常規(guī)CSEA中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的容量管理_

,常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)在CSEA中的容量管理體會(huì),2,兼?zhèn)浼顾杪樽砼c硬膜外麻醉的 優(yōu)點(diǎn)（快、長(zhǎng)）阻滯不同類型的神經(jīng)對(duì)應(yīng)產(chǎn)生不同的效果（低血壓、鎮(zhèn)痛、肌松）不同比重、不同局麻藥的效果,CSEA是目前常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)最常用的麻醉方式,1,CSEA的 作用特點(diǎn),麻醉前1530分鐘內(nèi)靜脈輸入1020ml/kg的液體,常規(guī)做法擴(kuò)容,2,有關(guān)擴(kuò)容容量的爭(zhēng)論* 預(yù)充10ml/kg與20ml/kg的乳酸林格 液對(duì)產(chǎn)婦腰麻后低血壓的預(yù)防效果 相當(dāng)，且不宜再增加* 即使擴(kuò)容使產(chǎn)婦的CO增加，仍不足 以代償椎管內(nèi)麻醉后動(dòng)脈血壓的下降,Med J Malaysia.2009 Jun;64(2):114-117Anesth Analg, 2009, 109(6):1916-1921,不同的容量管理方案,2,關(guān)于晶/膠體的爭(zhēng)論膠體液更有利于血管內(nèi)容量的維持晶體液的成分則與人體體液更為接近,使用何種液體取決于麻醉醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦具體情況的判斷,不同的容量管理方案,2,升壓藥受體激動(dòng)劑* 麻黃堿：升血壓與心率* 去氧腎上腺：升血壓并反射性降心率，可能對(duì)心動(dòng)過(guò)速的產(chǎn)婦與酸堿失衡的胎兒更有利,Anesthesiology,2007,106(4)843-863,不同的容量管理方案,2,升壓藥聯(lián)合擴(kuò)容* 聯(lián)合使用去氧腎上腺素時(shí)，以1L膠體或晶體擴(kuò)容，產(chǎn)婦的CO、低血壓發(fā)生率、臍動(dòng)靜脈血?dú)獾膒H與BE無(wú)差異* 腰麻后1.25mg/min麻黃堿聯(lián)合晶體1000ml與麻醉前預(yù)充20ml/kg晶體或500ml膠體的產(chǎn)婦相比，低血壓與惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，臍動(dòng)、靜脈血?dú)鉄o(wú)差異,Anesth Analg. 2011,113(4):803-810Anaesth Intensive Care,2010, 38(4):647-653,不同的容量管理方案,低血壓發(fā)生人次= 0.218 34.206 x去氧腎上腺素的持續(xù) +1.096 x去氧腎上腺素總量0.214 x 腰麻用藥種類 各系數(shù)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后為： 去氧腎上腺素 的持續(xù)量（-2.200） 去氧腎上腺素總量（1.837） 腰麻用藥種類（-0.059）,多元線性回歸方程 ：調(diào)整R2=0.889共線性分析：條件索引值15,1、 麻醉前不快速擴(kuò)容，按常規(guī)根據(jù)術(shù)前缺失量+生理需要量+術(shù)中缺失量計(jì)算以晶體勻速靜滴2、 在注射腰麻藥物的同時(shí)，靜注去氧腎上腺素1g/kg的負(fù)荷劑量、并繼以0.250.35g/kg/min的持續(xù)量3、 去氧腎上腺素維持至手術(shù)縫合子宮時(shí)開(kāi)始減量、至關(guān)腹時(shí)停藥,具體做法,從生理角度看：1、出嬰后，即會(huì)有600-800ml的血液進(jìn) 入中樞循環(huán)* 2、隨著麻醉平面的下降，回心血量增加麻醉后使用短效縮血管藥物既能維持血壓穩(wěn)定，又可能較麻醉前快速擴(kuò)容的做法更有利于減少產(chǎn)婦心臟的負(fù)擔(dān)從經(jīng)濟(jì)角度看：減少昂貴的膠體用量， 節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,* 斯坦福臨床麻醉全書，2005:770,關(guān)于妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會(huì),1、病史（合并癥、心衰史等）2、心、肺代償潛力3、凝血功能4、水、電解質(zhì)、酸堿情況,1、擴(kuò)張受阻滯區(qū)域的血管，減輕心臟的前負(fù)荷（靜脈系統(tǒng)）與后負(fù)荷（動(dòng)脈系統(tǒng)）2、起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、抑制交感神經(jīng)興奮性、減輕應(yīng)激反應(yīng)、具有一定的鎮(zhèn)靜作用3、產(chǎn)婦清醒、反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較全麻低,優(yōu)點(diǎn),1,CSEA在妊高征中的使用,1、術(shù)前抗凝劑的使用情況2、麻醉穿刺困難：水腫（白蛋白低）、 不配合3、維持合理的血壓：短效降壓藥應(yīng)維 持至麻醉前方可停藥、升/降壓藥 物的使用、補(bǔ)充膠體4、出嬰后子宮收縮導(dǎo)致回心血量增加： 必要時(shí)重啟降壓藥或/和使用B受體 阻滯劑、利尿劑、強(qiáng)心（西地蘭、 小劑量多巴胺）、加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,注意事項(xiàng),1,CSEA在妊高征中的使用,2,優(yōu) 點(diǎn)1、適用于各種危重、緊急的情況2、控制呼吸道、保證氧供 缺 點(diǎn)1、產(chǎn)婦氣道保護(hù)性反射受抑制，氣管 插管與拔管階段反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高； 若遇到困難插管/通氣，窒息風(fēng)險(xiǎn)高2、全麻藥物對(duì)胎兒的抑制3、拔管階段、拔管后因循環(huán)、疼痛控 制不佳易誘發(fā)心衰,優(yōu)點(diǎn) 與缺點(diǎn),全麻在妊高征中的使用,2,1、麻醉前評(píng)估產(chǎn)婦的氣道情況、充 分準(zhǔn)備（纖支鏡、喉罩、清醒插 管等）2、給予產(chǎn)婦充分吸氧去氮；盡量縮 短胎兒接觸全麻藥物的時(shí)間；使 用超短效阿片類藥物（瑞芬太尼） 誘導(dǎo)3、胎兒斷臍后使用芬太尼/舒芬太尼 加強(qiáng)鎮(zhèn)痛,注意事項(xiàng),全麻在妊高征中的使用,2,4、肌松藥的使用：誘導(dǎo)時(shí)給予足量， 術(shù)中盡量不追加、術(shù)畢盡量不拮抗5、麻醉復(fù)蘇階段須控制血壓、心率防 止心衰，多需重啟降壓藥6、拔管后須小心血壓過(guò)高或過(guò)低，做 好重新插管的準(zhǔn)備7、CVP的意義：重趨勢(shì)輕數(shù)值、應(yīng)結(jié) 合血壓與心率作綜合評(píng)估 外周動(dòng)脈置管測(cè)壓,注意事項(xiàng),全麻在妊高征中的使用,麻醉科 陳郡興,關(guān)于胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會(huì),1、短時(shí)間內(nèi)出血量巨大2、一部分出血量較隱蔽，易導(dǎo)致誤判3、可能損傷鄰近臟器（腸管、膀胱等）4、術(shù)后出血可能需再次手術(shù),兼?zhèn)浼顾杪樽砼c硬膜外麻醉的 優(yōu)點(diǎn)（快、長(zhǎng)）阻滯不同類型的神經(jīng)對(duì)應(yīng)產(chǎn)生不同的效果（低血壓、鎮(zhèn)痛、肌松）不同比重、不同局麻藥的效果,手術(shù)基本步驟,1,CSEA的 作用特點(diǎn),2,1、先腰硬聯(lián)合麻（輸尿管置管）， 后全麻（剖宮產(chǎn)）2、監(jiān)測(cè)：ABP、CVP、動(dòng)脈血?dú)饧半?解質(zhì)、凝血功能、體溫、 氣道壓力等3、術(shù)前及輸尿管置管時(shí)：急性超容 性血液稀釋（AHHD） 術(shù)中：循環(huán)支持 關(guān)腹：恢復(fù)Hct 其他：保溫,麻醉要點(diǎn),25,超容性血液稀釋（AHHD）,1、 CSEA痛覺(jué)阻滯平面達(dá)胸6水平2、晶體/膠體1 CVP-6umol/l、 Hct25%、Hb8.5g/dl 產(chǎn)婦無(wú)不適主訴3、液體加溫,循環(huán)支持：維持尿量0.5ml/kg/h、 MAP55-60mmHg,1、雙腔深靜脈導(dǎo)管、2條外周靜脈通道(16-18G)2、血管活性藥物： 去氧腎上腺素(0.2-2ug/kg/min) 去甲腎上腺素(0.01-0.2ug/kg/min) 腎上腺素(0.01-0.2ug/kg/min) 多巴胺(3-10ug/kg/min) 3、NaHCO3 : 建議PH7.2, BE-6umol/l才用4、糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍40-80mg、地米5、加溫輸液、保溫毯6、利尿：甘露醇、速尿7、其他：護(hù)胃、降血糖（10umol/l）,血液保護(hù),1、AHHD2、止血三聯(lián)：氨甲苯酸（抗纖溶）