常見藥物毒副反應(yīng)和處理

常見艾滋病抗病毒治療藥物毒副反應(yīng)和處理,Chapter,PP-CN-0252,抗艾滋病藥物并不完美，藥物副作用的發(fā)生普遍存在,是治療成功的一大重要障礙，也是不能堅持治療的一個重要因素,大部分副作用都很輕微而且容易解決,不是所有吃同樣藥物的人會產(chǎn)生同樣的或同等程度的副作用,有時侯副作用在幾周或是幾個月后就改善許多，有時則不會,4,3,5,1,2,前言,ARV藥物毒副作用的分類,即刻威脅生命的毒副作用,潛在的 致命性毒副作用,急性或短暫副作用,在開始治療的 前幾個月內(nèi)可以影響抗病毒治療的 依從性,慢性或長期副作用,治療過程中的 任何階段都可發(fā)生在長期接受治療的患者中容易出現(xiàn)也可影響抗病毒治療的 依從性,第二級（中度）,副作用的等級,第一級（輕微）,第三級（嚴(yán)重）,第四級（有生命危險）,不影響活動，不需要任何醫(yī)療措施或治療,日?；顒涌赡苁苡绊憽？赡苄枰委?日?；顒用黠@減少，通常需要治療、住院,日常生活嚴(yán)重受到限制，非常需要緊急治療和住院,癥狀,惡心,嘔吐,1級,24小時，間斷，不影響進食,48小時，需要靜脈補液,危及生命（如造成低血壓）,腹瀉,暫時，間斷，7次/天，需要補液,持續(xù)稀便或水樣便，5-7次/天,危及生命（如造成低血壓）,胃腸道副反應(yīng)的分級,注：幾乎所有的ART早期都有出現(xiàn)消化道癥狀，但大多數(shù)輕微，或?qū)ΠY治療后緩解。,過敏反應(yīng)及處理,The One,過敏性皮疹,過敏性皮疹,過敏反應(yīng)分級,癥狀,過敏反應(yīng),皮疹,1級,局部蕁麻疹,局部斑疹,2級,3級,4級,廣泛斑、丘疹伴水皰，少量粘膜受累,過敏性休克，喉部水腫，嚴(yán)重氣道痙攣,廣泛斑、丘疹,局部蕁麻疹，輕度血管性浮腫,全身蕁麻疹，血管性浮腫，輕度支氣管痙攣,廣泛水皰，或粘膜受累， Steven-Johnson 綜合癥,擇期調(diào)整方案重新啟動ART,01,02,03,04,細化成本核算，提供真實準(zhǔn)確的成本報表,皮疹的局部治療：紫草油、魚肝油、維生素E，激素類藥膏等,1-2級：可以在給予抗過敏的基礎(chǔ)上觀察皮疹的變化，有無增多和進展。一旦發(fā)展到3-4級，馬上停用引起過敏的可疑藥物，NVPEFV其他藥物。,3-4級皮疹：可以短期使用激素1周,過敏反應(yīng)的處理原則,骨髓抑制及處理,The Two,骨髓抑制分級,AZT所致骨髓抑制的處理,輸注懸浮紅細胞注射促紅素補充葉酸鐵劑注射集落細胞刺激因子,出現(xiàn)嚴(yán)重貧血的病人粒細胞細胞減少的病人,血紅蛋白75g/L 或比基礎(chǔ)值減少25%以上,粒細胞細胞計數(shù) 0.75109/L 或比基礎(chǔ)值減少50%以上,要及時停用AZT,嚴(yán)重病例,密切監(jiān)測患者血常規(guī),外周神經(jīng)炎及處理,The Three,遠端對稱分布的感覺運動障礙 ，治療數(shù)月后逐漸出現(xiàn),外周神經(jīng)炎,引發(fā)外周神經(jīng)炎的藥物：D4TDDIAZT其他藥物,其他危險因素,Other dangerous,維生素B12缺乏,酗酒,應(yīng)用其他神經(jīng)毒性藥物如異煙肼,營養(yǎng)不良,糖尿病,外周神經(jīng)損害分級,嚴(yán)重的3-4級的外周神經(jīng)炎,外周神經(jīng)炎的處理,引起神經(jīng)炎的藥物,大量的維生素（B12）,神經(jīng)生長激素,請神經(jīng)科醫(yī)生會診，協(xié)助診治,肝功能損害及處理,The Four,來自國家免費治療數(shù)據(jù)庫2007年,肝功能異常是導(dǎo)致我國患者停藥的主要不良反應(yīng),AIDS患者常見肝功能異常原因分析,嚴(yán)重感染（結(jié)核、細菌、CMV）,藥物性肝損傷（抗結(jié)核藥物、抗真菌藥、ARV藥物等）,其他（肝內(nèi)外膽道梗阻、肝臟占位、中毒、HIV本身等）,自身免疫性肝病,酒精肝 脂肪肝,肝功能損害嚴(yán)重程度分級：,肝功能異常分級,艾滋病抗病毒藥物的肝毒性,安全,警惕,抗病毒治療時代，HIV/AIDS患者的肝功能異常很常見，原因眾多,治療前基線評估-治療中嚴(yán)密監(jiān)-病因分析-適當(dāng)處理,HIV合并HBV/HCV患者ART治療后免疫重建炎癥反應(yīng)綜合癥應(yīng)重視。出現(xiàn)肝功能異常時停用ART也應(yīng)慎重,時間肝功能損害鑒別患者的一般情況觀察,代謝異常及處理,The Five,脂肪肥大內(nèi)臟脂肪相對增加,身體脂肪異常,Carr A et al. AIDS. 1998;12:F51. Grinspoon, Carr. N Engl J Med. 2005;352:48. Carr A et al. Lancet 1999;353:2093-2099. Haubrich R et al. 14th CROI 2007; Los Angeles. Abstract 38. Boyd MA et al. J Infect Dis. 2006;194:642.,血脂異常,總膽固醇升高LDL升高HDL降低,糖代謝紊亂,胰島素抵抗,葡萄糖不耐受,糖尿病,甘油三酯高,不是所有患者都出現(xiàn)以上特征,高乳酸血癥,脂肪萎縮皮下脂肪減少,代謝異常,內(nèi)臟腹部脂肪堆積,中心脂肪堆積,面部脂肪萎縮,身體脂肪異常,發(fā)生代謝異常的危險因素,年齡大于40歲女性非核苷藥物用藥的時間和種類， d4TAZT3TCTDFABCPI類藥物應(yīng)用的時間和種類，利托那韋（治療劑量）的發(fā)生率高晚期的病人,代謝異常是進展為心血管疾病重要的潛在危險,IDSA HIV/AIDS脂質(zhì)代謝異常的處理程序,優(yōu)先開始抗病毒治療，治療的3-6個月內(nèi)獲得空腹血脂值,列出心血管危險因素數(shù)目，明確危險水平。如果2危險因素，做一個10年冠心病危險性預(yù)測評估,對可更改的非脂類危險因素包括飲食和吸煙進行干預(yù),如果需要使用降脂藥物,如果在危險組的基礎(chǔ)上，高于血脂臨界值，盡管給予有力的生活方式干預(yù)，仍須考慮 替代的抗病毒治療或使用降脂藥物,血清LDL膽固醇高于臨界值或甘油三脂200-500mg/dl伴有非HDL膽固醇升高：他汀類（普伐他汀或阿托伐他汀）,血清甘油三脂500mg/dl：貝特類（非諾貝特或吉非貝齊）,OR,腎功能損傷,The Six,替諾福韋（ TDF） 的腎臟問題,嚴(yán)重的腎毒性發(fā)生極少。但患者出現(xiàn)腎功能不全的比例明顯增加。臨床表現(xiàn)可有急性腎衰竭、Fanconi綜合癥（血糖正常、尿糖陽性、低磷血癥、血尿酸降低、低血鉀、全氨基酸尿和蛋白尿）。危險因素包括TDF劑量較大、原有腎損害、低體重、高齡、同時使用其他腎毒性藥物 。有基礎(chǔ)腎功能不全的患者（肌酐清除率50ml/min）不建議使用TDF 。,TDF用藥期間腎功能的檢測,正常肌酐水平腎功能正常，尤其是對于低體重者，這就是開始TDF治療前必須計算肌酐清除率的原因,對于使用TDF的患者，應(yīng)定期檢查腎功能，包括肌酐、尿素氮、肌酐清除率、尿蛋白、尿糖,謹(jǐn)慎合用其他腎毒性藥物，如氨基糖甙類、兩性霉素B、膦甲酸鈉、更昔洛韋、萬古霉素等,TDF用藥期間腎功能異常的處理,優(yōu)先考慮更換TDF，并調(diào)整其他ARV藥物劑量,必須使用TDF時，并調(diào)整ARV藥物劑量,常用抗病毒藥物在不同腎功能水平下的劑量調(diào)整,第三版指南 第161頁,骨量減少/骨質(zhì)疏松,骨密度降低與年老、HIV感染本身和使用TDF等多個因素相關(guān)骨量減少和骨質(zhì)疏松常常沒有癥狀。骨質(zhì)疏松主要發(fā)生于椎骨，手臂和髖部次之,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,The Seven,EFV中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng),應(yīng)用EFV的患者40%出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如頭暈、失眠、夢魘。甚至可能出現(xiàn)情緒波動、抑郁、思維混亂和自殺傾向。這