硝酸甘油的使用

抗心絞痛藥硝酸甘油,心絞痛,心絞痛是冠心病的常見癥狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)作典型的特點為陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標準，分為： 勞力性心絞痛 自發(fā)性心絞痛 混合性心絞痛,勞力性心絞痛,特點是疼痛由勞累、情緒激動、飽餐或其他以增加心肌需氧量所誘發(fā)，休息或舌下含硝酸甘油可消失。包括最常見的穩(wěn)定型、初發(fā)型和惡化型（亦稱不穩(wěn)定型）心絞痛。,自發(fā)性心絞痛,特點是疼痛發(fā)生與心肌需氧增加無明顯關(guān)系，與冠脈血流貯備量減少有關(guān)，疼痛時間長且重，不易為硝酸甘油緩解。包括臥位型（休息或熟睡時發(fā)生）、變異型（為冠脈痙攣所誘發(fā)）、中間綜合征和梗死后心絞痛。,混合性心絞痛,由勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)。特點是在心肌需氧量增加或無明顯增加時都可發(fā)生心絞痛。,硝酸甘油,硝酸甘油是硝酸脂類最常用藥物，化學結(jié)構(gòu)如下： CH2ONO2 CH2ONO2 CH2ONO2 三硝酸丙三脂NTG用作抗心絞痛藥已有一個世紀的歷史，本藥略具揮發(fā)性，由于起效快、確實、經(jīng)濟和方便，至今仍是防治心絞痛最常用藥。,藥理作用,NTG的基本作用是松弛平滑肌，尤其松弛血管平滑肌，改善體循環(huán)和冠脈循環(huán)，是防治心絞痛發(fā)作的藥理學基礎。【藥理作用】1、擴張外周血管，降低心肌耗氧量舒張靜脈血管回心血量減少心室壁肌張力降低降低前負荷 降低心肌耗氧量。舒張較大動脈，外周血管擴張，降低心臟的射血阻抗左室內(nèi)壓降 低，室壁肌張力下降心肌耗氧量下降。,藥理作用,經(jīng)實驗測定，從心外膜到心內(nèi)膜PO2呈梯度降低，說明心內(nèi)膜易發(fā)生缺氧。 靜脈注射NTG后，在沒有明顯增加冠脈血流量的情況下， 選擇性增加心內(nèi)膜下層PO2，增加缺血區(qū)供氧。,藥理作用,2、改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血：選擇性擴張冠脈大的輸送血管，促進血液從輸送血管經(jīng)側(cè)支更多的流到缺血區(qū)。刺激側(cè)支循環(huán)或使已有的側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)血供。,藥理作用,降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供： NTG減少回心血量左室舒張末壓力降低左室壁肌張力降低心內(nèi)膜血管阻力下降心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)血供增加。,體內(nèi)過程,NTG舌下含化易經(jīng)口腔黏膜吸收，且可以避免口服首關(guān)效應的影響：舌下含服的生物利用度為80%，而口服僅為8% 舌下給藥約12分鐘起效、5分鐘達到最大效應，作用持續(xù)2030分鐘。主要在肝臟代謝，后經(jīng)腎臟排出。NTG也可經(jīng)皮膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂皮膚或貼在胸部，可持續(xù)較長的有效濃度。,藥物應用,各型心絞痛：首選 在預計可能發(fā)作前，如胸前區(qū)出現(xiàn)壓迫、緊張、燒灼感、情緒激動等，立即舌下含服硝酸甘油片，防止發(fā)作。 對心絞痛發(fā)作患者，采用坐位含服，因為立位易引起體位性低血壓，臥位回心血量增多而減弱降壓效果。,藥物應用,對急性心梗者： 能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗死范圍。 但是血壓過低者不宜使用，因為冠脈灌注壓過低，冠脈流量減少，反而加重缺血。,制劑及用法,片劑：0.3mg/片，0.5mg/片，0.6mg/片。成人一次用0.250.5mg舌下含服，每5分鐘可重復1片，直至緩解疼痛。如果15分鐘內(nèi)總量達3片后疼痛持續(xù)存在，應立即就醫(yī)。在活動或大便之前510分鐘預防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛。軟膏：2%，30g/管，涂抹于前臂或胸部皮膚，直徑為1.53cm，用紗布或敷藥紙覆蓋，用作預防。貼膜劑：16mg/貼，每次一貼，貼在干燥無毛發(fā)處。噴霧劑：每瓶200次用量，0.4mg/次，用本品對著口腔噴12次，15分鐘內(nèi)不超過1.2mg。,制劑及用法,緩釋片（膠囊）：2.6mg/片，2.5mg/粒，1片（粒）/次，2次/天。注射劑：5mg/ml/支，用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，開始劑量為5ug/min，最好用輸液泵恒速輸入。患者對本藥的個體差異很大，靜脈滴注無固定適合劑量，注意監(jiān)測患者的血壓脈搏和面部情況，根據(jù)病人反應逐漸增加用量。長期大量應用時，停藥逐漸減量，給藥速度掌握在1020滴/分，避光輸注。,不良反應,頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動患者。治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、蒼白、虛脫等。暈厥、面紅、藥疹、剝脫性皮炎均有報告。,不良反應,大劑量還可以引起高鐵血紅蛋白血癥，靜脈注射亞甲藍（美藍）解救。連續(xù)用藥23周可出現(xiàn)耐藥性，需調(diào)整給藥次數(shù)和劑量： 出現(xiàn)耐藥性后必須增加用量，但又會增加不良反應，故而采用間歇給藥法，停藥12周，使耐受性消退。每天不用藥的間歇期8h，從最小有效量開始。,藥物相互作用,乙醇可抑制硝酸甘油代謝而引起低血壓，服藥期間應禁酒。與降壓藥或血管擴張藥合用，可增強降壓作用。與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用，療效減弱。與西地那非合用，有協(xié)同舒血管作用，容易誘發(fā)心力衰竭和心肌梗死。阿司匹林可減少舌下含服硝酸甘油的清除，并增強其血流動力學效應。使用長效硝酸鹽可降低舌下含服用藥的治療作用。,注意事項,應使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量，過量可能導致耐受現(xiàn)象。片劑用于舌下含服，不可吞服。小劑量可能發(fā)生嚴重低血壓，尤其在直立位時。舌下含服用藥時患者盡可能取坐位，以免因頭暈而摔倒。應慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。誘發(fā)低血壓時可合并心動過緩或心絞痛加重。,注意事項,可使肥厚梗阻型心肌病引起的心絞痛惡化?？砂l(fā)生對血管作用和抗心絞痛作用的耐受性。如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應停藥。劑量過大可引起劇烈頭痛。,藥物過量,過量可引起嚴重低血壓、心動過速、心動過緩、傳導阻滯、心悸、循環(huán)衰竭導致死亡、暈厥、持續(xù)搏動性頭痛、眩暈、視力障礙、顱內(nèi)壓增高、癱瘓和昏迷并抽搐、臉紅與出汗、惡心與嘔吐、腹部絞痛與腹瀉、呼吸困難和高鐵血