中醫(yī)內(nèi)科頭痛劉立

頭痛,甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 碩導(dǎo)名中醫(yī) 教授 主任醫(yī)師,劉立,（一）定義頭痛是指頭部經(jīng)脈絀急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的頭部疼痛為特征的一種病證。,【概說】,1、自覺頭部疼痛為共同特征 2、疼痛部位 部位：前額、顳部、頂部、枕部 經(jīng)脈：陽明、少陽、厥陰、太陽 3、疼痛性質(zhì) 如刺痛、灼痛、跳痛、脹痛，或空痛、隱痛、昏痛等等。 4、還要注意頭痛是突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作還是持續(xù)性存在的。,【概說】 (二)癥狀特點,1、命名（1）內(nèi)經(jīng)稱“頭風(fēng)”、“腦風(fēng)”、“頭痛”（2）難經(jīng)提出“厥頭痛”（氣逆于上，痰逆于上）、“真頭痛”難經(jīng)六十難：“手三陽之脈，受風(fēng)寒伏留而不去，則名厥頭痛”?！叭脒B在腦者，名真頭痛”。,【概說】 (三)源流,2、病因病機（1）內(nèi)經(jīng)責(zé)之于外邪（風(fēng)邪）、寒邪及內(nèi)傷。素問奇病論“當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛”素問風(fēng)論“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”素問五藏生成篇“是以頭痛癲疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎”。素問通評虛實論篇：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。,【概說】 -源流,（2）傷寒論 遵內(nèi)經(jīng)六經(jīng)頭痛之名，但提及的只有太陽病，少陽病、陽明病、厥陰病頭痛。傷寒論辨太陽病脈證并治上：“太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒?！眰摫骊柮鞑∶}證并治：“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛?！眰摫嫔訇柌∶}證并治：“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”“少陽頭痛,往來寒熱,不可發(fā)汗,用柴胡湯調(diào)解之?！眰摫尕赎幉∶}證并治：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?【概說】 -源流,（3）陳無擇三因極一病證方論頭痛三因?qū)W說三因極一病證方論頭痛證治：“凡頭痛者，乃足太陽受病，上連風(fēng)府眉角而痛者，皆可藥愈?；蛏洗╋L(fēng)府，陷入于泥丸宮而痛者，是為真頭痛，不可以藥愈，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，責(zé)在根氣先絕也。原其所因，有中風(fēng)寒暑濕而疼者，有氣血食飲厥而疼者，有五臟氣郁厥而疼者，治之之法，當(dāng)先審其三因，三因既明，則所施無不切中”。,【概說】 -源流,【概說】 -源流,（4）東垣十書明確將頭痛分為外感與內(nèi)傷東垣十書內(nèi)外傷辨：“內(nèi)證頭痛有時而作，有時而止；外感頭痛，常常有之，直須傳入里實方罷，此又內(nèi)外證之不同者也”（5）丹溪心法認為頭痛多屬于“痰”與“火”丹溪心法頭痛：“頭痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”。,【概說】 -源流,（6）王肯堂證治準(zhǔn)繩證治準(zhǔn)繩頭痛：“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而遠者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也。皆當(dāng)驗其邪所從來而治之”。,【概說】 -源流,(7)其他王叔和脈經(jīng)：外感頭痛病脈證治；巢元方諸病源候論：風(fēng)痰上逆頭痛 ；嚴(yán)用和濟生方頭痛論治：厥頭痛與真頭痛；王碩易簡方：九種頭痛；李東垣東垣十書：明確頭痛分外感內(nèi)傷，倡分經(jīng)用藥；朱丹溪丹溪心法：頭痛主痰與火，倡用引經(jīng)藥；張子和儒門事親：頭痛按經(jīng)行部位分類；繆希雍本草經(jīng)疏：治療頭痛用藥宜忌；張景岳景岳全書：審久暫，辨表里，分虛實；李中梓醫(yī)宗必讀：論述頭痛病因病機、鑒別；,【概說】 -源流,孫一奎赤水玄珠：對雷頭風(fēng)頗有發(fā)揮；秦景明癥因脈治：論述內(nèi)傷頭痛；王肯堂證治準(zhǔn)繩、醫(yī)鏡：頭痛與頭風(fēng)實屬一??；周慎齋慎齋遺書：頭痛從血分論治；王紹隆醫(yī)燈續(xù)焰（潘楫注）：論述頭痛脈象特點；李用粹證治匯補：辨頭痛部位，以及辨外感內(nèi)傷；、陳士鐸石室秘錄：頭痛“非風(fēng)”之論；葉天士臨證指南醫(yī)案：辨證治療頭風(fēng)與頭痛；何夢瑤醫(yī)碥：頭痛辨虛實；高世栻：醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳎宏柼摵^痛屬重癥；王清任醫(yī)林改錯：瘀血頭痛；黃文東黃文東醫(yī)案：內(nèi)傷頭痛的病因及相關(guān)臟腑；秦伯未謙齋醫(yī)學(xué)講槁：內(nèi)傷頭痛辨虛實,3、治療上（1）傷寒論：“少陽頭痛，往來寒熱，不可發(fā)汗，用柴胡湯調(diào)解之”?！柏赎庮^痛，干嘔吐涎沫，用吳茱萸湯”,【概說】 -源流,（2）李杲分經(jīng)用藥治療：“太陽頭痛，惡風(fēng)而脈浮緊，川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經(jīng)頭痛，脈弦細，往來寒，柴胡為主；陽明頭痛，自汗發(fā)熱惡寒，脈浮緩長實者，升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛，必有痰，蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰經(jīng)頭痛，三陰陽經(jīng)不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細，麻黃附子細辛為主；厥陰頭頂痛者，或吐痰沫厥冷，其脈浮緩，吳茱萸湯主之”,【概說】 -源流,（3）丹溪心法則強調(diào)頭痛需用引經(jīng)藥：“頭痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陽細辛，厥陰吳茱萸?！保?）醫(yī)林改錯開創(chuàng)血瘀頭痛用血府逐瘀湯,【概說】 -源流,（四）范圍感染發(fā)熱性疾病、高血壓性頭痛、偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛等均可參考本證辨證論治。,【概說】 -范圍,【病因病機】,遵李東垣認識，以外感與內(nèi)傷論述。,1、外感六淫風(fēng)寒 寒凝血脈風(fēng)熱 上炎清竅 脈絡(luò)拘急、壅塞 外感頭痛風(fēng)濕 蒙蔽清竅,2、內(nèi)傷頭痛肝郁化火 肝陽上亢 上擾清竅肝腎陰虧 痰濁內(nèi)生 蒙蔽清陽脾失健運 氣血虧虛 腦海失養(yǎng) 內(nèi)傷頭痛稟賦不足 腎精虧損 髓海失養(yǎng)勞欲無度久病入絡(luò) 瘀血阻滯 腦絡(luò)不通跌仆損傷,【病因病機】,【病因病機】小結(jié),(1)確立“風(fēng)”的因素在頭痛中的地位： 無論外感頭痛或內(nèi)傷頭痛均與“風(fēng)”有著密切關(guān)系，所以要分清外風(fēng)內(nèi)風(fēng)。所謂外風(fēng)者，乃因起居不慎，感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪而發(fā)病。因風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，且高巔之上，非風(fēng)勿犯，所以寒、濕、熱等時氣多夾風(fēng)邪而為患，故外感頭痛臨證有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕之分。至于內(nèi)傷頭痛盡管病因錯綜，也與“風(fēng)氣”有關(guān)，或者“血虛生風(fēng)”，或者“肝風(fēng)上擾”。(福建廈門盛國榮教授)(2)內(nèi)傷與肝脾腎的關(guān)系(3)瘀血：重要性,（一）診斷要點1以頭痛為主癥，或全頭痛，或局部疼痛，頭痛性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動痛等。2外感頭痛者當(dāng)兼有外感證候，且起病較急，病程較短暫， 內(nèi)傷頭痛者則兼有內(nèi)傷證候，且起病緩慢，呈反復(fù)發(fā)作。3血常規(guī)、腦脊液檢查，測血壓及經(jīng)顱多普勒、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查有助于診斷。,【診斷】,（二）鑒別診斷本病應(yīng)與真頭痛等相鑒別。真頭痛：突發(fā)劇烈頭病，爆炸樣，持續(xù)不止，伴頸項強直，甚至角弓反張，四肢抽搐，噴射狀嘔吐。見于流腦，蛛網(wǎng)膜下腔出血,【診斷】,（一）辨證要點(四點）1、辨外感內(nèi)傷內(nèi)傷頭痛：病勢較緩，病程長，反復(fù)發(fā)作，多表現(xiàn)為隱痛，空痛、昏痛；外感頭痛：病勢劇，起病短暫，多表現(xiàn)為掣痛，跳痛、灼痛、刺痛、脹痛、重痛。,【辨證論治】,2、辨部位： 太陽頭痛：后枕部，下連于項 陽明頭痛：前額及眉棱 少陽頭痛：顳側(cè)、連及耳部 厥陰頭痛：巔頂，或連于目部,【辨證論治】,3、辨性質(zhì)：脹痛：氣滯重墜：痰濕跳痛：肝火隱痛、空痛、昏痛：氣血不足，肝腎陰虛刺痛：瘀血,【辨證論治】,4、辨誘因（影響因素）勞倦加重：氣虛天氣與氣候加重：寒濕情緒變化加重：肝火失眠加重：肝腎陰虛,【辨證論治】,（二）治療要點：審證求因，審證論治 外感頭痛：祛風(fēng)散邪（活絡(luò)） 內(nèi)傷頭痛：滋陰養(yǎng)血補虛 虛實夾雜（肝陽、痰濁、瘀血）、虛實兼顧,【辨證論治】,（三）分證論治-外感頭痛1、風(fēng)寒頭痛（1）辨證依據(jù)： 主癥：全頭痛，痛勢較劇烈，痛連項背，常喜裹頭； 兼次癥：惡風(fēng)寒,口淡不渴；舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白；脈象：脈浮緊。 （2）治法：疏風(fēng)散寒。（3）方藥：川芎茶調(diào)散。川芎：辛溫氣香，上達巔頂。行血中之氣，祛血中之風(fēng)，為治外感頭痛之要藥；羌活、白芷：疏散太陽、陽明之風(fēng)邪寒邪；細辛、薄荷、荊芥、防風(fēng)：辛散上行，祛風(fēng)散寒解表；甘草：和中緩急。,【辨證論治】,（三）分證論治-外感頭痛2、風(fēng)熱頭痛（1）辨證依據(jù)： 主癥：頭痛而脹，甚則如裂；兼次癥：發(fā)熱惡風(fēng)，面紅赤，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌象：舌邊尖紅，苔薄黃；脈象：脈浮數(shù)。（2）治法：祛風(fēng)清熱。（3）方藥：芎芷石膏湯加減。 川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏：疏風(fēng)清熱止痛；黃芩、梔子：辛涼清解；或用桑菊飲加黃芩、梔子（發(fā)熱、惡風(fēng)明顯時用）。,【辨證論治】,（三）分證論治外感頭痛 3、風(fēng)濕頭痛（1）辨證依據(jù)：主癥：頭痛如裹；兼次癥：肢體困重，身熱不揚，胸悶納呆，小便不利，大便溏薄；舌象：舌淡紅，苔白膩；脈象：脈濡或滑。（2）治法：祛風(fēng)勝濕。（3）方藥：羌活勝濕湯。羌活、獨活：祛風(fēng)勝濕止痛；防風(fēng)、藁本、川芎、蔓荊子：祛風(fēng)活血止痛；甘草：調(diào)和諸藥。,【辨證論治】,內(nèi)傷頭痛 1、肝陽頭痛（1）辨證依據(jù)： 主癥：頭脹痛，或抽掣而痛，頭痛多為兩側(cè)；兼次癥：頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，面紅目赤，口苦脅痛，舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔；脈象：脈弦或弦細數(shù)。（2）治法：平肝潛陽。（3）方藥：天麻鉤藤飲。 天麻、鉤藤、石決明：平肝潛陽； 黃芩、梔子：清泄肝火； 牛膝、杜仲、桑寄生：補益肝腎； 夜交藤、茯神：養(yǎng)心安神。,【辨證論治】肝陽頭痛,內(nèi)傷頭痛 2、氣虛頭痛（1）辨證依據(jù)：主癥：頭痛隱隱，時發(fā)時止，遇勞加重；兼次癥：頭暈，神疲乏力，氣短懶言，自汗，面色晄白；舌象：舌淡紅或淡胖，邊有齒印，苔薄白；脈象：脈細弱或脈大無力。（2）治法：益氣升清。（3）方藥：順氣和中湯。 黃芪、人參、白術(shù)、甘草：健脾益氣 當(dāng)歸、白芍：養(yǎng)血 陳皮：理氣和中 升麻、柴胡：引清氣上升 蔓荊子、細辛：祛風(fēng)止痛。,【辨證論治】,內(nèi)傷頭痛 3、血虛頭痛（1）辨證依據(jù)：主癥：頭痛隱隱，纏綿不休； 兼次癥：面色少華，頭暈，心悸怔忡，失眠多夢；舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白；脈象：脈細或細弱。（2）治法：滋陰養(yǎng)血。（3）方藥：加味四物湯。 生地、當(dāng)歸、白芍：滋陰養(yǎng)血； 蔓荊子、川芎、菊花、黃芩：清頭目而止痛； 甘草：調(diào)和諸藥,【辨證論治】,內(nèi)傷頭痛 4、腎虛頭痛（1）辨證依據(jù)：主癥：頭痛而空；兼次癥：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶下，神疲乏力；偏腎陽虛則見畏寒肢冷；偏腎陰虛則見面色潮紅，五心煩熱，盜汗；舌象：舌淡胖，或舌紅，苔薄白，或少苔、剝苔；脈象：脈沉細無力或細數(shù)。（2）治法：補腎填精。（3）方藥：大補元煎。 生地、山萸肉、杜仲、山藥、枸杞：滋補肝陰； 人參、當(dāng)歸、甘草：補益氣血。,【辨證論治】腎虛頭痛,內(nèi)傷頭痛 5、痰濁頭痛（1）辨證依據(jù)：主癥：頭痛昏蒙重墜；兼次癥：胸脘痞悶，納呆嘔惡，眩暈，倦怠無力；舌象：舌淡紅，苔白膩；脈象：脈滑或弦滑。（2）治法：燥濕化痰，降逆止痛。（3）方藥：半夏白術(shù)天麻湯。 天麻：平肝熄風(fēng)； 法夏、黃芩、白術(shù)、陳皮、生姜：健脾化痰降逆止嘔； 大棗、甘草：調(diào)和脾胃,【辨證論治】,內(nèi)傷頭痛 6、瘀血頭痛（1）辨證依據(jù)：主癥：頭痛劇烈，或刺痛，經(jīng)久不愈，痛處固定不移；兼次癥：日輕夜重，頭部有外傷史，或長期頭痛史；舌象：舌暗紅，或舌邊尖夾有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈充盈，苔薄白； 脈象：脈弦細或細澀。（2）治法：活血化瘀，行氣止痛。（3）方藥：通竅活血湯或血府逐瘀湯。 赤芍、川芎、桃仁、紅花：活血化瘀； 麝香、蔥：通竅散瘀止痛； 黃酒：辛竄活血； 大棗：甘溫益氣、緩和藥性。,【辨證論治】瘀血頭痛,（1）循經(jīng)用藥 太陽頭痛: 羌活、蔓荊子、葛根； 陽明頭痛: 葛根、白芷； 少陽頭痛: 柴胡、川芎； 厥陰頭痛: 藁本、吳茱萸； 太陰頭痛: 蒼術(shù)； 少陰頭痛: 細辛。（2）配伍風(fēng)藥 常配伍風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、白芷、荊芥等。但風(fēng)藥走散，久服傷氣；風(fēng)藥多辛散，易傷陰津，故陰血虧虛之人當(dāng)慎用。,【臨證經(jīng)驗】（四條）,（3）重用川芎中醫(yī)有“治風(fēng)先治血，血行則風(fēng)自滅”之說。川芎為血中氣藥，能上則行頭目，下達血海，通行諸經(jīng)氣血，為治療頭痛之要藥。臨床用量多在15-30克，甚至多達60克。多配以細辛或牛膝，細辛具芳香通竅止痛為功，兩者合用，效果卓著，牛膝主活血通經(jīng)，引血下行，與川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太過。川芎亦可與生地、白芍為伍，以防辛散太過。,【臨證經(jīng)驗】,（4）頭痛經(jīng)久不愈者，當(dāng)注意以下幾點久病及腎，腎精虧虛，治當(dāng)益腎補髓；久痛入絡(luò)，一般草木、金石之品難以搜逐，當(dāng)佐以蟲類藥物以搜風(fēng)、通絡(luò)、祛瘀、止痛。靈活使用活血化瘀法常用活血化瘀藥有：川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍等，根據(jù)血瘀系氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀、血熱血瘀、陽虛血瘀的不同，分別伍以理氣益氣，養(yǎng)血、涼血之品。,【臨證經(jīng)驗】,（二）預(yù)防調(diào)攝1、發(fā)作期：休息、調(diào)情志，忌刺激性食品2、緩解期：加強煅煉、防風(fēng)寒、適寒溫,【預(yù)后及預(yù)防、護理】,趙女，38歲，農(nóng)民。患者有頭痛病史15年，每遇情緒波動后頭痛發(fā)作，疼痛劇烈，甚者伴有惡心嘔吐，曾多次住院治療，診為神經(jīng)性頭痛。此次發(fā)病頭痛劇烈，脹痛欲裂，痛處游走不定，且伴有惡心嘔吐，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。清上蠲痛湯（當(dāng)歸、川芎、白芷、羌活、蔓荊子、防風(fēng)）加蒼術(shù)、麥冬、黃芩、天麻、全蝎、菊花、細辛、甘草。服五劑頭痛明顯減輕，惡心嘔吐消失，上方加半夏繼服25劑，頭痛消失，隨訪2年無復(fù)發(fā)。,病例分析1,金女，32歲?；颊叻磸?fù)發(fā)作性右側(cè)頭痛12年。近3年來發(fā)作日益頻繁，平均每星期發(fā)作1-2次，每次10小時左右。發(fā)作時頭痛劇烈，伴惡心嘔吐，月經(jīng)期發(fā)作更甚，頸項板滯，腰酸，神疲，煩躁，夢多，長期服用麥角胺咖啡因等以止痛。體檢：顱神經(jīng)正常，血壓134/84mmHg。苔中膩，脈弦滑。腦電圖正常，血5-羥色胺含量正常，血雌二醇含