兒童合理用藥 -沈剛

兒 童 合 理 用 藥,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院沈 剛,一、合理用藥,兒童藥物 兒童藥物是指經(jīng)過有關(guān)國(guó)家藥品管理部門批準(zhǔn)和注冊(cè)的用于預(yù)防、診斷、治療兒童的疾病，有目的地調(diào)節(jié)兒童的生理功能，有嚴(yán)格的藥理作用、適應(yīng)癥和用法用量等規(guī)定的物質(zhì)。,一、合理用藥,目的： 安全 高效 合適 便捷 經(jīng)濟(jì),一、合理用藥,醫(yī)、護(hù)、藥人員必須掌握兒童相關(guān)用藥特點(diǎn)，熟悉藥物相關(guān)知識(shí)，充分利用各自的特長(zhǎng)，相互溝通，竭力合作，共同圓滿完成對(duì)患兒的預(yù)防、診斷、治療任務(wù)。,一、合理藥物,掌握兒童用藥特點(diǎn) 生理特征、肝腎功能、現(xiàn)病史、 既往 病史、用藥 史（藥物過敏）、先天性 疾病、遺傳性疾病、家屬病史等。熟悉藥物知識(shí) 理化性質(zhì)、藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)過 程、藥效學(xué)、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、藥 物相互作用及劑型、使用方法等。,一、合理用藥,藥師應(yīng)該主動(dòng)深入臨床，充分發(fā)揮 自己的藥學(xué)條件，虛心向醫(yī)、護(hù)學(xué)習(xí)，當(dāng)好醫(yī)、護(hù)的參謀，并向患者或家屬做好用藥指導(dǎo)工作。,一、合理用藥,正確選擇藥物（醫(yī)師） 正確發(fā)放藥物（藥師） 正確使用藥物（護(hù)理）,一、合理用藥,藥物作用 藥物作用是藥物與機(jī)體相互作用的形式和過程。,一、合理用藥,藥物作用的兩個(gè)基本元素： 機(jī)體 藥物 其核心是機(jī)體，即患者（兒童），藥物是為患者服務(wù)的。,二、兒童用藥特點(diǎn),二、兒童用藥特點(diǎn),兒童是處于迅猛生長(zhǎng)發(fā)育過程中不 成熟個(gè)體，具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)和對(duì)藥 物特殊的反應(yīng)性。 兒童與成人之間、不同年齡階段的 兒童之間的藥動(dòng)學(xué)、對(duì)藥物的反應(yīng)性均 不相同。,不同年齡期兒童和成人部分藥物 t1/2 (h),藥物 新生兒 嬰 兒 兒 童 成 人 青霉素G 3.0 1.0 1.0 0.7 苯唑西林 1.2 1.1 1.0 0.5 氨芐西林 4.8 1.5 1.5 1.0 頭孢呋辛 4.5 1.0 1.3 氨茶堿 2336 2.5 1.2 23 地高辛 3569 1935 37 3548 苯妥英鈉 15105 27 1240 ,（一）新生兒用藥特點(diǎn),胎兒生活在母親子宮內(nèi)溫暖羊水中，與外界隔絕。從母體娩出后，自臍帶結(jié)扎之時(shí)起，便失去了與母體的直接聯(lián)系，開始了自己獨(dú)立的適應(yīng)外界環(huán)境的新生活，即新生兒開始 。 為了適應(yīng)外界生存環(huán)境，新生兒生理功能需要進(jìn)行有利于生存的一系列重大調(diào)整，約需一個(gè)月功能才漸趨完善，這段時(shí)期為新生兒期。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒的生理與代謝變化迅速，其體內(nèi)藥物代謝動(dòng)力學(xué)過程亦隨之迅速變化。新生兒對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄等體內(nèi)藥物處理過程均有其特殊性。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),1.吸收 胃腸功能對(duì)口服藥物吸收的影響 胃 新生兒胃的生理容量較小，出生第1天 第10天胃的平均生理容量 (ml/kg) 分別為 2、4、10、16、19、21、23、24、25、27；1歲兒童為45；成人為60。 新生兒胃的幽門括約肌收縮較強(qiáng)，賁門括約肌收縮較弱，胃內(nèi)容物較易反流入食道，引起嘔吐。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),胃僅表現(xiàn)為收縮，較少蠕動(dòng)， 排空的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)68h，因此主要在胃內(nèi)吸收的藥物，吸收較為完整。,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 胃液酸度 新生兒剛出生時(shí)，胃液pH6，24h迅速降為1，易在酸性環(huán)境中失活的藥物不宜口服。 隨著胃酸分泌明顯減少，出生后10天，基本處于無酸狀態(tài)，以后酸度又逐漸增加，到 3歲才達(dá)成人水平。 因此新生兒口服藥物的吸收較難預(yù)料，胃腸道吸收功能有較大的個(gè)體差異。,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 腸道 新生兒腸道長(zhǎng)度約為身長(zhǎng)的8倍；幼兒6倍；成人為45倍。 新生兒大小腸長(zhǎng)度比為1：6；成人為1：4。 小腸主要表現(xiàn)為分節(jié)運(yùn)動(dòng)，且不規(guī)則。 主要在十二指腸吸收的藥物，吸收推遲，出現(xiàn)作用較慢。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),腸道微生物菌群較少， 且菌種特點(diǎn)不同，細(xì)菌代謝類型不同，個(gè)體差異大，影響藥物在腸道內(nèi)的轉(zhuǎn)化吸收。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),鑒于新生兒上述胃腸道特點(diǎn)： 有些藥物口服后其吸收量和吸收速率較成人增加； 如 青霉素、氨芐西林、阿莫西林等 有些藥物口服后其吸收量和吸收速率較成人減少； 如 苯妥英鈉、苯巴比妥、核黃素、 慶大霉素、 對(duì)乙酰氨基鼢等,（一）新生兒用藥特點(diǎn),有些藥物口服后其吸收量和吸收速率 較成人相似； 如 地高辛、地西泮、磺胺類、 頭孢氨芐等； 有些藥物口服后其吸收量和吸收速率 較不規(guī)則： 如 氯霉素,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 用藥部位的血流對(duì)注射給藥的影響 新生兒平均心率為116146次/min，心臟排血量為180240ml/（ kg.min)，比成人多 2 3倍； 血流速度快于成人，循環(huán)一周，新生兒僅需12秒，而成人尚需22秒。 新生兒肌肉組織較少，皮下組織相對(duì)量較大，血循環(huán)較差。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒肌內(nèi)注射或皮下注射的吸收主要取決于注射部位的血流速度和血流量， 因此新生兒肌內(nèi)注射和皮下注射吸收較差，且不穩(wěn)定。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),當(dāng)注射部位血流灌注減少時(shí)，藥物可滯留在該部位；反之當(dāng)血流灌注突然增加時(shí)，藥物吸收可意外驟增，導(dǎo)致血藥濃度升高引起中毒。 因此新生兒肌內(nèi)注射和皮下注射，其吸收變 得不規(guī)則，難以預(yù)料。特別氨基苷類抗生素、 強(qiáng)心苷、抗驚厥藥等尤為危險(xiǎn)。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒靜脈注射給藥吸收最快，吸收較完全，藥效也較可靠。 因此，新生兒注射給藥，最好給予靜脈注射，盡可能不用肌內(nèi)或皮下注射。,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 皮膚或黏膜給藥 新生兒皮膚、黏膜、肺泡等相對(duì)面積大于成人或年長(zhǎng)兒，且皮膚、黏膜嬌嫩，皮膚角化層薄，黏膜血管豐富，藥物外敷吸收較快 。有些藥物可以經(jīng)皮膚或黏膜給藥，例如口服滴劑、口腔膜劑、噴霧劑、灌腸劑、栓劑。 但應(yīng)注意滴眼劑、滴鼻劑等可因透皮吸收過多引起不良反應(yīng)。,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 特殊給藥途徑 出生數(shù)日的新生兒，必要時(shí)有些藥物可通過臍帶血管內(nèi)給予，但由于臍靜脈給藥有可能引起肝壞死，故一般不用； 有些藥物可濃集于母乳中，母乳中的藥物濃度可高于母體的血漿中藥物濃度，這類藥物必要時(shí)還可通過乳汁給予。,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 給藥途徑的選擇 新生兒口服藥物吸收差異較大，不可靠，特別腸黏膜有炎癥時(shí)；平時(shí)不吸收的藥物也可吸收，難以預(yù)料。肌內(nèi)或皮下注射吸收不恒定；靜脈注射吸收最快，藥效最可靠。因此，應(yīng)視具體藥物選擇給藥途徑。例如：地高辛口服吸收充分，肌注吸收很慢；苯巴比妥口服吸收差，而肌注吸收快；地西泮口服、肌注吸收均較好。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),分布 藥物的作用主要取決于靶器官中游離藥物濃度和維持時(shí)間長(zhǎng)短。藥物的分布與體液、組織血流量、藥物蛋白結(jié)合率、體內(nèi)脂肪含量、膜通透性等有關(guān)。特別是生理性水分分布和蛋白結(jié)合率對(duì)藥物分布關(guān)系更大。 這些因素新生兒與年長(zhǎng)兒、成人均有很大差異。,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 體液 新生兒體液總量約為體重的 80 %，未成熟兒為 85 %；新生兒細(xì)胞外液占體重的45%，約為成人的2倍，其間質(zhì)液中藥物濃度將被稀釋為成人的1/2；細(xì)胞內(nèi)液占體重的 35%，低于其他年齡，其細(xì)胞內(nèi)液藥物濃度相對(duì)較高，最高時(shí)可較成人高 25%。,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 體內(nèi)脂肪 新生兒體內(nèi)脂肪含量比例較小，早產(chǎn)兒脂肪含量更低，僅占體重的 1 %，脂溶性藥物不能與其充分結(jié)合，血中游離藥物濃度往往較高。 膜通透性 新生兒膜通透性較高，血腦屏障功能較低，有些藥物在腦組織和腦脊液中分布較多。,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 藥物與血漿蛋白結(jié)合率 藥物與血漿蛋白的結(jié)合率取決于藥物與血漿蛋白間的親和力及血漿蛋白的量，白蛋白是結(jié)合容量最大的血漿蛋白。一般新生兒的血漿蛋白含量和與藥物的親和力均較低，與藥物的結(jié)合能力較弱，血漿中游離藥物濃度較高。 因此，有時(shí)新生兒的血漿藥物濃度正常，甚至偏低，但仍能導(dǎo)致較強(qiáng)的藥理作用，甚至中毒。,（一）新生兒用藥特點(diǎn), 其他 新生兒易出現(xiàn)生理性血清膽紅素升高和游離脂肪酸濃度增高，它們均能置換與血漿蛋白結(jié)合的藥物，使游離的藥物濃度明顯增高，導(dǎo)致藥理作用增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)毒性。有些藥物可與血清膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白的結(jié)合部位，將膽紅素置換出來，成為游離膽紅素。新生兒血腦屏障功能不成熟，大量膽紅素極易進(jìn)入腦組織中，引起核黃疸。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),可引起高膽紅素血癥藥物： 吲哚美辛、維生素K、毛花苷C、地西泮、磺胺、紅霉素、腎上腺素等。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),代謝 藥物代謝最重要的器官是肝臟，大多數(shù)藥物需要肝臟經(jīng)過藥物代謝酶的作用，進(jìn)行一系列氧化、還原、分解、結(jié)合等代謝變化，成為代謝產(chǎn)物排出體外。其代謝速率取決于肝臟的相對(duì)大小和酶系統(tǒng)的活性。 新生兒肝臟重量約占體重3.6%，相對(duì)較大，對(duì)藥物代謝有利；但藥物代謝酶系統(tǒng)尚不成熟和完善，某些酶分泌不足或完全缺如，酶的活性也相對(duì)較低。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒體內(nèi)的葡萄糖醛酸酶的活性很低，大部分須和其結(jié)合后失活的藥物代謝減慢，效應(yīng)增強(qiáng)。 氯霉素成人口服后迅速轉(zhuǎn)化為氯霉素葡萄糖醛酸酯，約 90% 于 24 h內(nèi)由尿排出；新生兒的結(jié)合和排出僅為不到 50%，腎功能低下，排出的游離型和結(jié)合型氯霉素量少，導(dǎo)致血中氯霉素濃度增高，可引起心血管循環(huán)衰竭（灰嬰綜合征）死亡。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒高鐵血紅蛋白還原酶活性較低，某些有氧化作用的藥物可能引起高鐵血紅蛋白血癥： 磺胺、氯丙嗪、非那西丁等；,新生兒用藥特點(diǎn),新生兒先天性6- 磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏，可在某些藥物（氧化劑）作用下引起溶血： 氯霉素、磺胺、呋喃類、阿司匹林等；,新生兒用藥特點(diǎn),其他： 氫氯噻嗪能抑制碳酸酐酶活性，影響呼吸暫停的恢復(fù)并能使游離膽紅素增加，還有光敏作用。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),排泄 腎是藥物排泄的主要渠道。新生兒腎臟重量?jī)H約體重的1/125，腎小球數(shù)目雖與成人相似，單其直徑僅為成人的1/2，腎小管長(zhǎng)度僅為成人的 1/10，腎小管發(fā)育差，毛細(xì)血管小，且分支少， 腎的有效血流量也只有成人的 20% 40%，腎小球?yàn)V過率也僅為成人的 1/4 1/3，腎小管排泌功能僅為成人的 1/5 1/3，故腎功能差，其清除率遠(yuǎn)較成人低。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),一些以腎臟排泄為主要消除渠道的藥物，其t1/2延長(zhǎng)，血藥濃度升高，藥物有效作用時(shí)間延長(zhǎng)，甚至可能引起蓄積中毒。 這類藥物有地高辛、毒毛花苷K、磺胺類、氨基苷類、林可霉素類等。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),對(duì)藥物的反應(yīng)性 新生兒對(duì)藥物的敏感性較成人強(qiáng)，耐受性差。不少藥物新生兒的不良反應(yīng)較成人多而重。新生兒對(duì)嗎啡耐受性差，易引起呼吸抑制；對(duì)地高辛耐受性差，易致洋地黃中毒；過量的水楊酸可致代謝性酸中毒。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),總之，新生兒選用任何藥物，必須考慮其生理變化，慎之又慎。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),嬰幼兒期兒童是指1個(gè)月3歲的兒童。 其生理特點(diǎn)： 體格發(fā)育顯著加快，體重增長(zhǎng)迅速，各器官功能漸趨完善，抵御外界的侵襲能力較弱，表達(dá)能力較差，特別注意嬰幼兒時(shí)期兒童極易發(fā)生消化功能紊亂。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),用藥特點(diǎn)： 1.藥物的吸收、分布、代謝與消除不同于新生兒，也不同于年長(zhǎng)兒和成人； 2.應(yīng)密切注意有些藥物通過不同的機(jī)制影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育； 3.警惕某些藥物，特別是中樞抑制性藥物對(duì)智力、聽力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害； 4.特別要關(guān)注某些嬰幼兒很難表達(dá)或反映出來的藥物早期不良反應(yīng)； 5.要關(guān)切乳母用藥對(duì)乳兒的影響。,（二)嬰幼兒用藥特點(diǎn),吸收 胃內(nèi)酸度仍低于年長(zhǎng)兒和成人；胃容積雖已達(dá)40ml/kg左右，仍小于成人；6 8個(gè)月胃開始有蠕動(dòng)，胃排空時(shí)間較新生兒縮短。 酸性環(huán)境中易失活的藥物不宜口服；在十二指腸吸收的藥物吸收時(shí)間快于新生兒；吞咽藥片有一定困難，大多都不愿服藥。 給藥宜用液體制劑，注意色、香、味和給藥方式；對(duì)危重患兒宜用注射給藥。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),分布 嬰幼兒體液總量較新生兒時(shí)降低，約為 70%，但仍高于年長(zhǎng)兒和成人，嬰幼兒細(xì)胞外液 6 個(gè)月時(shí)降為 42%，1 周歲時(shí)降為 35%，也高于年長(zhǎng)兒和成人，脂肪含量隨年齡增長(zhǎng)而增加，水溶性藥物在細(xì)胞外液中濃度被稀釋，脂溶性藥物分布容積較新生兒大；體液調(diào)節(jié)功能較差，水和電解質(zhì)易受疾病及外界因素影響，特別要注意脫水時(shí)藥物分布和血藥濃度的變化；血腦屏障功能較弱，有些藥物易進(jìn)入腦脊液。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),代謝 嬰幼兒時(shí)期肝臟的相對(duì)重量增大，6 個(gè)月嬰兒為3.9%，1周歲為4%，約為成人的2倍；藥物代謝的主要酶系肝線粒體酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性已成熟，特別是藥物和葡萄糖醛酸結(jié)合酶的活性已達(dá)成人水平。 嬰幼兒藥物代謝速率高于新生兒，亦高于成人許多主要在肝內(nèi)代謝的藥物，其t1/2短于新生兒和年長(zhǎng)兒，也短于成人。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),消除 嬰幼兒腎臟重量占體重的 0.7%，12 歲時(shí)為 0.74%，高于成人；腎小球?yàn)V過率和腎血流量迅速增加，612 個(gè)月時(shí)可超過成人水平；腎小管排泌功能在 7個(gè)月 1歲時(shí)可接近成人水平。 嬰幼兒排泄速率快，一些以肝臟代謝為主的藥物總消除速率快于成人其t1/2 短于新生兒和年長(zhǎng)兒，也短于成人。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),藥物與哺乳 新生兒和嬰兒均要經(jīng)過一個(gè)哺乳（母乳喂養(yǎng)）期，一般認(rèn)為母親用藥，其母乳中藥物濃度不會(huì)很高，但新生兒和嬰幼兒肝腎功能相對(duì)不健全，有時(shí)可能發(fā)生藥物蓄積。 因此，給哺乳母親用藥，必須考慮該藥物對(duì)乳兒的影響。一般認(rèn)為可以直接給嬰兒用的藥也可給母親用；而給母親用的藥，嬰兒往往不用。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),母親用藥期間需注意的事項(xiàng)： 1. 最好暫停母乳，改用人工喂養(yǎng)； 2. 避免在血藥濃度高峰期哺乳； 3. 用單劑量療法代替多劑量療法； 4. 選用短效藥物或比較安全的藥 物； 5. 密切觀察嬰兒的藥物反應(yīng)。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),常用藥物在乳汁中的濃度 1.藥物在乳汁中的濃度低于母親血漿中的 濃度 大多數(shù)藥物在乳汁中的濃度低于母親 血漿中的濃度，藥物通過哺乳進(jìn)入嬰兒體 內(nèi)的量少，較少發(fā)揮藥理作用； 如 青霉素G、頭孢唑林、維生素K、 維生素B12 、阿托品等。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),常用藥物在乳汁中的濃度 2.藥物在乳汁中的濃度近似于母親血漿中 的濃度 有些藥物在乳汁中的濃度近似于母親血漿中的濃度，藥物通過母乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi)的量，可能發(fā)揮藥理作用或不良反應(yīng)； 如 地西泮、地高辛、茶堿、四環(huán)素、 氯霉素、磺胺嘧啶、苯巴比妥、苯 妥英鈉等。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),常用藥物在乳汁中的濃度 3.藥物在乳汁中的濃度高于母親血漿中的 濃度 有些藥物在乳汁中的濃度高于母親血 漿中的濃度，藥物通過母乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi) 的量，可發(fā)揮藥理作用或不良反應(yīng)； 如 紅霉素、 維生素A、維生素B、維生素C、鈣、 銅等。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),哺乳期乳母宜忌用或避免使用的藥物： 四環(huán)素類、甲硝唑、吲哚美辛、氯霉素、克林霉素、喹諾酮類、磺胺類、異煙肼、巴比妥類、水合氯醛、茶堿、苯妥英鈉、苯二氮卓類、他巴唑、西咪替丁、抗腫瘤藥、抗精神病藥、抗組胺藥、口服避孕藥、造影劑、氟烷、美沙酮、乙醇等；,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),哺乳期乳母宜慎用的藥物： 阿司匹林、甲狀腺素、潑尼松、 三環(huán)類抗抑郁藥等。,（三）學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童 生理與用藥特點(diǎn),學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童指313歲兒童。 其生理特點(diǎn)是10歲前生長(zhǎng)發(fā)育速度較前緩慢，各組織器官日趨成熟，各生理功能日趨完善，但對(duì)水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，易受外界或疾病影響而引起平衡失調(diào)；到后期由于激素分泌改變，生長(zhǎng)發(fā)育特別快，第二性征開始出現(xiàn)，步入兒童青春發(fā)育早期，逐漸向成人期過渡。,（三）學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童 用藥特點(diǎn),用藥特點(diǎn)： 1. 可說服兒童主動(dòng)服藥，對(duì)一般病癥能用口服藥達(dá)到治療目的的盡量避免注射給藥，但應(yīng)注意給藥劑量的準(zhǔn)確性和給藥的安全性。,（三）學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童用藥特點(diǎn),用藥特點(diǎn)： 2. 兒童新陳代謝旺盛，代謝物排泄快，應(yīng)注意藥物引起的低鈉、低鉀、酸中毒等現(xiàn)象。特別酸中毒時(shí)會(huì)增加異丙腎上腺素的毒性反應(yīng)，發(fā)生室性心動(dòng)過速；有些藥物可能影響兒童的聽力、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)吸收等；有些藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可影響生長(zhǎng)發(fā)育等。,三、熟悉藥物特點(diǎn),三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的理化性質(zhì) . 熟悉藥物的酸堿度 ( pH ) . 熟悉藥物的溶解度 . 熟悉適當(dāng)?shù)娜苊?. 熟悉藥物間的相互作用,三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的使用方法 配制適當(dāng)?shù)慕o藥濃度 應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕o藥速度 選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑 使用適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間,三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的使用方法 用藥方式： 口服 吞服 含服 咀嚼,三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的使用方法 用藥方式： 肌內(nèi)注射 溶媒 濃度,三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的使用方法 用藥方式 靜脈注射 溶媒 濃度 速度,三、熟悉藥物特點(diǎn),了解藥物的相互作用 定義 指將兩種或兩種以上的多種藥物以相同或不同途徑，同時(shí)或先后給予時(shí)所引起的藥物作用或效應(yīng)上的變化，即單獨(dú)使用時(shí)一般不發(fā)生的聯(lián)合效應(yīng)。,三、熟悉藥物特點(diǎn),了解藥物的相互作用 分類： 體外化學(xué)物理變化 （配伍禁忌） 體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)變化 藥效學(xué)變化,四、藥物的使用方法,青霉素鈉,藥代動(dòng)力學(xué)： 本品吸收后廣泛分布于組織和體液中，胸腹腔和關(guān)節(jié)腔中濃度約為血清濃度的50%，易進(jìn)入有炎癥組織，難以進(jìn)入血腦屏障。主要經(jīng)腎從尿中排泄。 新生兒t1/225h，兒童t1/2約1h。,青霉素鈉,劑量： 肌內(nèi)注射 新生兒 每次2.55萬u/kg 兒童 每日510萬u/kg,青霉素鈉,肌內(nèi)注射 溶媒：注射用水、0.2%利多卡因注射液。 間隔時(shí)間： 新生兒 每12h 1次 兒童 分23 次,青霉素鈉,靜脈注射 劑量： 新生兒 一般感染 每次2.55萬u/kg 重癥感染 每次7.510萬u/kg 先天性梅毒 每次5萬u/kg 兒童 一般感染 每日1525萬u/kg 重癥感染 每日6080萬u/kg,青霉素鈉,靜脈注射 溶媒：5% GS、10% GS、NS、 5% GNS 濃度：推注 10萬u/ml 靜滴 1萬5萬u/ml 速度：推注 15 min 以上 靜滴 20 60 min,青霉素鈉,間隔時(shí)間： 新生兒 7日 每12h 1次 8日 每8h 1次 12周 每6h 1次 兒童 每68h 1次,青霉素鈉,相互作用 與丙磺舒、阿斯匹林、消炎痛合用，可使青霉素血藥濃度升高； 與氨基糖苷類藥物合用有協(xié)同抗菌作用。,青霉素鈉,相互作用 不宜與慶大霉素、阿米卡星、克林霉素、林可霉素、紅霉素、氯霉素、萬古霉素、鈣劑、氨基酸、右旋糖酐、氫化可的松、腎上腺素、阿托品、維生素B、維生素 C、肝素等配伍。,青霉素鈉,穩(wěn)定性 干燥粉在室溫穩(wěn)定； 水溶液不穩(wěn)定； pH8 降解或失活 溶液中有鐵、銅、鋅、鉻等離子可加快青霉素分解。,青霉素鈉,注意點(diǎn) 注射前必須作皮內(nèi)藥敏試驗(yàn)； 大劑量可出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性，并可干擾凝血功能； 新生兒血腦屏障比較薄弱，較易透過血腦屏障。,頭孢曲松鈉,藥代動(dòng)力學(xué): 廣泛分布于人體組織和體液中，可在腦膜、膿痰液、胸水、滑膜液、骨等組織中達(dá)到抑菌濃度。在膽汁中能達(dá)到較高濃度。主要經(jīng)腎從尿中排泄。 新生兒t1/2 516h，兒童t1/2 69 h。,頭孢曲松鈉,肌內(nèi)注射 劑量： 新生兒 每日2050mg/kg 兒童 每日5080mg/kg,頭孢曲松,肌內(nèi)注射 溶媒：注射用水、生理鹽水 濃度：250mg/ml,頭孢曲松鈉,靜脈注射 劑量： 一般嚴(yán)重感染 新生兒 每日2050mg/kg 兒童 每日5080mg/kg 腦膜炎 新生兒 每日100mg/kg 兒童 每次5070mg/kg 每日4g,頭孢曲松鈉,靜脈注射 溶媒：注射用水、生理鹽水、葡萄糖 濃度：推注 50100 mg/ml 靜滴 1040 mg/ml 速度：推注 24 min 靜滴 3060 min,頭孢曲松鈉,靜脈注射 間隔時(shí)間： 一般嚴(yán)重感染 新生兒 每24h 1次 兒童 每日 1次 腦膜炎 新生兒 每24h 1次 兒童 每12h 1次,頭孢曲松,相互作用 不可用5%GNS、乳酸鈉林格液、乳酸鈉林格液配制或加入其他抗菌藥物溶液中。 不得與含鈣溶液、氨基苷類抗生素、克林霉素、氯霉素、氟康唑、氨苯蝶啶、非格司亭、安吖啶等配伍； 頭孢曲松與甲硝唑混合使用時(shí)，甲硝唑濃度不得超過57.5mg/ml，并必須溶解在NS和5%GS中。,頭孢曲松鈉,穩(wěn)定性 注射劑應(yīng)避光于25oC以下保存，溶 液呈黃色至琥珀色； 溶液室溫下保存6小時(shí)，5oC下保存 24小時(shí)。,頭孢曲松鈉,注意點(diǎn) 外科手術(shù)預(yù)防 手術(shù)前30min2h單劑量靜脈給藥0.51g； 預(yù)防繼發(fā)性腦膜炎球菌腦膜炎單劑量肌內(nèi)注射125mg。,五、兒童合理用藥的注意事項(xiàng),（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物,由于兒童的用藥特點(diǎn)，臨床選擇藥物時(shí)，應(yīng) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選療效確切、不良反應(yīng)小、取之方便、價(jià)格低廉的藥物。 特別要注意兒童、尤其新生兒不宜應(yīng)用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能有損害的藥物，年長(zhǎng)兒也盡量不用或少用。 藥物應(yīng)實(shí)行分類管理，對(duì)一些可能給兒童造成嚴(yán)重影響的藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制。,（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物,選用抗菌藥物，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥試驗(yàn)結(jié)果而定。急需治療的患兒在未獲得病原菌及藥敏試驗(yàn)前可根據(jù)患兒的臨床癥狀、感染部位、發(fā)病場(chǎng)所、發(fā)病季節(jié)、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等綜合考慮、仔細(xì)推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況，先給予抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，然后待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后及時(shí)給予調(diào)整。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,給藥途徑不僅影響藥物吸收，而且關(guān) 系到藥物分布和藥物發(fā)揮作用的快慢、強(qiáng) 弱及作用時(shí)間的長(zhǎng)短。應(yīng)根據(jù)兒童各生長(zhǎng) 發(fā)育階段的生理特點(diǎn)，必須慎重選擇適當(dāng) 的給藥途徑。 常用的給藥途徑可分為二大類：消化 道和非消化道。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,1. 消化道給藥 口服給藥 口服給藥是最常用、最方便、最安全 的給藥方法。 除了作用于胃腸道局部的藥物外，所 有口服藥物都要經(jīng)過消化道黏膜吸收才能 發(fā)揮其藥理用。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,1. 消化道給藥 口服給藥 口服給藥吸收受諸多因素的影響： 不易溶解的藥物可能吸收不規(guī)則、不完全； 刺激性藥物可引起惡心、嘔吐； 易被胃酸或消化道酶破壞的藥物不能口服；,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,食物等胃腸道內(nèi)容物的量和性質(zhì)也 可影響藥物吸收； 胃腸道的pH和肝首過效應(yīng)等也可影響藥物的吸收。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑, 口腔給藥 口腔黏膜上皮為多層扁平上皮細(xì)胞，僅舌表面及口唇部有角化現(xiàn)象?？谇火つし植加性S多血管，口腔吸收藥物通過頸內(nèi)靜脈到達(dá)心臟，不存在首過作用?？谇火つび芍|(zhì)構(gòu)成，能允許脂溶性藥物通過。 口腔給藥有舌下給藥和頰黏膜給藥。 對(duì)在胃酸中易滅活或首過作用等不宜口服的藥物可口腔給藥。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,直腸給藥 直腸在大腸下部，藥物從直腸下部吸收后，不經(jīng)過肝腸直接進(jìn)入體循環(huán)，保證易在肝臟代謝的藥物的有效性，脂溶性的藥物在直腸易吸收，適用劑型為栓劑和部分灌腸劑。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,2. 非消化道給藥 靜脈注射 藥物直接進(jìn)入體循環(huán)，不存在吸收問題，可調(diào)節(jié)劑量，可用于注射大容量和有刺激性藥物，尤其適用于急救，但較易發(fā)