HPV感染與臨床防治婦科左宏玲

,HPV感染與臨床防治,HPVHPV感染特點HPV致癌機制HPV檢測HPV感染預防HPV感染治療,2,討論要點,小環(huán)狀雙鏈DNA 病毒,在自然界中穩(wěn)定性好，呈裸核休眠狀態(tài)存在（即便在沒有宿主的寒冷的條件下也能獨立存活數(shù)個月）,45nm-55nm,表面密布殼微粒,無包膜的核衣殼結構,88%是病毒蛋白(包括L1主要衣殼蛋白),內(nèi)為DNA,3,HPV 特性,嗜上皮性在細胞內(nèi)存在方式：游離狀態(tài)，融合狀態(tài)依靠宿主細胞進行復制、 轉錄和翻譯不存在于血液、唾液,4,HPV 特性,HPV 類型,已知的HPV型別有150多種，分為高危型（HR）和低危型（LR）HR HPVs16 18 26 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66 68 73 82低度子宮頸病變、高度子宮頸病變、子宮頸癌LR HPVs6 11 40 42 43 44 54 61 70 72 81 CP6108良性的低度子宮頸改變、尖銳濕疣 (生殖器疣）低危型HPV感染平均持續(xù)時間是 4.8個月高危型HPV感染平均持續(xù)時間是 8個月,5,HPV基因結構,L1: 主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分,L2: 次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識別位點,E4：結合并破壞細胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細胞的外觀,E2：負性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時會破壞E2基因的結構）時失活,HPV 的主要致癌基因 E6 通過抑制 p53而阻斷凋亡 E7 通過抑制pRB使細胞周期失控,6,攻擊和感染的靶細胞主要是具有高度增殖能力的黏膜上皮細胞，即基底層細胞，具有高度組織特異性（如：生殖道黏膜）?；讓蛹毎８灿卸鄬蛹毎谋Ｗo屏障。機械性或炎性造成該屏障受損時，HPV才有機會進入基底層，感染基底層細胞。宮頸鱗、柱上皮連接處極易損傷，故容易感染HPV；同時此處（轉化區(qū)）是儲備細胞集中的區(qū)域，細胞的修復、增生及轉化等也更為活躍。近來的一些研究顯示，在直腸肛門、咽喉，食管等黏膜腫瘤中也發(fā)現(xiàn)了HPV的蹤跡（約30%）。 HPV很可能還是其他粘膜腫瘤的誘因之一。,7,HPV感染特點,8,HPV 進入體內(nèi)的方式,基底層,粘膜表層,分化層,表皮微損 傷裂隙,HPV病毒的復制周期可以分為連續(xù)的5個階段:吸附，整合，增殖，裝配，釋放,HPV病毒的復制周期為56天,完整病毒 顆粒釋放,無蛋白外殼(低表達),部分蛋白外 殼表達,角質層（28天) 透明層 顆粒層（14天） 棘細胞層（14-42天) 基底層（13-19天） 真 皮,當被感染細胞進入分化末期，L1/L2外殼蛋白表達，新病毒隨著死亡細胞脫落釋放。,E6/E7表達，增進細胞分裂。HPV病毒DNA隨著細胞的分裂和分化逐步上移。,隨著細胞分化，E1/E2/E4/E5蛋白表達，E1/E2/E4涉及病毒基因組復制，E5編碼轉化蛋白。,-,9,基因轉錄,HPV在宿主細胞內(nèi)的生命周期（約84天）,A.病毒結合至基底膜上的硫酸乙酰肝素蛋白多糖受體B.暴露L2易感位點，被前體蛋白轉化酶（弗林蛋白酶或PC5/6）消化C.之后L1的未暴露區(qū)與基底細胞膜的一個未知的第二受體結合,10,HPV病毒感染宿主細胞的過程（一）,病毒通過胞吞作用進入基底細胞，24小時后病毒DNA進入宿主細胞核開始復制，然后隨著基底細胞的分化成熟向表層移動。細胞內(nèi)病毒衣殼蛋白表達并包裝病毒DNA形成完整的病毒顆粒，修飾后可釋放到上皮表面，繼續(xù)傳播。,11,HPV病毒感染宿主細胞的過程（二）,12,染色體外的HPV DNA,HPV DNA與宿主染色體結合,宿主染色體,整合的HPV基因,HPV E6/E7的過度表達,惡性腫瘤,良性疣,干擾細胞正常功能,HPV 與宿主DNA的關系,13,整合狀態(tài)：沒有完整的病毒DNA 存在, 于E1 /E2區(qū)病毒DNA斷裂或丟失, 形成線狀雙鏈DNA, 與宿主細胞基因組發(fā)生整合，也就是潛伏性感染。,混合態(tài)：游離和整合的病毒同時存在，即活動性感染和潛伏性感染同時發(fā)生。,游離態(tài)：細胞中可出現(xiàn)多拷貝數(shù)完整的封閉環(huán)狀病毒DNA, 與宿主基因組各自獨立存在，呈游離狀態(tài)。,HPV感染后基因組存在方式,持續(xù)的高危型HPV感染被認為是導致宮頸癌的最重要因素。 如果HPV感染持續(xù)存在2年或以上，稱為HPV持續(xù)感染。近年國內(nèi)外臨床研究中，一般將連續(xù)2次檢測（間隔6個月HPV陽性視為持續(xù)性感染 。宮頸癌發(fā)病率高的國家HPV持續(xù)感染的發(fā)生率約為10-20%。在宮頸癌發(fā)病率低的國家HPV持續(xù)感染的發(fā)生率僅為5-10%如果能早發(fā)現(xiàn)、早治療HPV持續(xù)感染及癌前病變，可以預防和根治宮頸癌。,14,HR-HPV持續(xù)感染,分型： 不同的HPV亞型致癌率和致癌性不同,HPV16：宮頸鱗狀上皮細胞癌中占51%HPV18：宮頸腺癌中占56%，宮頸腺鱗癌中占39%,分型： 同一高危亞型的持續(xù)感染危險系數(shù)更高,HPV感染與宮頸癌發(fā)生關鍵因素,一過性感染,持續(xù)性感染,低度病變CIN1,高度病變CIN2/3,浸潤癌,1年,2年以上,2-5 年,4-5年,9-10年,世界范圍內(nèi)，每年有6.3億的HPV個體感染者，平均感染期限為8個月,80%的感染在一年之內(nèi)被清除 ,而呈持續(xù)感染達兩年以上的病例僅有9%.,16,HPV感染的臨床結局,抑制p53和Rb（抑癌基因）的表達,E2 基因的斷裂缺失使E6和E7基因大量表達,持續(xù)感染高危型HPV,細胞周期調(diào)控紊亂，宮頸癌變發(fā)生,HR-HPV易感染宮頸管移行帶上皮,HPV DNA基因整合到宿主細胞,HPV致病機制,18,HPV致癌的機理模式,HPV為種子，免疫因素及輔助致癌劑為營養(yǎng)，子宮頸移行帶為土壤,1.肉眼觀察：單純?nèi)庋塾^察，醋酸試驗/碘試驗肉眼觀察 （VIA/VILI），陰道鏡檢查 2.細胞學檢查 ：液基細胞學，傳統(tǒng)細胞學（巴氏涂片）3.組織學檢查：顯微鏡下病理檢查 4.聚合酶鏈反應（PCR）技術：通用引物PCR（GP PCR） 反轉錄PCR（RT PCR）；實時熒光定量PCR（FQ PCR） 5.核酸雜交檢測技術:斑點印跡,原位雜交,核酸印跡原位雜交,雜交捕獲法6.基因芯片技術： 7.免疫組織化學法：HPV抗原的檢測 8.血清學檢測：HPV抗體的檢測 9.分子生物學標記檢測:p16等,19,HPV檢測,FDA 批準的HPV-DNA方法：1、HC2 HPV DNA檢測（13種亞型） 1999年2、Cervista HPV DNA 檢測（14種亞型、3個組型） 2009年3、Cobas HPV DNA檢測（HPV16,HPV18,及12種其他高危亞型） 2011年 FDA 批準的HPV-RNA方法： E6/E7 mRNA檢測 2011年,20,HPV檢測方法,CFDA批準的HPV-DNA方法： 凱普 達安 港龍 上海透景 CFDA 批準的HPV-RNA方法： 科迪亞,21,HPV檢測方法,宮頸癌篩查陰道鏡檢查適應證的選擇細胞學診斷結果為輕度病變婦女的分層處理依據(jù)宮頸疾病治療后的追蹤手段指導疫苗的使用,22,HPV檢測的臨床應用,性行為途徑,非性行為途徑,生殖器接觸 性交 生殖器-生殖器 手生殖器 口生殖器,生殖器之外 污染物 (?) 內(nèi)衣 外科手套 組織切片,垂直感染母親,新生兒,呼吸道乳突瘤,23,HPV可能的傳播途徑,1.宣講相關知識，調(diào)動患者免疫功能2.用避孕套控制HPV在性伴間傳播是有效和必要的3.增強生殖道局部免疫力，可加速對HPV的清除,24,HPV感染的預防,適度勞逸：適度勞逸是健康之母，人體生物鐘正常運轉是健康保證，而生物鐘“錯點”便是亞健康的開始。心理健康：向患者宣講HPV知識，將“HPV是性病，也就是癌癥”的思想轉變?yōu)椤笆菍m頸免疫低下的一種提示”，保持好的身體狀態(tài)，及早將HPV病毒消除。,25,HPV感染的預防調(diào)動全身免疫功能,病毒可通過摩擦與接觸傳播女性第一次性交后的第一年，感染率約30%；四十歲的婦女，累積感染率約為70%-80%。積極建議患者采取避孕套同房，減少宮頸HPV的再感染以及其它有害物質對宮頸E6、E7的激活。,26,HPV感染的預防阻斷傳播途徑,機理：主要誘導機體體液免疫反應，產(chǎn)生的中和性 抗體在HPV進入機體前即能與病毒的抗原結 合,從而防止HPV的感染。默沙東的Gardasil對接種前未曾感染過HPV的16-26歲女性 預防效率：CIN1 96%，CIN2/3 98%， VIN1或VaIN1 100%， VIN2/3及VaIN2/3 100，濕疣 100 %,27,預防性HPV疫苗(例),HPV(-),HPV(+),持續(xù)性感染,CIN1,浸潤性癌變,CIN2/3,隨訪觀察？物理方法？藥物治療？,HPV感染,80%（1year） 91%（2years）,Over 2 year,2-5 years,4-5 years,9-10 years,HPV疫苗,物理治療（冷凍、激光、電凝、LEEP、冷刀錐切或全子宮切除等）,28,HPV感染的干預存在爭議！,發(fā)現(xiàn)HPV感染只觀察？多數(shù)宮頸癌一般遵循：HPV感染-CIN I-CIN-CIN-浸潤性宮頸癌的漸進模式。CIN和CIN才是真正意義上的宮頸癌的癌前病變。從HPV感染到癌前病變，一般需要2-5年；從癌前病變到最終形成浸潤性癌一般需要10-15年。但并非所有持續(xù)性感染都會發(fā)展為CIN 2和CIN 3，而且只有少數(shù)癌前病變最終發(fā)展為癌。,29,HPV感染干預時機爭議！,首次檢出HPV+者，是一過性的？是持續(xù)性的？病毒感染初期（一過性感染）是帶有外殼的完整病毒，病毒DNA不整合到宿主細胞DNA中，此時容易被識別，是清除HPV病毒感染的最佳階段。病毒持續(xù)感染（潛伏性感染）階段，病毒DNA可能已經(jīng)整合到宿主細胞DNA中，此時不容易被識別，由于存在免疫逃逸等，此時清除病毒比較困難；如果一旦發(fā)展為宮頸病變，治療成本和對女性的損害會明顯增加。,30,早查、早干預，及時清除HPV,HPV感染干預時機爭議！,（藥物對HPV的清除效果是有限的）有效抑制HPV病毒有效控制生殖道的其他炎癥有效促進生殖道黏膜損傷修復：如機械性/炎性有效恢復陰道微生態(tài)環(huán)境，促進乳桿菌生長,31,選擇生殖道HPV感染治療藥物：四個“有效”原則,附錄,子宮頸病變診療指南American Cancer Society, ACSAmerican Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCPAmerican Society for Clinical Pathology, ASCPJournal of lower genital tract disease. 2012, 16（3）：175-204,(包括肉眼可見尖銳濕疣和SPI)肉眼可見尖銳濕疣: 局部治療(物理藥物)SPI（亞臨床HPV感染，肉眼不能識別）： （1）高危型HPV陰性或陽性, 12個月后復查HR-HPV和細胞學。 （2）持續(xù)高危型HPV陽性（高危型HPV陽性達1年）,局部治療、隨訪。 ASCCP，2012,宮頸HPV感染,慢性宮頸炎無癥狀者隨診觀察。宮頸“糜爛樣”，有臨床癥狀，影響生活質量，患者強烈要求，簽署知情同意后，可以予以物理治療。宮頸“糜爛樣”，高危型HPV陽性，患者隨訪的依從性差，簽署知情同意后，可以予以物理治療。ASCCP, 2012,慢性宮頸炎,CIN I (經(jīng)病理確診)：臨床隨訪，或治療原因：大多數(shù)CIN I 病變不經(jīng)治療可以自然消退，極少數(shù)癌變者通常出現(xiàn)在失訪病例中. ASCCP 2012,CIN I (低度病變)處理,高危型HPV陰性，隨訪：間隔6個月細胞學+高危型HPVDNA檢測； 細胞學正常，高危型HPV陰性，轉入常規(guī)細胞學篩查； 追蹤中 細胞學ASC-US：HPV陽性，陰道鏡檢查；高危型HPVDNA持續(xù)陽性(1年)或轉陰后又出現(xiàn)陽性，陰道鏡檢查；高危型HPV陽性：局部治療，6個月后隨訪。注：同時有宮頸中、重度糜爛或高危型HPVDNA陽性或患者極度恐懼或急于妊娠者或無隨訪條件局部物理治療：冷凍、激光、電凝。ACSSP, 2012,CIN I (低度病變)處理,總 結 報 告,37,保婦康栓 治療宮頸高危型HPV持續(xù)感染隨機雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗（2010-2015年）臨床批件號：2009L09700,Harald zur教授,HPV是宮頸癌的主要誘因，也是目前世界范圍內(nèi)唯一發(fā)現(xiàn)的可以直接致癌的病毒。上世紀七十年末Harald zur教授提出了“持續(xù)性的HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件”，于2008年被授予了諾貝爾醫(yī)學獎。,HPV與宮頸癌,宮頸癌發(fā)病研究模式的轉變：傳統(tǒng)腫瘤研究模式轉變?yōu)橐浴?HPV感染為中心“的新病因學的研究模式,人乳頭瘤病毒（HPV）感染是導致宮頸癌發(fā)生的元兇！ 病因學研究模式與中醫(yī)的【治未病】思想一致！,38,最常用的持續(xù)性感染的定義：間隔6或12個月的2次或多次HPV DNA檢測結果陽性,高危型HPV感染導致宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程,39,1. Sellors et al. CMAJ. 2000;163:503.2. Ries et al. Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Stats NCI, 1973-1997. 2000.,高危型HPV 感染和宮頸癌在不同年齡組的發(fā)生率,40,高危型HPV病毒感染6-12個月即可稱為“持續(xù)性感染”。HPV持續(xù)性感染發(fā)展為宮頸癌需要數(shù)年至十年的時間，這為藥物治療HPV病毒、防治宮頸癌的發(fā)生發(fā)展提了機會。年齡30歲，HPV持續(xù)感染時間長，發(fā)生宮頸病變的危險大。 因此，對高危型HPV病毒持續(xù)感染合理治療是阻止CIN發(fā)生、發(fā)展，防治宮頸癌的最佳措施。,高危型HPV病毒感染的科學觀點,41,以安慰劑為對照評價保婦康栓治療宮頸高危型HPV感染隨機、雙盲、平行對照、多中心臨床試驗,2010年2月召開研究者會議,2009年8月25日獲得CFDA首個批準治療“HPV感染“的藥物臨床批件。 （臨床批件號 2009L09700),2015年2月試驗結束,2015年6月12召開總結會,42,臨床試驗單位及負責人,1、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院（組長單位）2、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院3、山東大學齊魯醫(yī)院4、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院5、海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院6、北京大學人民醫(yī)院7、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院8、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院9、中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院10、中日友好醫(yī)院11、南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院12、北京大學深圳醫(yī)院13、北京大學第三醫(yī)院臨床試驗統(tǒng)計單位： 北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學統(tǒng)計室,趙瑞華隋龍張友忠趙方輝金松魏麗惠馬丁藺莉李力卞美璐洪穎吳瑞芳耿力姚晨,43,試驗設計,采用安慰劑平行對照，優(yōu)效性假設檢驗。兩組樣本比例試驗組：對照組為1:1?？杀硎緸椋?和 分別表示試驗組與對照組的轉陰率； 表示優(yōu)效性界值。,根據(jù)以往臨床研究結果和文獻報道，試驗組和安慰劑組的陰轉率分別為38%和23%。設對照組陰轉率為23%，試驗組有效率比對照組高12%。采用單側檢驗，檢驗水準為0.025，power為80%。,取0.001，根據(jù)PASS2008軟件進行樣本估計所需樣本量為試驗組：對照組=230：230?？紤]試驗脫落比例約為20%，計劃入組病例數(shù)276：276，共552例。,44,1、符合宮頸高危型HPV感染診斷，中醫(yī)辨證為濕熱瘀滯證者；2、有性生活史，年齡30-55歲；3、宮頸細胞學檢測結果為正常/炎性反應或ASC-US/LSIL行組織病理學檢查結果為炎癥者；4、篩選前6個月-12個月內(nèi)宮頸高危型HPV經(jīng)HC2檢測至少2次為陽性者；5、自愿簽署知情同意書。,試驗方案簡介-入選標準,45,試驗方案簡介-排除標準,1、 生殖道炎癥者（淋病、衣原體感染菌陰道炎性陰道 炎、細菌性陰道病等）；2、 CIN患者；3、 妊娠期、哺乳期或意向妊娠的婦女；4、 子宮全切的患者；5、 免疫功能低下（放化療后，AIDS，SLE等）；6、 實驗室檢查結果：ALT、AST正常值上限1.5倍,肌酐超過正常值上限；7、 糖尿病患者；8、 近三個月采用口服避孕藥避孕者；9、 過敏體質或對保婦康栓藥物成分過敏者；10、近三個月采取治療HPV感染措施者；,46,1、用藥方法 試驗組和對照組：2粒/1次/晚，陰道用藥，睡前洗凈外陰部， 將栓劑塞入陰道深部2、用藥始點和療程 月經(jīng)結束后12天開始用藥， 連用16天/月，共用3個月經(jīng)周期。 絕經(jīng)期婦女每月按同一日期用藥16天，連用3個月。3、宮頸細胞樣本采集、運送、檢測、保存嚴格執(zhí)行SOP，標本在組長單位中心實驗室-40冰箱集中保存、同一組人員檢測，減少人為誤差。,試驗方案簡介-給藥方法和樣本管理,47,共入組552例保婦康栓組 276例安慰劑組 276例,受試人群-入組情況,48,受試人群分析,治療前兩組人口學信息、一般情況，HPV感染史、治療史、合 并疾病及過敏史，宮頸糜爛情況和宮頸細胞學、組織病理學檢 查結果，常規(guī)安全性指標等均無統(tǒng)計學意義（P 0.05）兩組均衡性、可比性良好！,入組年齡： 保婦康栓組（42.906.83）歲；安慰劑組（43.226.78）歲HPV感染病程：最長感染病程8年,49,有效性評價指標,主要療效指標： 第4個月經(jīng)周期后宮頸高危型HPV-DNA轉陰率,次要療效指標： 1、 第4個、第8個月經(jīng)周期后宮頸高危型HPV-DNA 持續(xù)陰性率 2、中醫(yī)證侯療效 3、HPVDNA改善率,50,主要療效指標,FAS:P=0.0007 PPS:P=0.0002,轉陰率：保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組，均有統(tǒng)計學意義:P0.001,51,兩組治療后第4個月經(jīng)周期后總的轉陰率差值95可信區(qū)間,主要療效結果分析，兩組人群保婦康栓組相對安慰劑組達到預先設定的優(yōu)效檢驗要求，即保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組，安慰劑組劣于保婦康栓組。,主要療效指標,52,（FAS）,（PPS）,采用logistic回歸模型校正基線HPV DNA量后兩組比較差別仍有統(tǒng)計學意義P0.001,FAS人群本研究樣本可見保婦康栓組的轉陰率是安慰劑組 2.052倍，由此按95%可信區(qū)間推斷 總體人群情況可見，保婦康栓組的轉陰率至少是安慰劑組 1.349倍，多的可達 3.119倍。PPS人群本研究樣本可見保婦康栓組的轉陰率是安慰劑組 2.261倍，由此按95%可信區(qū)間推斷 總體人群情況可見，保婦康栓組的轉陰率至少