TDM治療藥物監(jiān)測(cè)

Therapeutic Drug Monitoring（TDM）治療藥物監(jiān)測(cè),肖燦2013年11月11號(hào),治療藥物監(jiān)測(cè)Therapeutic Drug Monitoring,簡(jiǎn)稱TDM是在藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代化檢測(cè)、分析技術(shù)，測(cè)定患者血液中或其他體液中藥物濃度，根據(jù)血藥濃度與藥效的相關(guān)模式，闡明血藥濃度與藥效的關(guān)系，從而通過(guò)指導(dǎo)臨床合理用藥、擬訂合理的給藥方案、診斷藥物過(guò)量中毒、判斷患者的用藥依從性等，以達(dá)到提高療效、避免或減少不良反應(yīng)的目的。,本世紀(jì)60年代末藥代動(dòng)力學(xué)的發(fā)展成熟，使人們得以用簡(jiǎn)練的數(shù)學(xué)公式表達(dá)藥物在體內(nèi)隨時(shí)間的量變規(guī)律。而60年代末和70年代初，相繼報(bào)告了普魯卡因胺和地高辛藥物效應(yīng)與血藥濃度的關(guān)系，形成了以血藥濃度為客觀依據(jù)，調(diào)整劑量指導(dǎo)臨床用藥的設(shè)想。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種高靈敏度，特異性的檢測(cè)方法的引入，使僅微量存在的藥物檢測(cè)得以進(jìn)行。另一方面，越來(lái)越多的藥物的有效血藥濃度范圍及中毒濃度也相繼確定。以血藥濃度為客觀依據(jù)，運(yùn)用藥代動(dòng)力學(xué)理論指導(dǎo)制定合理用藥方案的優(yōu)越性，日益為廣大臨床醫(yī)生接受和采用，從而促進(jìn)了TDM的發(fā)展。目前，TDM在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，已成為臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室的主要常規(guī)工作之一。國(guó)內(nèi)一些有條件的醫(yī)院也從80年代起，逐步開(kāi)展了這一工作。,背景,近年來(lái)，世界衛(wèi)生組織（WHO）及我國(guó)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的統(tǒng)計(jì)資料均顯示，因用藥不當(dāng)而致死者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期死于各種傳染病的人數(shù)。而用藥不當(dāng)死亡者中，大多是劑量不當(dāng)所致?？梢哉f(shuō)隨著醫(yī)療技術(shù)整體水平的提高，在TDM的指導(dǎo)下制定和調(diào)整個(gè)體化的合理用藥方案，是藥物治療學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。另一方面，也應(yīng)看到TDM工作的開(kāi)展，使歷來(lái)主要為診斷服務(wù)的臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作，開(kāi)辟了積極參與臨床藥物治療的廣闊新領(lǐng)域。,目的,通過(guò)測(cè)定血液中或其它體液中藥物的濃度并利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以提高藥物的療效，避免或減少毒副反應(yīng)；同時(shí)也為藥物過(guò)量中毒的診斷和處理提供有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。,TDM的臨床意義,指導(dǎo)臨床合理用藥給藥個(gè)體化藥物過(guò)量中毒的診斷確定合理的給藥間隔藥物遺傳學(xué)監(jiān)測(cè)判斷病人的用藥依從性或耐藥法律、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的鑒定依據(jù),什么藥物需要進(jìn)行治療藥物檢測(cè)？,傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的。,（一）治療指數(shù)低的藥物 治療指數(shù)低的藥物，其有效血藥濃度范圍狹窄，治療量與中毒量十分接近，易產(chǎn)生毒副作用，故應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥、甲氨喋呤等。這些藥物常需根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理以及病人的治療藥物監(jiān)測(cè)的具體結(jié)果，仔細(xì)設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案。,二、體內(nèi)消除按非線性藥動(dòng)學(xué)進(jìn)行的藥物,按非線性藥代動(dòng)力學(xué)消除藥物的給藥劑量與血藥濃度的關(guān)系,這類藥物在體內(nèi)的消除能力有一定限度，即體內(nèi)消除藥物的能力易為藥物用量所飽和。當(dāng)出現(xiàn)飽和限速時(shí)，劑量稍有增加其血藥濃度可超比例的增加，半衰期也隨著劑量增加而延長(zhǎng)，藥物易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生中毒。如苯妥英鈉、水楊酸類、茶堿、保泰松等,三、治療作用與毒性反應(yīng)難以區(qū)分的藥物,地高辛,治療室上性心律失常,中毒量導(dǎo)致室上性心律失常,地高辛對(duì)室上性心律失常有治療作用，但它也可以引起室上性心律失常的毒性反應(yīng)。測(cè)定血漿藥物濃度有助于區(qū)分該心律失常是由于用藥劑量不足或用藥過(guò)量所致。,四、患有肝、腎、心臟等疾病,正常時(shí)和腎功能不全時(shí)慶大霉素血藥濃度的變化（慶大霉素劑量：1.7mg/kg;箭頭表示每8h靜脈注射）,肝功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)肝代謝的藥物（利多卡因、茶堿等）消除變慢，血漿中藥物結(jié)合蛋白減少。腎功能不全或衰竭的病人，使用經(jīng)腎排泄的藥物（氨基苷類抗生素等）排泄減少。,五、 合并用藥,奎尼丁對(duì)依托泊苷血藥濃度的影響,合并用藥常致藥物相互作用而使藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生改變，可通過(guò)測(cè)定血藥濃度對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整。例如奎尼丁與依托泊苷合用可使地高辛的血藥濃度增加2.5倍，應(yīng)減少地高辛給藥劑量以避免藥物中毒。,六、 需要長(zhǎng)期用藥的患者七、血藥濃度個(gè)體差異大，具有遺傳差異的藥物（三環(huán)類抗抑郁藥、抗凝血藥華法林）八、判斷病人用藥的依從性或耐藥,實(shí)際上，這也是實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)。通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)可了解所用劑量的治療水平，從而指導(dǎo)臨床對(duì)用藥劑量進(jìn)行反饋調(diào)整，使血藥濃度處在有效范圍之內(nèi)，以避免藥物中毒或治療無(wú)效。 通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人在治療過(guò)程中是否停藥、減量或超量用藥，進(jìn)而說(shuō)服病人應(yīng)按醫(yī)囑用藥。,根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個(gè)范圍：無(wú)效范圍、治療范圍與中毒范圍,中毒范圍,治圍療范,無(wú)效范圍,血漿藥物濃度與藥效的關(guān)系,最大有效濃度,最小有效濃度,目標(biāo)濃度,治療藥物監(jiān)測(cè)標(biāo)本：血清、血漿唾液尿液,取樣時(shí)間急性藥物中毒時(shí)：立即取樣治療效果觀察時(shí)：根據(jù)臨床需要,1.光譜法,紫外分光光度法熒光分光光度法,優(yōu)點(diǎn)：a：設(shè)備簡(jiǎn)單 b：費(fèi)用低廉,缺點(diǎn)：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差,2.色譜法,氣相色譜高效液相色譜法（HPLC）液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）高效毛細(xì)管電泳法(HPCE）,優(yōu)點(diǎn)：a：靈敏度、特異性、重復(fù)性均佳 b：可對(duì)多種藥物同時(shí)檢測(cè),缺點(diǎn)：a：技術(shù)要求高b：預(yù)處理繁瑣c：通量不夠,免疫法,放射免疫法(RIA)熒光偏振免疫法(FPIA)受體結(jié)合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）,中心實(shí)驗(yàn)室治療藥物監(jiān)測(cè),T1 心律平（PPF/5-OH-PPF）T2 恬爾心（TEX）T3 美西律（MXL）T4 索他洛爾（SOL）T5 維拉帕米（WLPM）T6 胺碘酮（ADT）,關(guān)于治療藥物監(jiān)測(cè)的論述錯(cuò)誤的是（ D ）。A治療藥物監(jiān)測(cè)的常用英文縮寫(xiě)是TDMB是臨床藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容之一C治療藥物監(jiān)測(cè)可以實(shí)現(xiàn)給藥個(gè)體化D所有的治療藥物都必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)E可以了解血藥濃度,進(jìn)行TDM的標(biāo)本多采用( B )A、全血B、血清C、尿液D、唾液E、血漿,可同時(shí)進(jìn)行治療藥物及其代謝物濃度監(jiān)測(cè)的技術(shù)是( A ) A、高效液相色譜法(HPLC) B、免疫化學(xué)法 C、毛細(xì)管電泳技術(shù)(CE) D、熒光分光光度法 E、離子選擇電極,謝謝,T1 心律平（PPF/5-OH-PPF）（抗心率失常藥）,心律平片（普羅帕酮）主要用于致命性室性心律失常。也用于室上性心律失常以及在急性心梗時(shí)出現(xiàn)的心律失常。,T2 恬爾心（TEX）（心腦血管用藥）1.冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛2.高血壓3.肥源性心肌病,T3 維拉帕米（WLPM）（為鈣通道阻滯劑 ） 用于治療高血壓、心絞痛、心率失常、腦血管病、手指血管痙攣、腹痛、食道失馳緩癥、偏頭痛、肺動(dòng)脈高壓和預(yù)防早產(chǎn),T4 索他洛爾（SOL）（類抗心律失常藥物 ） 該品用于治療室性和室上性心律失常、高血壓、心絞痛和心肌梗死后，尤其適用于各種危及生命的室性快速型心律失常,T6 胺碘酮（ADT）（類抗心率失常藥 ）,適用于房性早搏及室性早搏；對(duì)反復(fù)性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫可防止反復(fù)發(fā)作,臨床需要進(jìn)行TDM的藥物,強(qiáng)心苷類 地高辛、洋地黃毒苷抗心律失常藥 普魯卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、 胺碘酮抗癲癇藥 苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、酰胺咪嗪、 撲米酮、乙琥胺、卡馬西平