血 管 活 性 藥 的 應(yīng) 用

血 管 活 性 藥 的 應(yīng) 用,北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科 李緋,常用的血管活性藥,作用于腎上腺素受體的藥物,腎上腺素受體激動(dòng)藥,腎上腺素去甲腎上腺素異丙腎上腺素去氧腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺多培沙明,腎上腺素受體阻滯藥,酚妥拉明烏拉地爾艾司洛爾拉貝洛爾酚芐明,鈣通道阻滯藥,硫氮唑酮硝苯地平尼卡地平,周圍血管擴(kuò)張藥,硝普鈉硝酸甘油,作用于腎上腺素受體的藥物,腎上腺素受體分布及效應(yīng),效應(yīng)器官 受體類型 效應(yīng)心臟 竇房結(jié) 1 HR+ 心房肌 1 收縮性和傳導(dǎo)速度+ 房室結(jié) 1 心室肌 1 收縮性，傳導(dǎo)速度，自 律 性及異位節(jié)律+,小動(dòng)脈 皮膚、粘膜 收縮+ 骨骼肌 ,2 收縮+；舒張+ 冠狀動(dòng)脈 ,2 收縮+; 舒張+ 腹腔內(nèi)臟 ,2 收縮+；舒張+ 腦 , 收縮；舒張 腎 ,1 ,2 收縮+；舒張+,靜脈 ， 收縮+；舒張+支氣管平滑肌 2 松弛+,常用的腎上腺素受體激動(dòng)藥,腎上腺素,藥理作用,小劑量興奮受體, 大劑量興奮受體。,心臟,興奮1受體心肌收縮力, 傳導(dǎo), HR, 心肌興奮性 SV, CO, 同時(shí) 心臟作功, 心肌耗氧,血管,主要作用于小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，對大動(dòng)脈和靜脈作用較弱。冠脈血流增加。,0.2g/kg.min(1020g/min)主要興奮受體、兼有受體激動(dòng)效應(yīng)。,血壓,極小劑量(0.005g/kg.min或0.1g/min)可使MAP,但對DBP的影響很小或不變。,中等劑量(0.050.2g/kg.min)時(shí)SBP,DBP,MAP稍或不變。,大劑量(0.20.4g/kg.min)時(shí)SBP、DBP、MAP及SVR均。,呼吸,興奮支氣管平滑肌的2受體支氣管擴(kuò)張；抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì),代謝,興奮和2受體肝糖原分解和糖原異生,抑制胰島素釋放,促進(jìn)胰高血糖素分泌,以及減少外周組織對葡萄糖的攝取血糖,臨床應(yīng)用,局部止血延緩局麻藥吸收過敏性休克的急救緩解支氣管痙攣心臟復(fù)蘇糾正低心排血量綜合征,去甲腎上腺素,藥理作用,非選擇性興奮1、2受體, 對心臟1受體的作用較弱,對2受體的作用更弱。,心臟,興奮1受體心肌收縮力,HR興奮受體BP,HR反射性； SVR,心臟后負(fù)荷 CO可以不變,甚至下降,血管,興奮受體小動(dòng)脈、小靜脈收縮 SVR但冠脈血流增加,血壓,0.2g/kg.min時(shí),心臟興奮及外周血管收縮,SBP,DBP輕度不變,脈壓差加大。 較大劑量使血管強(qiáng)烈收縮,SVR、SBP、DBP,脈壓減小。,代謝,大劑量可以引起血糖。,臨床應(yīng)用,嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后的嚴(yán)重低血壓危及生命的嚴(yán)重低血壓狀態(tài),而且對其他藥物反應(yīng)欠佳時(shí),可伍用小劑量受體阻滯藥如酚妥拉明,可以部分拮抗其強(qiáng)烈的血管收縮作用。,異丙腎上腺素,藥理作用,非選擇性地興奮1、2受體,對受體沒有作用,心臟,興奮1受體HR,心肌收縮力,心肌自律性CO。作用強(qiáng)于腎上腺素。,血管和血壓,0.050.1g/kg.min,骨骼肌血管擴(kuò)張,SVR、DBP,腎、腸系膜、腦及冠脈血管擴(kuò)張,SBP不變或,脈壓差加大。如DBP明顯,冠脈血流。,支氣管平滑肌,興奮2受體支氣管平滑肌松弛；抑制過敏介質(zhì)釋放,臨床應(yīng)用,、度房室傳導(dǎo)阻滯低心排血量綜合征 支氣管哮喘,多巴胺,藥理作用,呈劑量依賴性依次直接興奮突觸后DA1、1、1受體,心血管,小劑量(0.53g/kg.min)主要興奮外周DA1受體腎、腸系膜血管擴(kuò)張,中等劑量(310g/kg.min)興奮 心臟1受體,兼有DA1興奮作用心肌 收縮力,CO,HR變化不明顯,SBP略 有,SVR、DBP無明顯改變,大劑量(1020g/kg.min)明顯興奮外周血管受體及1受體CO,HR,SVR,BP,而腎血流量,腎臟,小劑量興奮DA1受體腎血管擴(kuò)張大劑量興奮受體腎血管收縮,臨床應(yīng)用,低心排血量綜合征 抗休克急性腎功能衰竭,多巴酚丁胺,藥理作用,選擇性興奮1受體,對2、受體作用很弱,對DA1受體無作用,心臟,215g/kg.min可使SV,CO,HR、BP無明顯變化,PVR可或不變 15g/kg.min時(shí),HR,SVR,BP,甚至心律失常,臨床應(yīng)用,心源性休克心梗并發(fā)充血性心衰無嚴(yán)重低血壓的急性心衰低心排血量綜合征,多培沙明,藥理作用,明顯興奮DA1和2受體,對DA2、1受體作用較小,對受體無明顯作用,心血管,直接興奮2受體；弱的1受體興奮作用；使內(nèi)源性去甲腎上腺素的作用加強(qiáng)；間接興奮1受體心肌收縮力、CO,HR,阻力血管舒張,SVR,MAP無明顯變化。不增加心肌耗氧量,無明顯致心律失常作用,反而對缺血心肌有抗心律失常作用。,呼吸,興奮支氣管平滑肌2受體支氣管擴(kuò)張,腎臟,興奮腎血管、腎小管上DA1受體腎血流量,腦、肝,興奮2受體SVR腦、肝血流量,臨床應(yīng)用,急慢性心力衰竭 低心排血量綜合征 低排高阻型休克器官移植 如原位肝移植,去氧腎上腺素,藥理作用,僅興奮受體SVR,SBP、DBP,而CO不變或,周圍血流量,HR反射性,臨床應(yīng)用,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 麻醉中低血壓,常用腎上腺素受體興奮藥的比較,藥物 心肌收縮力 心排血量 心率 總外周阻力 平均動(dòng)脈壓 腎血流 支氣管舒張腎上腺素 + + + + - - +去甲腎上腺素 + - - + + - - - 0異丙腎上腺素 + + + - - - +多巴胺 + + + + + - 多巴酚丁胺 + + + + +多培沙明 + + + - - - - + +去氧腎上腺素 0 0 - - + + - - - 0,常用的腎上腺素受體阻滯藥,酚妥拉明,藥理作用,對1、2受體的阻滯作用選擇性較低阻滯血管平滑肌受體；較強(qiáng)的直接擴(kuò)血管作用SVR,BP,PAP；反射性交感神經(jīng)興奮；阻滯去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢(突觸前)2受體；阻滯受體,保留受體效應(yīng)心肌收縮力,HR,CO,臨床應(yīng)用,嗜鉻細(xì)胞瘤的圍術(shù)期高血壓控制急性心梗和伴有肺水腫的充血性心衰抗休克周圍血管痙攣性疾病,烏拉地爾,藥理作用,阻滯突觸后1受體；中度阻滯突觸后2受體；興奮中樞5-羥色胺-1A受體SVR,CVP,PAP,HR不變,SV、CO、CI不變或稍,心肌耗氧量。冠狀動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈、腎動(dòng)脈血流,而腦血流不 增加,臨床應(yīng)用,充血性心衰 圍術(shù)期高血壓控制性降壓妊高癥,艾司洛爾,藥理作用,選擇性阻滯1受體,超短效；無受體阻滯作用HR,而負(fù)性肌力作用輕微；很少引起嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。,臨床應(yīng)用,室上性心動(dòng)過速 心臟手術(shù)時(shí)心肌缺血的防治 心臟術(shù)后高血壓的治療 減輕氣管插管的心血管反應(yīng),鈣通道阻滯藥,鈣通道阻滯藥的藥理作用,擴(kuò)血管作用,減少細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流,抑制Ca2+與調(diào)鈣蛋白結(jié)合,使血管平滑肌和其他平滑肌松弛。 擴(kuò)張小動(dòng)脈,使BP(降壓作用機(jī)制)；擴(kuò)張大小冠狀動(dòng)脈,甚至側(cè)支循環(huán),使冠脈血流量(預(yù)防及治療心絞痛作用機(jī)制)。 擴(kuò)張周圍血管包括腎、腦、腸系膜及肢體的血管,使SVR。對靜脈的作用弱于動(dòng)脈,一般不降低心臟前負(fù)荷。 也可松弛支氣管、胃腸道和子宮平滑肌。,對心臟的作用,抑制心肌收縮力,阻滯2期Ca2+經(jīng)鈣通道內(nèi)流,使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度,而呈負(fù)性肌力作用。此作用呈劑量依賴性,且不同的藥物作用程度不同。此作用可被異丙腎上腺素、強(qiáng)心甙和增加血漿中Ca2+濃度拮抗。,減慢心率及延緩傳導(dǎo),抑制竇房結(jié)區(qū)起搏細(xì)胞電位的發(fā)放頻率、振幅,抑制房室結(jié)區(qū)細(xì)胞除極還能延緩傳導(dǎo),而呈負(fù)性頻率作用。此作用可被擴(kuò)血管降壓引起的交感神經(jīng)反射部分抵消。,對心肌代謝的影響,其負(fù)性肌力作用和降低心臟后負(fù)荷使心肌耗氧量。此類藥物還可通過減少自由基產(chǎn)生,降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度,維持細(xì)胞內(nèi)離子的穩(wěn)定性,降低ATP分解和能量的利用,改善缺血區(qū)的微循環(huán),從而對缺血心肌有保護(hù)作用。對缺血腦組織也有類似保護(hù)作用。,抗動(dòng)脈粥樣硬化,能阻止或延緩由高膽固醇引起的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展并促進(jìn)其消退,也能抑制由電或機(jī)械刺激造成的內(nèi)皮增生性損傷。,鈣通道阻滯藥的藥理學(xué)分類,WHO分類,選擇性 非選擇性 維拉帕米類 硝苯吡啶類 硫氮唑酮類 氟桂嗪類 心可定類 其他類選擇性阻滯Ca2+通道 + + + - - -同時(shí)也阻滯Na+通道 - - - 0 + +抑制竇房結(jié)和房室結(jié) + + + 0 + +負(fù)性肌力作用 + + - - 0 0抑制血管平滑肌 + + + - 0 0 抗高血壓效應(yīng) + + + - 0 0抗Bay K8644效應(yīng) + + + - - -防止心血管細(xì)胞內(nèi)過多 + + + + + +Ca2+的損還害,按臨床作用分類,類：對心肌及血管平滑肌鈣通道均有阻滯作用,但主 要作用于心臟,有抗心律失常和中等程度的血管 擴(kuò)張作用。如維拉帕米、硫氮唑酮。類：對心肌及血管平滑肌鈣通道有阻滯作用,顯著擴(kuò) 張血管,但不抑制心臟,也無抗心律失常作用。如 硝苯吡啶、尼卡地平。 類：對心臟無作用,僅對血管有擴(kuò)張作用。如氟苯桂 嗪。類：對心臟或血管有選擇性作用,電生理作用復(fù)雜。,常用的鈣通道阻滯藥,維拉帕米,臨床應(yīng)用,高血壓 與受體阻滯藥合用副作用增加心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT) 快速房顫、房撲肥厚型心肌病(HCM) 但不適用于有流出道梗 阻病人心肌缺血和心肌梗塞原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,禁忌征,病竇綜合征低血壓心功能不全度房室傳導(dǎo)阻滯洋地黃中毒禁止于受體組織藥合用,硫氮唑酮,臨床應(yīng)用,心律失常 PSVT發(fā)作、房顫心肌缺血和心肌梗塞高血壓CABG術(shù)后防治動(dòng)脈橋痙攣,禁忌征,病竇綜合征度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭與硝酸鹽類合用明顯降低血壓,硝苯地平,血管擴(kuò)張反射性交感神經(jīng)興奮,很大程度抵消了其負(fù)性肌力作用,也無明顯抗心律失常作用,臨床應(yīng)用,高血壓 與受體阻滯藥合用可增強(qiáng)療效心絞痛 勞力型心絞痛和變異型心絞痛 對不穩(wěn)定型心絞痛可加重心肌缺血肺動(dòng)脈高壓高血壓合并心衰雷諾氏綜合征賁門失遲緩癥,禁忌征,主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性梗阻型心肌病不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗塞,尼卡地平,在降壓的同時(shí),可增加各器官的血流量。具有較強(qiáng)的冠脈擴(kuò)張作用,增加心肌血供,降低外周血管阻力,從而降低心臟后負(fù)荷,故改善心肌氧供需平衡,增加CO；對腎動(dòng)脈的擴(kuò)張作用較強(qiáng),增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率,使尿量增加。 具有劑量依賴性降壓作用。,尼卡地平,預(yù)防性服用尼卡地平對低溫CPB心肌缺血/再灌注損傷有保護(hù)作用28。電鏡下觀察到心肌超微結(jié)構(gòu)得到了較好保護(hù)，同時(shí)心肌酶譜及丙二醛的升高均減少，推想尼卡地平可保存能量貯備及對抗自由基對質(zhì)膜的損傷。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)尼卡地平可改善心肌氧的供需平衡5，與多巴胺合用對OH所致的心功能損害有保護(hù)作用29。,尼卡地平,尼卡地平對腦缺血/再灌注損傷有保護(hù)作用。機(jī)制為抑制Ca2+內(nèi)流、擴(kuò)張大腦動(dòng)脈、增加腦血流量及抑制血小板聚集和血栓形成等。氯胺酮為非競爭性NMDA受體拮抗劑，可減少NMDA受體介導(dǎo)的Ca2+的內(nèi)流，二者聯(lián)合應(yīng)用效果更優(yōu)30。,臨床應(yīng)用,圍手術(shù)期異常高血壓 高血壓急癥 控制性降壓CABG術(shù)后防治動(dòng)脈橋痙攣,禁忌征,顱內(nèi)出血尚未完全止血者腦中風(fēng)急性期顱內(nèi)壓增高者,鈣通道阻滯藥的心臟及血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),硝苯地平 維拉帕米 硫氮唑酮 尼卡地平周圍血管擴(kuò)張 + + + +冠脈擴(kuò)張 + + + +心肌收縮力 0 0竇房結(jié)及房室結(jié)傳導(dǎo) 0 0心臟前負(fù)荷 0 / /心臟后負(fù)荷 平均肺動(dòng)脈壓 0 心率 0血壓 心率血壓乘積 ,周圍血管擴(kuò)張藥,硝普鈉,藥理作用,血管,選擇性直接松弛血管平滑肌,強(qiáng)烈擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈ABP,SVR,PAP、CVP、LVEDP。對血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)末梢無任何直接作用；不影響心肌收縮力。,心臟,取決于LVEDP的高低 用于心功能正常、LVEDP15mmHg者,SVR、LVEDP,心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷,心室功能明顯改善,SV、CO,HR無明顯改變,甚至減慢,心肌耗氧量。 用于慢性心功能不全或低心排血量綜合征,SVR, 心臟后負(fù)荷和射血阻抗,使循環(huán)功能改善,心肌耗氧量,CO,HR輕度。,臨床應(yīng)用,圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓麻醉期控制性降壓心功能不全或低心排血量綜合征,硝酸甘油,藥理作用,血管,對膽堿能及腎上腺素能神經(jīng)支配的平滑肌都產(chǎn)生松弛作用,但對血管平滑肌的作用最顯著。其對大小動(dòng)脈和靜脈都有舒張作用,但以容量血管更為顯著回心血量,心臟前負(fù)荷,LVEDP,左室射血阻抗,心肌耗氧量,SV、CO無明顯影響。,心臟,心臟血管平滑肌松弛,冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；HR和LVEF冠脈血流量心肌氧供量左室容積,LVEDP及左室壁張力心肌耗氧量,血壓,用藥量增大,可引起ABP,但同時(shí)伴有心動(dòng)過速和顱內(nèi)壓升高。,臨床應(yīng)用,心絞痛 控制性降壓 心功能不全和心肌梗塞CABG術(shù)中高血壓發(fā)作和心肌耗氧量增加低心排血量綜合征,血管活性藥的合理使用及配伍使用,心臟手術(shù)后低心排血量綜合征,第一步,多巴胺(大劑量有作用并可升高肺動(dòng)脈壓力)或多巴酚丁胺(僅有作用,不升高肺動(dòng)脈壓) 同時(shí)配合使用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油(冠心病、風(fēng)心病)、硝普鈉(先心病、風(fēng)心病)、尼卡地平(冠心病、風(fēng)心病、先心病),第二步,多巴胺 + 多巴酚丁胺 配合使用血管擴(kuò)張藥,第三步,腎上腺素或異丙腎上腺素(僅用在伴用竇房阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯者,有誘發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn),且明顯增加HR和心肌耗氧量) 配合使用血管擴(kuò)張藥,第四步,去甲腎上腺素(難以糾治的低心排,為維持心肌及各器官的供應(yīng)壓,小量使用)