小兒腹瀉病3學(xué)時(shí)

20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,小 兒 腹 瀉(Infantile Diarrhea),重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院傳染病教研室詹學(xué),20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,概述(overview),腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月2歲。引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說(shuō)腹瀉是一種消化道綜合征。腹瀉病是兒童最常見(jiàn)疾病之一，是導(dǎo)致小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的重要原因。,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,小兒腹瀉的定義(Definition of infantile diarrhea),大便性狀改變大便次數(shù)增多,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,病因(etiology）,內(nèi)因(易感因素) 嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 機(jī)體防御功能較差 人工喂養(yǎng)外因感染性因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,感染性因素（infective factors）,病毒：輪狀病毒（Rotavirus）最常見(jiàn)，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星 狀病毒等。圖1細(xì)菌： (1)腸毒素性細(xì)菌：如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）、難辨梭狀芽胞桿菌。 (2)腸侵襲性細(xì)菌：如痢疾桿菌、侵襲性大腸桿菌(EIEC）、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門(mén)氏菌、耶爾森氏菌.圖2寄生蟲(chóng)：阿米巴原蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)。真菌：白色念珠菌.圖3,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,輪狀病毒,腺病毒,冠狀病毒,星狀病毒,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,霍亂弧菌,痢疾桿菌,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,阿米巴滋養(yǎng)體,藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng),隱孢子蟲(chóng),白色念珠菌,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,非感染因素（noninfective factors）,飲食因素：即食餌性腹瀉癥狀性腹瀉:過(guò)敏性腹瀉:其它：如乳糖不耐受、天氣因素,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,發(fā)病機(jī)理(pathogenesis),20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,食餌性腹瀉,飲食不當(dāng) 食物未被充分消化、吸收,積滯在腸道上部，酸度下降,腸道細(xì)菌上移、繁殖,食物被發(fā)酵、腐敗,短鏈有機(jī)酸增多 腐敗性產(chǎn)物 （乙酸、乳酸） （如胺類(lèi)）,腸腔滲透壓升高,水份進(jìn)入腸腔 腸蠕動(dòng)加快,腹瀉,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,病毒性腸炎（滲透性腹瀉）,輪狀病毒,小腸絨毛上皮細(xì)胞,復(fù)制,上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、絨毛脫落、新生陷凹上皮細(xì)胞取代,回吸收面積 雙糖酶活性,水電解質(zhì)吸收 腸腔滲透壓,腹瀉,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,ETEC 腸粘膜上皮細(xì)胞 繁殖 腸毒素,不耐熱腸毒素（LT） 耐熱腸毒素（ST）,上皮細(xì)胞膜受體結(jié)合,腺苷酸環(huán)化酶 鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,ATP cAMP GTP cGMP,腸上皮細(xì)胞吸收減少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加,腸液增多，超過(guò)結(jié)腸吸收能力,腹瀉,激活,激活,腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,侵襲性細(xì)菌 侵入腸粘膜固有層,充血、水腫、浸潤(rùn),滲出、潰瘍、出血,腹瀉,侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,臨床表現(xiàn)(clinical manifestation）,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,病程分類(lèi)急性腹瀉： 腹瀉病程2周遷延性腹瀉：腹瀉病程2周2月慢性腹瀉： 腹瀉病程2月,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,腹瀉病的共同臨床表現(xiàn)輕型腹瀉特點(diǎn): 胃腸道癥狀輕無(wú)脫水無(wú)中毒癥狀重型腹瀉特點(diǎn)：胃腸道癥狀重明顯脫水，電解質(zhì)紊亂中毒癥狀重,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,脫水(dehydration),定義 指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起的 體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,一、脫水程度的判斷,脫水程度 輕度 中度 重度 體液丟失 10% 占體重% 失水量(ml/kg) 50 50100 100120 精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 深凹 眼淚 有 減少 無(wú) 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 極干 皮膚彈性 好 差 極差 尿量 稍減少 明顯減少 無(wú)尿 肢端循環(huán) 暖和 稍涼 涼、濕（厥冷）,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,二、脫水性質(zhì)的判斷,脫水性質(zhì) 低滲性 等滲性 高滲性水與鈉丟 鈉水 鈉=水 鈉水失的比例血鈉(mmol/L) 150病理生理 細(xì)胞外脫水 細(xì)胞內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)脫水 無(wú)水移動(dòng)臨床表現(xiàn) 易休克 一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴 煩躁、驚厥原因 慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉 中暑 營(yíng)養(yǎng)不良 部分輪狀 伴腹瀉 病毒腸炎,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,病因分類(lèi),20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,輪狀病毒腸炎,概述 病原 A組輪狀病毒 流行病學(xué)： 病人和病毒攜帶者為傳染源 糞-口或呼吸道傳播 好發(fā)年齡：6月24月 小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,Rotavirus,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,臨床特點(diǎn) 1 起病方式 急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；2 腹瀉特征 大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)+大便輪狀病毒抗原檢測(cè)；3 伴隨癥狀 容易伴隨脫水（性質(zhì)、程度）、容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；4 自然病程 38天；5 腸道外表現(xiàn) 心肌炎、腦炎、皮疹； 輔助檢查： 抗原檢測(cè)、血清抗體檢測(cè)。 GO,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,血清鉀低于3.5mmol/LEtiopathogenisis -鉀攝入量不足 -鉀丟失過(guò)多（胃腸道、腎臟、出汗） -鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,低鉀血癥(Kaliopenia),20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,Clinical Manifestation 神經(jīng)肌肉系統(tǒng): 軟弱無(wú)力 胃腸道系統(tǒng): 惡心、嘔吐、腹脹、 鳴音減弱、麻痹性腸梗阻 心血管系統(tǒng): 心音低鈍、心率紊亂、 血壓下降、心電圖異常 腎臟: 尿濃縮功能差、尿量多、 低鉀性堿中毒,低鉀血癥(Kaliopenia),20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,血清鈣低于1.88mmol/L；離子鈣 0.9mmol/L Etiopathogenisis 維生素D缺乏、甲狀腺功能低下 慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥 酸中毒糾正后、濫用利尿劑 Clinical Manifestation 神經(jīng)、肌肉興奮性增高 口周、手足麻木、刺痛，手足搐搦，喉痙攣，驚厥。,低鈣血癥（hypocalcemia）,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,血清鎂低于0.65mmol/LEtiopathogenisis -攝入不足 -腸道疾病多 -腎臟排泄過(guò)多 -應(yīng)用堿性藥物過(guò)多 -用枸櫞酸抗凝劑Clinical manifestation 神經(jīng)、肌肉興奮性增高,低鎂血癥 （hypomagnesemia ）,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,代謝性酸中毒 (metabolic acidosis) 由于H增加或HCO3-丟失所致 Etiopathogenisis -體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道或腎臟丟失 -酸性物質(zhì)攝入過(guò)多、產(chǎn)生過(guò)多、排除障礙 Clinical manifestation 呼吸深快、呼出的氣含酮味、心率增快、 口唇櫻紅、意識(shí)障礙； 新生兒及嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鯤CO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,酸堿平衡紊亂Disturbance Of Acid-base Balance,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,診斷(diagnosis),明確是否為腹瀉病 區(qū)分感染性與非感染性腹瀉 明確病因,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,了解病史,流行病史: 季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲食史、有無(wú)飲食不當(dāng)?shù)?；過(guò)去用藥情況: 有無(wú)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等；糞便性質(zhì): 膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆腐渣樣；伴隨癥狀: 嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；原發(fā)病的病史: 有無(wú)肺炎、腦膜炎、敗血癥等。,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,體格檢查脫水、酸中毒、心臟體征、腹部包塊及壓痛、腸鳴音低或是亢進(jìn)、末梢循環(huán)等實(shí)驗(yàn)室檢查 糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢 （有無(wú)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、脂肪球，寄生蟲(chóng) 卵及原蟲(chóng)，霉菌的菌絲和孢子） 糞便培養(yǎng) 大便抗原檢查 大便還原糖試驗(yàn),20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,診斷思路,腹瀉,大便白細(xì)胞多 大便白細(xì)胞無(wú)或少膿血便 水樣便 侵襲性細(xì)菌,痢疾桿菌侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門(mén)氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌,非感染,感染,食餌性癥狀性過(guò)敏性其他,病毒,腸毒素性細(xì)菌,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,預(yù)防(prevention),1.加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳；2.提倡母乳喂養(yǎng)；3.培養(yǎng)兒童衛(wèi)生習(xí)慣；4.注意氣候變化時(shí)的護(hù)理；5.在新生兒室、托幼機(jī)構(gòu)及醫(yī)院中應(yīng)注意消毒隔離；6.避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素，以避免腸道菌群失調(diào)。,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,治療(Therapy),原則： 繼續(xù)飲食 預(yù)防脫水 糾正脫水 合理用藥 繼續(xù)飲食 合理用藥 1 抗生素 2 微生態(tài)制劑 3 腸粘膜保護(hù)劑 4 營(yíng)養(yǎng)支持治療 5 中醫(yī)中藥 預(yù)防和治療脫水 補(bǔ)液：口服補(bǔ)液 采用ORS液靜脈補(bǔ)液,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,一、口服補(bǔ)液ORS配方 氯化鈉、碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、葡萄糖ORS原理 小腸的Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制 適應(yīng)癥 1）預(yù)防脫水2）輕、中度脫水，無(wú)嘔吐者口服量的計(jì)算預(yù)防脫水 輕度脫水 中度脫水2040ml/kg 50ml80ml/kg 80100ml/kg自由飲用 46小時(shí) 46小時(shí)注意事項(xiàng),20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,二、靜脈補(bǔ)液 適應(yīng)癥 1）中度以上脫水2）嘔吐頻繁者,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,靜脈補(bǔ)液的步驟,第一天的補(bǔ)液：三定、三量 定性 定量 定速 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量,液體張力計(jì)算 常用液體, 種 類(lèi) 510%GS N.S 1.4%SB或 最終張力 適應(yīng)癥 1.87%乳酸鈉 （張） 2:1液 2 1 1 擴(kuò)容用 3:4:2液 3 4 2 2/3 高滲性脫水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等滲性脫水 6:2:1液 6 2 1 1/3 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1 等滲性脫水 1:2液 2 1 1,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,溶液張力,-張力是指溶液溶質(zhì)的微粒對(duì)水的吸引力，溶液的濃度越大,對(duì)水的吸引力越大-判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值(280320mosm/L，計(jì)算時(shí)取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一個(gè)沒(méi)有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個(gè)數(shù)值 溶液滲透壓=（百分比濃度101000每個(gè)分子所能離解的離子數(shù)）/分子量 -如0.9%NaCl溶液滲透壓=(0.91010002)/58.5=308mosm/L 該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1 故該溶液張力為1張,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,(1)補(bǔ)充累積損失量定補(bǔ)液量（定量） 由脫水程度決定脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水累積損失量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg補(bǔ)液成份： 等滲性脫水 1/21/3張； 低滲性脫水 2/3等張； 高滲性脫水 首批用等張、3/4張或2/3張,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,定補(bǔ)液的速度（定速）由脫水程度、性質(zhì)決定累積損失量應(yīng)在頭812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，余下時(shí)間補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量；,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,如果為重度脫水(即休克)，則應(yīng)首先快速補(bǔ)液，即21等張含鈉液 1520ml/kg （300ml ）、3060分鐘內(nèi)靜脈推注，然后再補(bǔ)充余下的累積損失量。 高滲性脫水注意事項(xiàng): 速度宜慢；最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體。,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,（2）補(bǔ)充繼續(xù)損失量定補(bǔ)液量（定量） 1040ml/kg定補(bǔ)液成分(定性) 1/21/3張定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的1216h勻速滴入（3）補(bǔ)充生理需要量定補(bǔ)液量（定量） 6080ml/kg/日定補(bǔ)液成分(定性) 1/31/5張定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的1216h勻速滴入,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,根據(jù)上述三方面的需要計(jì)算第一日所用的液體量 輕度脫水為100120ml/kg 中度脫水為120150ml/kg 重度脫水為150180ml/kg,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,2. 第二天的補(bǔ)液 補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,三、糾正酸中毒輕度酸中毒，可以不另行補(bǔ)堿。中、重度酸中毒時(shí)，則須補(bǔ)堿糾正。無(wú)血?dú)夥治鰰r(shí): 按5%NaHCO3 5ml/kg 計(jì)算 減半輸入有血?dú)夥治鰰r(shí): 5%NaHCO3 ml數(shù)=(-BE)0.5體重(kg) 減半輸入,20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,四、糾正低血鉀 1）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀2）補(bǔ)鉀量： 按0.20.3g/kg/日計(jì)算 10%KCl 2-3ml/Kg/日3）溶液中含鉀濃度：0.3%4）補(bǔ)鉀時(shí)間8小時(shí),20082009,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 傳染病教研室,五、糾正低鈣血癥、低鎂血癥 原則：見(jiàn)驚補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂 10葡萄糖酸鈣 2ml/kg+5%GS稀釋一倍后緩?fù)疲?ml/min). 必要時(shí)候68小時(shí)可以重復(fù) 25MgSO4 0.20.4ml /Kg稀釋成2.5%溶液靜滴。 1224小時(shí)后可重復(fù)0.2ml/Kg，靜脈滴入 或25MgSO4 0