臨床藥學與藥師的責任-湯光

臨床藥學與藥師的責任,湯光,臨床藥學探討藥物使用規(guī)律的 藥學分支學科目的謀求合理用藥,藥學可分為兩個階段生產(chǎn)階段相關學科藥化、植物藥、藥理、制劑學、藥檢、藥物研究開發(fā)等使用階段藥物臨床應用、有效性、安全性、經(jīng)濟性等,傳統(tǒng)的藥學歷來重視生產(chǎn)，與國家的整體經(jīng)濟直接相關臨床藥學相對不受重視，上世紀末才逐漸建立起來的學科,藥師不足之處（原因）,在學校中幾乎沒有學過有關藥物使用的課程臨床藥師對于藥品開發(fā)、制劑、檢驗、藥物科研比較重視，對于處方調配只認為是一種技術操作努力方向不明確，沒有養(yǎng)成自學、輔導、總結經(jīng)驗等習慣,在醫(yī)院藥學工作中，科研、開發(fā)以及臨床藥師都很重要，必須安排力量做好對于處方調配要加強重視,衛(wèi)生部處方管理辦法中規(guī)定藥師要審查處方包括藥物的性能、不良反應、相互作用、應用方法及注意事項等 （以抗高血壓藥為例）,抗高血壓藥的不同靶點Different targets of antihypertensives,抗高血壓藥的不同靶點Different targets of antihypertensives,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI),ARB藥物(沙坦類)：對血管緊張素的AT1受體,有高度選擇性,阻滯了血管緊張素與受體結合而使血壓下降.本類藥物口服有效,基本作用和ACEI近似.,ACEI(普利類) ：多數(shù)的ACEI,分子中有2個COOH,其中1個與烴基結合成酯(使口服可吸收),在體內代謝脫去烴基成為活性物質.依那普利只可口服,依那普利拉可供注射.只有卡托普利和賴諾普利本身為活性物,可直接吸收起作用.,ACEI和ARB的不良反應,干咳 首劑反應 高鉀血癥：腎功能不全、補鉀、合用補鉀利尿劑、阻滯藥、NSAID等的患者應注意 可誘發(fā)血管神經(jīng)性水腫，可發(fā)生急腹癥癥狀，顏面、口咽部水腫好發(fā)于女性 其他：味覺改變、白細胞減少、發(fā)熱、淋巴結腫大、肝功能損害等（多見于卡托普利，其分子中 -SH與之相關）,ACEI及ARB的應用,對血脂、血糖、及尿酸無不利影響，同時有保鉀的作用，可明顯逆轉肥厚的心肌。ACEI還可預防糖尿病患者的腎臟病變，改善心力衰竭及心肌梗死后患者的癥狀及預后，提高患者的生存率。因此，對于高血壓以及合并糖尿病、高血脂、痛風、低血鉀及鎂、心力衰竭、心肌梗死患者適用。ACEI還可應用于充血性心力衰竭，當洋地黃類和利尿劑療效不顯時加用本品；防治左室功能不全所致的心肌梗死以及糖尿病腎病。,ACEI及ARB的禁忌,懷孕婦女高血鉀患者雙腎動脈狹窄的患者,ACEI及ARB的具體選用,一般選用每日服用1次的品種，如貝那普利、西拉普利 應從小劑量開始，按常用劑量的四分之一，逐步增量至合適劑量 應用ACEI出現(xiàn)干咳時：可換ARB，原則同上,利尿藥應用于降高血壓治療diuretics used for antihypertensive therapy,基本作用 利尿藥可減少血管內血容量，減少心臟排血量，有的還有擴張血管作用，因此可起降壓作用，利尿藥的降壓作用緩和，服藥后23周藥效達峰，但與其他降壓藥配合可在數(shù)日內顯效，所以是一種常用的抗高血壓藥，推薦用于沒有并發(fā)癥的高血壓患者作為一線治療藥物。利尿藥可減輕心力衰竭的癥狀，是治療心力衰竭的重要藥物之一。常用于降壓的利尿藥主要有氫氯噻嗪（噻嗪類）、螺內酯和吲噠帕胺等不同類別。,利尿劑作用靶點及作用特點,利尿劑作用靶點及作用特點,利尿類抗高血壓藥的具體應用,利尿類抗高血壓藥的具體應用,受體阻滯劑-receptor antagonists are used as antihypertensives,基本作用 阻滯腎上腺素能神經(jīng)受體，使心率減慢，抑制心臟收縮力與房室傳導，使循環(huán)血流減少，心肌耗氧量減少，并抑制腎素釋放，降低血腎素水平。,受體阻滯劑的應用,高血壓病合并冠心病心絞痛或有心肌梗死史者 平時心跳較快者 合并快速心律失常，如房顫、房性或室性早搏者 合并有心肌病及慢性穩(wěn)定性心力衰竭者青光眼（使房水生成減少）患者,受體阻滯劑應用禁忌,急性心力衰竭（控制穩(wěn)定后方可考慮使用） 支氣管哮喘者 用藥前心跳緩慢，清醒靜息心律55次/min者,受體阻滯劑應用注意,本類藥物可減慢心率，如心律 50次/min或心臟出現(xiàn)長間歇停跳，乃至暈厥者應及時就醫(yī)。首次應用本類藥物應數(shù)心跳次數(shù)變化，若不適應須及時就醫(yī)。但用藥或清醒靜息心率5060次/min，患者耐受良好者，無須減量或停藥,本類藥物與前述利尿藥對血脂、血糖均有一定不良影響。兩者分別應用，一般尚無大礙。但若聯(lián)合應用，必須注意血糖、血脂變化 長期使用本類藥物后，如需停藥則應先減量，緩緩停用。若驟然停藥，可致停藥反跳反應，表現(xiàn)為血壓升高，心率加快，對冠心病患者可誘發(fā)心絞痛或心肌梗死,受體阻滯劑應用注意,受體阻滯劑作用靶點,1-2阻滯劑：有普萘洛爾、納多洛爾，氧烯洛爾等。本類藥物主要用于高血壓并心絞痛和心律失常。因2阻滯作用可誘發(fā)支氣管痙攣，并有干擾血糖平衡，較少單用于降壓。1阻滯選擇性阻滯劑：有阿替洛爾、美托洛爾等。用于高血壓。本類藥物優(yōu)點是較少引起支氣管痙攣和干擾血糖平衡較輕，并有抗心絞痛和心律失常作用。1-2-阻滯劑：代表藥物卡維地洛。對冠心病、心絞痛有良好效果。,鈣通道阻滯劑Calcium channel blockers(CCB),鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑，能選擇性地減少慢通道的Ca2內流，降低細胞內Ca2濃度而影響其功能。Ca2細胞內的第二信使，調節(jié)許多細胞反應和活動，鈣通道阻滯劑降低細胞內Ca2濃度，主要對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，較重要的是對心臟的負性肌力、負性頻率和負性傳導作用和對血管平滑肌的舒張作用，對血小板聚集和釋放也有一定抑制作用。,作用于電壓調控的鈣通道藥物,選擇作用于L通道的藥物，按其結合點不同又可分為3亞類 Ia類（硝苯地平等二氫吡啶類）Ib類（地爾硫卓類）Ic類 (維拉帕米類) 選擇作用于其他(T、N和P)型通道的藥物，如 米貝拉地爾（Mibefradil） 非選擇性鈣通道阻滯藥物，如桂利嗪,鈣通道阻滯劑應用,治療心臟和血管系統(tǒng)疾病，包括心律失常、高血壓、心肌缺血疾病（冠心病、心絞痛）、腦血管性疾病，慢性心功能不全等。二氫吡啶類主要作用于血管平滑肌，是用于抗高血壓病的主要品種。此外還用于防治心絞痛。,鈣通道阻滯劑應用,地爾硫卓和維拉帕米具有較強的抑制心肌、抑制自律性和較輕的抑制房室結自律性作用而較多用于抗心律失常、心絞痛或高血壓并發(fā)心律失常。二氫吡啶類中，尼莫地平和尼群地平分別選擇作用于腦血管和冠狀血管的作用較強。高血壓患者較適合應用非洛地平、氨氯地平等長半衰期品種和一些每日只用一次的緩釋制劑（如尼膜同）。,抗高血壓藥的聯(lián)合應用,聯(lián)合應用規(guī)則兩類藥物聯(lián)合應用組合聯(lián)合治療的AB/CD指南抗高血壓藥四聯(lián)應用,抗高血壓藥的聯(lián)合應用規(guī)則,當單用一種藥物，效果不理想時刻考慮聯(lián)合應用。先試用半量，必要時再加大至全量。聯(lián)合應用限于不同類的藥物。同一類藥物不能聯(lián)用聯(lián)合應用可降低每一種藥的劑量、減輕毒性聯(lián)合應用應注意兩種藥物的半衰期是否相同，注意藥物的長效和短效。聯(lián)用2種不理想時，可考慮聯(lián)用3種，乃至4種,抗高血壓藥兩類藥物聯(lián)合應用組合,噻嗪類利尿劑受體阻滯劑：長期以來推薦用于無并發(fā)癥、無靶器官損害的高血壓患者噻嗪類利尿劑ARB：適用于單純收縮期高血壓、高血壓伴左心室肥厚、高血壓合并心衰的患者噻嗪類利尿劑ACEI：適用于高血壓合并心衰者，不僅降壓，而且是心衰的標準治療方案；還可以用于單純收縮期高血壓患者及老年性高血壓,抗高血壓藥兩類藥物聯(lián)合應用組合,利尿劑CCB：適用于單純收縮期高血壓患者及老年性高血壓受體阻滯劑 受體阻滯劑：主要適用于急進型高血壓者受體阻滯劑 ACEI：適用于高血壓合并心肌梗死以及高血壓合并心衰者