危重病人的電解質(zhì)

危重病人的水、電解質(zhì)紊亂,電解質(zhì)需要量,鈉：正常值134-145mmol/L，正常人每天需要6.0g。鉀：正常值3.5-4.5mmol/L，正常人每天需要80mmol/L（6g）。鈣：2.25-2.75mmol/L.50%為游離鈣，維持生理作用的主要部分；另外50%與蛋白結(jié)合。 每日500ml牛奶即可滿足。99%沉積于骨骼及牙齒內(nèi)，1%為細(xì)胞外液。鎂：1.5-2.5mmol/L，每天需要0.3-0.35mmol，主要由小腸吸收。一般不會(huì)發(fā)生鎂缺乏。50%沉積于骨骼中，50%存在于細(xì)胞內(nèi)。血漿中65%以游離形式存在，35%與蛋白質(zhì)結(jié)合。,氯：98-108mmol/L.每天3.5-5g。相當(dāng)于0.9%生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500ml。大量胃液?jiǎn)适Э沙霈F(xiàn)大量Cl-丟失。與機(jī)體酸堿平衡有著密切關(guān)系。HCO3-：22-26mmol/L，直接反應(yīng)機(jī)體酸堿平衡狀況。,生理功能,鉀：維持細(xì)胞的新陳代謝：酶的活動(dòng)；糖原合成；血糖及乳酸的消長(zhǎng)（正相關(guān)）；蛋白質(zhì)分解（每克氮分解釋放2.7-3mmol）。,保持神經(jīng)-肌肉應(yīng)激（興奮）性功能：鉀濃度過(guò)高時(shí)，神經(jīng)-肌肉興奮性增高；反之，則下降（低鉀所致腸麻痹及肌無(wú)力）。心肌細(xì)胞：抑制作用，高濃度使心肌停止在舒張狀態(tài)；反之，興奮性增加。心肌異味節(jié)律點(diǎn)興奮性增加，引起一系列不同類型的心律失常（室速、室顫）。,神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性與鉀的關(guān)系,Na+,K+（提高興奮性）Ca+,Mg2+,H+(抑制興奮性),鈉的生理功能,維持細(xì)胞外液容量和滲透壓緩沖鹽神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性：正常應(yīng)激功能的必要保障，低鈉血癥可出現(xiàn)倦怠、乏力、定向力減低等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,鎂,細(xì)胞活動(dòng)與代謝：重要的輔酶。抑制心血管作用：與鉀類似。激活心肌腺苷酸環(huán)化酶。參與心肌收縮過(guò)程。與鉀代謝有關(guān)：同時(shí)合并低鉀低鎂血癥。血管和胃腸道平滑肌作用：擴(kuò)張、解痙、利膽、導(dǎo)泄。中樞：抗驚厥、鎮(zhèn)靜。低鎂可導(dǎo)致激動(dòng)、神經(jīng)錯(cuò)亂及不安。呼吸：抑制。,鈣,心?。号c鉀相反，增加心肌收縮力，提高心肌興奮性，應(yīng)用強(qiáng)心苷時(shí)禁用。神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性：與鉀相反，抑制骨骼肌的興奮性。低鈣血癥出現(xiàn)應(yīng)激性增高癥狀。參與磷的代謝：鈣磷代謝密切相關(guān)，共同參與骨骼的發(fā)育和成長(zhǎng)。,氯,調(diào)節(jié)和維持酸堿失衡。細(xì)胞外液的陰離子主要為Cl-和HCO3-，兩者互為消長(zhǎng)。高氯時(shí)，HCO3-減少引起代酸；低氯時(shí)，HCO3-增加引起代堿；同樣，代酸時(shí)，HCO3-減少引起高氯；代堿時(shí)，HCO3-增加引起低氯。,補(bǔ)液基礎(chǔ),液體量：2500-3000ml。不包括額外消耗或損失量（高熱、出汗、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、應(yīng)用呼吸機(jī)、氣管切開等），酌情補(bǔ)充。電解質(zhì)：鈉4-5g，鉀2-4g，鈣1g，鎂1g。不包括額外損失量。每增加1000ml尿量，至少補(bǔ)充2.0g鉀，同時(shí)注意補(bǔ)充鎂，否則低鉀難以糾正。熱卡：25-30kcal/kg。,脫水治療策略,低滲性脫水：補(bǔ)鈉為主。高滲性脫水：補(bǔ)充等滲葡萄糖為主。等滲性脫水：鈉糖正常比例補(bǔ)給。,補(bǔ)液量,方法：1.根據(jù)缺水日及臨床表現(xiàn)估計(jì)2.根據(jù)發(fā)病以來(lái)體重減輕量估計(jì)，如3KG，則補(bǔ)液3000ml。3.據(jù)血清鈉升高數(shù)：男：4體重（kg）血鈉增高量（mmol/l）女：3體重（kg）血鈉增高量（mmol/l）4.體重（kg）(血鈉實(shí)測(cè)值-142mmol/l)注意！實(shí)際操作應(yīng)分2-3天補(bǔ)足！以免發(fā)生水中毒！,低鈉血癥,輕度：120-130mmol/L中度：110-120mmol/L重度：110mmol/L補(bǔ)鈉公式：（142-實(shí)測(cè)值）體重（kg）0.6原則：分次，第一天鈉總量的1/3或1/2；可少補(bǔ)，切勿過(guò)量；速度應(yīng)慢，50mmol/h以下，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。,以生理鹽水為例，1ml含Na+約0.154mmol,6.5ml1mmol。嚴(yán)重低鈉血癥可給予高滲鹽水。,低鉀血癥,靜脈補(bǔ)鉀：3-6/d，嚴(yán)重者可達(dá)8-16g/d。公式：（4.5-實(shí)測(cè)值）體重（kg）0.4原則：見尿補(bǔ)鉀，每日尿量500ml以上時(shí)，可補(bǔ)鉀。濃度3-4.5g/l。速度：以10%氯化鉀計(jì)算1.4ml/h。靜脈補(bǔ)充8g/d，其余口服。危重者泵入，每天3-4.5 g/l以上。注意補(bǔ)充鎂劑。細(xì)胞內(nèi)血鉀恢復(fù)緩慢，血鉀正常后仍要繼續(xù)補(bǔ)充4-6天才能鞏固，甚至10-15天。注意細(xì)胞內(nèi)缺鉀，適當(dāng)補(bǔ)足胰島素及葡萄糖。,低血氯,多與低鈉、低鉀并存，補(bǔ)充氯化鈉和氯化鉀可糾正。少數(shù)血鈉血鉀正常，主要表現(xiàn)為低氯，合并低氯性代堿，機(jī)制不明。此時(shí)：口服氯化銨補(bǔ)充10%鹽酸精氨酸，每10g可補(bǔ)充Cl-、H+48mmol.既能補(bǔ)Cl-，又能糾正堿中毒。10-20ml10%鹽酸精氨酸5%-10%葡萄糖或生理鹽水500ml，20-40g/24h。,不含Na+，不會(huì)加重水腫、導(dǎo)致心衰，且降低血氨，催化尿素合成，去除NH4，促進(jìn)甚至恢復(fù)，酸化體液，很適合低氯性代堿或單純低氯患者。糾正呼酸。靜脈補(bǔ)充氯化銨：（85-實(shí)測(cè)值）體重（kg）0.25%-10%葡萄糖稀釋成0.4%-0.9%濃度，肝損、肝硬化、右心衰禁用。,低血鈣：口服、食物（魚、肉、骨頭湯）、鈣劑。低血鎂：25%硫酸鎂20-40ml500ml5%葡萄糖靜滴。門冬氨酸鉀鎂含鎂低。,高鈉血癥：多見于腦功能障礙患者，是高滲血