手術(shù)后肝功能障礙的介紹

第二十九章術(shù)后肝功能障礙,青海大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 牛 毅,1,教學(xué)大綱,掌握急性肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)及治療原則熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并發(fā)癥了解急性肝功能衰竭發(fā)病機(jī)制肝移植術(shù)后的常見(jiàn)問(wèn)題及治療原則為自學(xué)內(nèi)容,2,急性肝功能衰竭,Acute hepatic failure (AHF)是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疽、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群,3,/jrsy/ /jrsy/by//jrsy/wh//jrsy/yf//jrsy/zd//jrsy/zl//jrsy/zz//kfal/沈陽(yáng)性病醫(yī)院/kydt//lylx//qt//qt/azb//qt/fl//qt/lb//qt/md//qt/rtr//qt/rxg//rdxw/szqpz//szqpz/by//szqpz/wh//szqpz/yf//szqpz/zd//szqpz/zl//szqpz/zz//yydt//zjfc//zljs/,病 因,1. 病毒性肝炎(重型)： A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%95%)。2. 急性藥物性肝炎： 氟烷、苯妥英鈉、四環(huán)素、異煙肼、撲熱息痛、抗癲癇藥等。,4,病 因,3. 急性中毒： 毒蕈、黃曲霉素、魚(yú)膽、蛇膽、磷等。4. 其 它： 急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高溫、部分肝切除或肝移植、肝惡性腫瘤浸潤(rùn)、肝豆?fàn)詈俗冃愿稳毖?5,術(shù)后肝功能障礙原因,術(shù)后高膽紅素血癥麻醉因素的影響手術(shù)操作的影響全身應(yīng)激反應(yīng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng),6,發(fā)病機(jī)制,（一）原發(fā)性損傷（二）繼發(fā)性損傷,7,（一）原發(fā)性損傷肝炎病毒超強(qiáng)免疫反應(yīng),8,超強(qiáng)免疫病理反應(yīng),產(chǎn)生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗體復(fù)合 物， 引起型超敏反應(yīng)。 Arthus反應(yīng) 激活補(bǔ)體 ADCC LFA-1 ICAM-1 HbcAg(HCV-Ag) Tc TCR (CD8) MHC-1 FasL Fas,9,（二）繼發(fā)性損傷,內(nèi)毒素細(xì)胞因子軸微循障礙,10,TNF作用機(jī)制,1、線粒體溶解 激 活 蛋白酶 磷脂酶A2 肝細(xì)胞內(nèi)自由基 膜性結(jié)構(gòu)損傷，DNA鏈斷裂 肝細(xì)胞變性壞死,11,2 、肝血竇內(nèi)皮細(xì) 胞 粒細(xì)胞 過(guò)氧化物酶 、溶酶體酶 內(nèi)皮細(xì)胞損傷微血栓形成 纖維蛋白沉積 纖維蛋白粘連素 微循環(huán)障礙 肝細(xì)胞壞死,12,3 、病理?xiàng)l件下肝細(xì)胞凋亡,基因指導(dǎo) 非溶酶體核酸內(nèi)切酶 肝細(xì)胞雙鏈DNA 寡聚核酸體片段 肝細(xì)胞凋亡,13,臨床表現(xiàn),1、黃疸進(jìn)行性加深2、肝濁音界進(jìn)行性縮小3、出血傾向明顯4、無(wú)腹水或腹水發(fā)生晚5、急性肝性腦病,14,肝性腦病,是指繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴(yán)重慢性實(shí)質(zhì)性肝臟疾病的一種精神神經(jīng)綜合征,15,精神神經(jīng)綜合征：,神經(jīng)上：,輕微性格、行為改變,精 神 錯(cuò) 亂,嗜睡、昏迷,肌張力增高，鍵反射亢進(jìn)和撲翼樣震顫。,精神上：,16,臨 床 分 期,一期（前驅(qū)期）：輕度性格、行為異常（欣快激 動(dòng)或淡漠少言，可有撲翼樣震顫。二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行 為失常為主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。,17,鞏膜黃染,18,早期：度肝性腦病典型期：度肝性腦病以上晚期：發(fā)生腦水腫等致死性并發(fā)癥 （達(dá)MOF）,19,并發(fā)癥,腦水腫感染腎衰竭低血壓電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低血糖急性胰腺炎門(mén)脈高壓內(nèi)毒素血癥,20,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、凝血酶原時(shí)間（PT）明顯延長(zhǎng)，PT是診斷肝衰竭重要性指標(biāo)之一，常提示肝細(xì)胞有大片壞死，凝血因子合成減少2、膽堿酯酶明顯降低，肝細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害可引起該酶的合成減少,21,實(shí)驗(yàn)室檢查,3、膽-酶分離現(xiàn)象，在肝功能衰竭時(shí)膽紅素進(jìn)行性升高，而ALT達(dá)到一定高峰后逐漸下降，而病情反而嚴(yán)重，這一現(xiàn)象是肝衰竭預(yù)后不良的標(biāo)志。4、氨基酸測(cè)定，肝衰竭時(shí)氨基酸代謝紊亂，使支/芳比值降低，如該比值1可誘發(fā)肝性腦病。5、血氨升高可誘發(fā)肝性腦病,22,/wtrl//zy//yc//yl//shqh//gwy/,診斷,臨床診斷:依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析確定 (1)急性肝衰竭:急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病(按度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者:極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。,23,診斷,短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深出血傾向明顯，且排除其他原因肝臟進(jìn)行性縮小,24,急性肝功能衰竭治療,25,基本原則,早期診斷，早期治療；根據(jù)發(fā)病機(jī)理，采取多環(huán)節(jié)綜合性治療方案.辯證施治，抓住重點(diǎn) 阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境 積極防治和果斷處理各種并發(fā)癥,26,（一）支持療法,急性肝衰竭患者常出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥（MODS），內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，營(yíng)養(yǎng)不足嚴(yán)重影響肝細(xì)胞再生,27,營(yíng)養(yǎng)管理,每日1200-1600Kal 高糖低脂， 適量蛋白（25克/日）,28,維持水電酸堿平衡,血鈉血鉀血鈣代謝性、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒每日液體量1500-2000ML注意補(bǔ)充各種維生素和微量元素（安達(dá)美、水樂(lè)維它）,29,支持治療,新鮮血漿（FFP）白蛋白新鮮血丙種球蛋白,30,（二）及時(shí)去除病因,停用可疑藥物及時(shí)糾正低血壓改善全身氧合情況有外科手術(shù)指癥及早手術(shù),31,（三）免疫調(diào)節(jié)治療,1、抑制超強(qiáng)的免疫反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素：重型傾向、早期（中晚期禁用）環(huán)胞素AFK606抗LFA-1-單抗抗ICAM-1-單抗秋水仙堿,32,2、免疫增強(qiáng)劑,胸腺肽1 1.6mg （日達(dá)仙）胸腺肽 160-200mg / 日,33,（四）抗肝細(xì)胞壞死和促肝細(xì)胞再生,1.促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（PHGF）：促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，改善Kupffer細(xì)胞功能，減少TNF-生成2.前列腺素E1（PGE1）：擴(kuò)張肝臟血管，增加肝血流量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，穩(wěn)定溶酶體膜，減少TNF-產(chǎn)生，減輕肝損傷等作用,34,/fkzl//fkzl/lc//fkzl/wy//fkzl/yd//fkzl/zgjl//fuke//fuke/fujianyan//fuke/gjy//fuke/ndy//fuke/pqy//fuke/ydy//fuke/zigongneimoyan//gongjing//gongjing/feida//gongjing/gongjingai//gongjing/milan//gongjing/xirou//gongjing/yanzheng//jbzs//jhsy//jhsy/gwy//jhsy/jiancha//jhsy/shanghuanquhuan//jhsy/wtrl//jhsy/wutongyinchan//jhsy/yaoliu//jryuyue//weichuangfuke//yyhj//zhengxing/cnmxf//zhengxing/xyczx//zhengxing/ydjss//zhengxing/ydzx/,（四）抗肝細(xì)胞壞死和促肝細(xì)胞再生,3.生長(zhǎng)激素（GH）： 通過(guò)代謝調(diào)節(jié)緩解各種應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，通過(guò)免疫調(diào)控作用抑制TNF-的產(chǎn)生，提高抗炎細(xì)胞因子IL10的水平，在急性肝損傷中起到保護(hù)作用4. 其它生長(zhǎng)因子: TGF-. EGF, aFGF是一組參與正常肝再生的細(xì)胞因子，在活化、增生及分化的全過(guò)程中持續(xù)高表達(dá)，在體外實(shí)驗(yàn)中有促HC增生的作用,35,（五）肝性腦病的防治,肝性腦病的治療尚無(wú)特效方法，仍以綜合治療為主。包括去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等，限制飲食中的蛋白攝入(CLF),36,高血氨癥的處理,A、減少氨的產(chǎn)生：（1）嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)飲食；（2）抑制腸道細(xì)菌，防止細(xì)菌將腸內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生氨?？诜旅顾孛咳?-4 g；甲硝唑（滅滴靈）200 mg，每日4次；也可選用氟嗪酸(ofloxacin)等（3）慎用利尿劑，以免引起低鉀性堿中毒、促進(jìn)腎臟氨的生成。,37,高血氨癥的處理,B、防止氨的吸收：酸化腸道，降低腸內(nèi)PH，使氨的形成吸收減少，還可使血液中的氨通過(guò)腸粘膜擴(kuò)散入腸腔成為銨鹽排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入生理鹽水100-150ml內(nèi)，保留灌腸； （2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在結(jié)腸經(jīng)大腸桿菌作用分解為乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使腸道pH5，保留灌腸可用50%乳果糖100ml，加水至 230ml,每日1次,38,/fkyz//byby//fkzl//gjjb//jhsy//fkzx//gjjb/gjml//fkyz/ydy//fkzl/zgjl//byby/byjc//fkzx/cvmxf//jhsy/rljs//fkyz/bdyc//byby/nxby//fkzx/yczx//jhsy/wtrl//jhsy/yaoliu//gjjb/gjxr//fkyz/fjy//fkzl/lcnz//byby/byzl//jhsy/gwy//byby/lcxby//fkzx/ydjs//jhsy/jyzs//gjjb/gjfd//fkyz/pqy//fkzl/ydnz//byby/byyy//fkzx/yjbt//gjjb/gjy//fkyz/ndy//fkzx/ydzx//byby/gjxby//fkzx/ydzz//jhsy/zyjc/,高血氨癥的處理,C、去氨藥（1）谷氨酸鈉每日靜脈滴注23g，在三磷酸腺苷和鎂（25%硫酸鎂每日肌注35ml）作用下，可與等克分子量氨結(jié)合。如腎功能正常，還能循環(huán)利用以降血氨。（2）精氨酸每日量25g，作用為與氨形成烏氨酸的尿素排出。（3）門(mén)冬氨酸鉀鎂能促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)和烏氨酸循環(huán)，用于治療高膽紅素血氨性肝性腦病。用本品10%溶液20-40 ml加10%葡萄糖500ml靜滴，療程10-21天或更長(zhǎng)。,39,恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì),左旋多巴可進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)多巴脫羧酸作用，生成生理性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺，解除肝功能不良時(shí)末受解毒的假性神經(jīng)遞質(zhì)（苯乙醇胺、胺）對(duì)中樞神經(jīng)的抑制，適用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或靜脈滴注200-600mg,40,糾正氨基酸失調(diào),肝衰竭時(shí)血中氨基酸式改變