護(hù)理查房：多發(fā)性肋骨骨折

多發(fā)性肋骨骨折,護(hù)理查房記錄,1.病史介紹2.護(hù)理體檢3.輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查4.社會(huì)心理史及既往史5.治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)6.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7.護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施8.擬提問(wèn)題9.相關(guān)知識(shí),2017/11/3,1.病史介紹（1）,現(xiàn)病史：患者，譚文忠，男性，63歲，因外傷后致胸痛1 月余，于7月30日門診以“多發(fā)肋骨骨折”收住院詳細(xì)經(jīng)過(guò)：患者1月前不慎從2樓（高約3米）處跌下，左側(cè) 胸部撞傷，傷后胸痛難忍，呼吸困難，伴有下肢 自主活動(dòng)障礙，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰。治療史：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療，具體治療不祥。 5日后診治就診于西京醫(yī)院，診斷骨盆骨折，給與 骨盆外固定術(shù)?，F(xiàn)主要問(wèn)題：術(shù)后1周患者自感胸悶氣短，復(fù)查胸片示：左 側(cè)多發(fā)肋骨骨折，患者為明確診治來(lái)我院，,2017/11/3,病史介紹（2）7-30 18:10,入院診斷：（1）閉合性胸部損傷 （4）肺不張（左下） （2）多發(fā)多段肋骨骨折 （5）骨盆骨折術(shù)后 （3）左側(cè)血胸 治療經(jīng)過(guò)：患者胸悶、氣短，給予面罩吸氧4L/分。 胸部CT示：雙側(cè)胸膜腔積液，給予胸部閉式引流 術(shù)，引流出淡紅色胸腔積液約800ml，緩解左肺 壓迫性不張 胸部CT提示：雙肺炎癥，留取痰培養(yǎng)，胸水培養(yǎng) 給予頭孢甲肟2g,2/日靜滴預(yù)防感染,給予補(bǔ)液 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，囑患者咳嗽、咳痰。,，,2017/11/3,病史介紹（3）,左側(cè)胸腔閉式引流管通暢，引出淡血性液體450ml，胸悶 、氣短較昨日有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予“頭孢甲肟2g 2/日,靜滴。 預(yù)防感染，給予補(bǔ)液加強(qiáng)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，矚患者適度床上活動(dòng)，預(yù)防肺栓塞，翻身預(yù)防褥瘡。囑患者咳嗽、咳痰。,7-31 10:15,2017/11/3,病史介紹（4）,復(fù)查胸部CT：左肺較前有所復(fù)張，左側(cè)胸腔積液較前減少肝炎系列回報(bào)：乙型肝炎病毒DNA 4.720E02肝腎功回報(bào)：總膽紅素24.2umol/L， 直接膽紅素10.0umol/L，間接膽紅素14.2umol/L 給予保肝治療，請(qǐng)感染科會(huì)診?；颊呤臣{稍差，繼續(xù)補(bǔ)液加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，囑患者適度床上活動(dòng) 四肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，囑患者家屬每日給予翻身 預(yù)防褥瘡。囑患者咳嗽咳痰。,8-3 9:25,2017/11/3,病史介紹（5）,感染科醫(yī)師會(huì)診，考慮:1.胸骨外傷； 2.慢性乙型肝炎病毒攜帶者建議：繼續(xù)我科治療，每4-6周感染科門診復(fù)查。,8-4 11:00,2017/11/3,病史介紹（6）,8-5 19:45患者發(fā)熱，最高體溫38.2，給予物理降溫，降至37.2 8-6 07:45 體溫為37左側(cè)胸引管引流通暢，引出淡紅色胸液約30ml.胸水培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌和鮑曼、溶血不動(dòng)桿菌，均對(duì)哌拉西林他唑巴坦敏感。給予哌拉西林他唑巴坦2.5g,2/日抗感染。每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，繼續(xù)補(bǔ)液加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，囑患者適度床上活動(dòng)四肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓。,2017/11/3,2、護(hù)理體檢,生命體征:T：36.8，H20次/分，P96次/分,BP 120/75mmHg體格檢查：胸廓不對(duì)稱，左胸壁稍塌陷. 左呼吸動(dòng)度減弱,左語(yǔ)顫減弱；左胸部可觸及皮 下氣腫. 左胸部觸痛明顯，左側(cè)胸壁青紫腫脹； 左肺叩診呈濁音；左肺呼吸音減低，未聞及干濕 羅音； 腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛肝脾肋下均未觸及。雙側(cè)髂前上棘各見(jiàn)骨盆外固定架2支，各關(guān)節(jié)連接牢固，其他關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。,2017/11/3,3、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折胸部CT:雙側(cè)胸膜腔積液，左肺壓迫性部分不張，右肺下 葉及左肺下葉高度密影，考慮炎癥，右側(cè)第2肋 骨，左側(cè)2-12肋骨及左側(cè)肩胛骨骨折。生化示：凝血系列D-D 1.805ug/ml,FDP 9.47 肝炎系列：HBsAg1055.00COI Anti-HBe0.01COI Anti-HBc 0.00COI 乙型肝炎病毒DNA 4.720E02,2017/11/3,4、社會(huì)心理史及既往史,患者，男性，63歲，農(nóng)民。陜西省石泉縣人。性格隨和，家庭和睦。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性疾病史，否認(rèn)出血性疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血及中毒史，否認(rèn)成癮藥物服用史，預(yù)防接種按當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行,2017/11/3,5、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò),治療：經(jīng)完善各項(xiàng)檢查，采取胸腔閉式引流術(shù)，醫(yī)囑予吸 氧、負(fù)壓吸引；給予頭孢甲肟、小牛血清去蛋白注 射液等藥物治療. 護(hù)理:1、吸氧，嚴(yán)密病情觀察。 2、引流管的護(hù)理，負(fù)壓吸引。 3、疼痛護(hù)理 4、做好各種基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡。 5、飲食護(hù)理 6、正確執(zhí)行醫(yī)囑 7、心理護(hù)理 8、健康宣教、預(yù)防下肢靜脈血栓及感染。,2017/11/3,6、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：,1、自理能力5分（010） 患者因骨盆固定限制活動(dòng)持續(xù)臥床，生活部分自理。2、墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)3分（007） 囑家屬24小時(shí)陪護(hù)，床頭安全警示，使用床欄，班班交接。3、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估13分（023），中度危險(xiǎn) 使用適宜敷料，協(xié)助患者床上活動(dòng)、翻身，及時(shí)更換被服。4、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)6分（022） 患者溝通能力差，外出檢查夾閉胸引管并妥善固定。5、疼痛評(píng)估盆骨固定處、左上肢、胸部,2017/11/3,7、護(hù)理問(wèn)題,焦慮、恐懼 與擔(dān)心預(yù)后、不了解特殊治療和檢查有關(guān),疼痛 與骨折、胸部損傷有關(guān),氣體交換受損 與胸部疼痛，咳嗽無(wú)力，不能自行咳痰有關(guān),2017/11/3,7、護(hù)理問(wèn)題,知識(shí)缺乏,體溫過(guò)高 與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān),生活自理缺陷,潛在并發(fā)癥壓瘡：與長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)有關(guān)。,2017/11/3,P1:護(hù)理措施：氣體交換受損,I1、氧氣吸入4L/分，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)狻2、病室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、消毒2次/日， 保持室內(nèi)適宜溫度和濕度，使病人呼吸通暢。I3、協(xié)助病人有效咳嗽、排痰，每班協(xié)助病人翻身、叩背、促使?jié)馓蹬懦?。I4、給予霧化吸入4次/日I5、使用哌拉西林抗感染， 2次/日（12h一次）。I6、密切觀察,2017/11/3,P1:護(hù)理措施：氣體交換受損,評(píng)價(jià)：病人咳嗽、排痰能力有所提高。,2017/11/3,P2:護(hù)理措施：焦慮、恐懼,I1、提供臨床所見(jiàn)成功案例，建立患者恢復(fù)的信心。I2、保持病房環(huán)境整潔，安靜，床鋪整潔，空氣新鮮，增加患者舒適感。I3、同情病人感受，耐心向病人解釋，盡可能消除相關(guān)因素。I4、對(duì)病人的合作與進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì)。,2017/11/3,P2:護(hù)理措施：焦慮、恐懼,評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼心理有所減輕，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。,2017/11/3,P3:護(hù)理措施：疼痛,I1、指導(dǎo)患者深呼吸及肌肉放松來(lái)緩解疼痛。I2、矚病人咳嗽、咳痰時(shí)用手按壓胸部，減少胸部壓力，減輕疼痛。I3、觀察記錄病人疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀和誘發(fā)因素。I4、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛治療。,2017/11/3,P3:護(hù)理措施：疼痛,評(píng)價(jià)： 患者疼痛減輕，睡眠良好,2017/11/3,P4:護(hù)理措施：體溫過(guò)高,I1、 密切監(jiān)測(cè)T： 4次/日，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。I2、 嚴(yán)格無(wú)菌操作：及時(shí)更換引流瓶，保持胸腔閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。I3、 協(xié)助病人咳嗽咳痰I4、 遵醫(yī)囑合理使用降溫藥物和抗菌藥。I5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，增加患者舒適度。,2017/11/3,P4:護(hù)理措施：體溫過(guò)高,評(píng)價(jià)： 患者舒適度增加,2017/11/3,P5:護(hù)理措施：生活自理缺陷,I1、必要時(shí)協(xié)助生活護(hù)理，保持清潔舒適。開(kāi)窗通風(fēng)，整理床單位。協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)水。手部清潔，剪指甲。足部清潔擦浴定時(shí)翻身及有效咳嗽，協(xié)助床上移動(dòng)。I2、了解病人的生活習(xí)慣，盡可能滿足日常生活所需,2017/11/3,P5:護(hù)理措施：生活自理缺陷,評(píng)價(jià)：患者生活已部分自理,2017/11/3,P6:護(hù)理措施：知識(shí)缺乏,I1、 介紹需要患者及家屬配合的事項(xiàng)。 I2、 指導(dǎo)床上大小便及軸式翻身的方法。 I3、 做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及檢查的目的宣教 I4、 告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施。 I5、 告知治療方法。,2017/11/3,P6:護(hù)理措施：知識(shí)缺乏,評(píng)價(jià)： 患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解，能配合治療,2017/11/3,P7:護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥：壓瘡I1、勤翻身：每?jī)尚r(shí)翻身一次，骶尾部貼透明輔料I2、勤整理： 床上不能有硬物、渣屑I3、勤更換 ：及時(shí)更換潮濕、臟污的衣褲和侵濕的傷口輔料I4、鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分,病情允許鼓勵(lì)下床活動(dòng),2017/11/3,P7:護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥,評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥。,2017/11/3,8、擬提問(wèn)題,盆骨骨折的相關(guān)知識(shí)？乙型肝炎病毒感染的途徑？乙型肝炎病毒的預(yù)防措施？,2017/11/3,傳遞軀體重量，支持脊柱，保護(hù)盆腔內(nèi)臟器,以外傷致局部疼痛、腫脹，會(huì)陰部、腹股溝部或腰部可出現(xiàn)皮下瘀斑，下肢活動(dòng)和翻身困難，患側(cè)下肢可有短縮畸形為主要表現(xiàn)，發(fā)生在包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折 。,骨盆骨折的相關(guān)知識(shí),定義：,作用：,2017/11/3,骨盆骨折的相關(guān)知識(shí):分類,按骨折位置與數(shù)量分類：、骨盆邊緣撕脫性骨折、骶尾骨骨折、骨盆環(huán)單處骨折、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形,2017/11/3,一.絕大多數(shù)有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外二.是嚴(yán)重全身多發(fā)性損傷，易伴有低血壓和休克 三.發(fā)現(xiàn)下列專有體征： 1.骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性 2.肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱會(huì) 3.陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體 四.影像學(xué)檢查：X光片、CT,骨盆骨折的相關(guān)知識(shí):臨床表現(xiàn),2017/11/3,骨盆骨折的相關(guān)知識(shí)：并發(fā)癥,1. 腹膜后血腫 （常常引起失血性休克和麻痹性腸梗阻）2. 尿道或膀胱損傷 3. 直腸損傷 4. 神經(jīng)損傷 5.腹腔內(nèi)臟損傷,2017/11/3,骨盆骨折的相關(guān)知識(shí)：功能鍛煉,不影響骨盆環(huán)完整的骨折第2周開(kāi)始鍛煉(1)踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)(2)股四頭肌(大腿前側(cè)肌群)等長(zhǎng)練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做，可盡量避免肌肉萎縮，同時(shí)促進(jìn)下肢血液循環(huán)(3)腘繩肌(大腿后側(cè)肌群)等長(zhǎng)練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做，可盡避免量肌肉萎縮，同時(shí)促進(jìn)下肢血液循環(huán).(4)床外股四頭肌肌力練習(xí)：將原坐位改為仰臥位。于雙膝下墊枕以使髖微屈，雙小腿懸于床外，踝部以沙袋、皮筋等作為負(fù)荷，踢腿至膝伸直位，緩慢落下.(5)同時(shí)強(qiáng)化上肢肌力，以維持基本身體素質(zhì)，為體位轉(zhuǎn)移和下地扶拐行走等做準(zhǔn)備。但必須在床上進(jìn)行，必須確保練習(xí)時(shí)骨盆無(wú)受力和移動(dòng)。,2017/11/3,骨盆骨折的相關(guān)知識(shí)：功能鍛煉,傷后34周必須醫(yī)生確定骨折開(kāi)始愈合后，方可開(kāi)始練習(xí)(1)開(kāi)始輕柔的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：但必須是在床上仰臥進(jìn)行，同時(shí)必須保證輕柔緩慢主動(dòng)動(dòng)作。不可勉強(qiáng)進(jìn)行，更不能由非專業(yè)人員幫助暴力推拿。整個(gè)練習(xí)過(guò)程控制在無(wú)或微痛范圍內(nèi)。先練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈伸，再練習(xí)內(nèi)外旋，最后練習(xí)外展內(nèi)收。(2)開(kāi)始直抬腿練習(xí)；盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足跟離床15cm處，保持至力竭為1次，(3)開(kāi)始后抬腿練習(xí)：盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足尖離床5cm處，保持至力竭為1次，,2017/11/3,乙型肝炎病毒感染的途徑,經(jīng)血傳播