理賠調(diào)查步驟概述：已知信息資料的分析判斷

簡單地說，理賠調(diào)查的任務(wù)就是分階段完成理賠證據(jù)調(diào)查活動的取證工作，是理賠調(diào)查人員為了達(dá)到理賠調(diào)查的目的，按步驟完成理賠證據(jù)收集工作的具體過程。一般來說，理賠調(diào)查的目的強(qiáng)調(diào)調(diào)查結(jié)果，而理賠調(diào)查任務(wù)則強(qiáng)調(diào)調(diào)查的活動過程。理賠調(diào)查目的可能會實(shí)現(xiàn)，也有可能不會實(shí)現(xiàn)，但理賠調(diào)查任務(wù)是一定要完成的。本章，我們將對理賠調(diào)查的任務(wù)進(jìn)行全面了解，并主要針對已知信息資料的分析和判斷部分進(jìn)行深入學(xué)習(xí)。,LOGO,3,理賠調(diào)查任務(wù)內(nèi)容,1.核實(shí)已知信息,2.調(diào)查收集未知信息,3.收取調(diào)查內(nèi)容中的各 類證據(jù),4.調(diào)查證據(jù)的甄別和判斷,當(dāng)理賠調(diào)查人員接到一個案件時，并非對案件的事實(shí)一無所知，而是可以根據(jù)投保人、被保險(xiǎn)人或受益人提供的理賠資料、投保資料及承保信息，對案件的基本信息，如何人、何事、何物、何地、何時、何情、何故七要素中的某些要素或要素中的某些因素有個大致的了解，這就是案件事實(shí)的已知信息部分。由于這些已知信息是通過間接形式獲得的，可能會與案件客觀事實(shí)存在一定偏差，因此，理賠調(diào)查的首要任務(wù)，就是核實(shí)這些已知信息的真實(shí)性總之，這對調(diào)查任務(wù)的完成起著至關(guān)重要的作用。,（一）核實(shí)已知信息,嚴(yán)絲合縫、信息對稱,舉例：重點(diǎn)需要核實(shí)是否被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時，調(diào)查人員應(yīng)該注意核實(shí)被保險(xiǎn)人的姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址、單位等；又如，重點(diǎn)需要核實(shí)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息時，調(diào)查人員應(yīng)該注意核實(shí)發(fā)病原因、發(fā)病過程、診斷治療、醫(yī)療費(fèi)用合理性等情況。,（二）調(diào)查收集未知信息,理賠調(diào)查人員對已知部分的信息進(jìn)行整合分析核實(shí)后，然后根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)合理推斷、判斷案件的未知部分信息，這些未知部分信息應(yīng)是“七何”因素中某些要素。不同的理賠案件，未知部分的信息則不盡相同，因而理賠調(diào)查人員對每個案件的未知部分信息核實(shí)的重點(diǎn)也不相同。,如：投保保險(xiǎn)合同生效一天后，被保險(xiǎn)人即因意外傷害住院，重點(diǎn)核實(shí)未知部分信息則是“何時”中的事故發(fā)生的準(zhǔn)確真實(shí)的時間是什么；再如：被保險(xiǎn)人在一次足球訓(xùn)練中頂頭球時，造成視網(wǎng)膜脫落，調(diào)查人員需重點(diǎn)核實(shí)的未知部分信息“何故”中的最直接的原因是什么?？傊藢?shí)案件的未知部分信息應(yīng)該圍繞這些重點(diǎn)的關(guān)鍵內(nèi)容來進(jìn)行。,（三）收取調(diào)查內(nèi)容中的各類證據(jù),理賠調(diào)查人員查明了案件的未知信息，但并不意味著其完成了理賠調(diào)查的全部任務(wù)，能否拿出相應(yīng)的證據(jù)來證明理賠案件的真實(shí)情況，則是理賠調(diào)查的關(guān)鍵任務(wù)。為此，理賠調(diào)查人員在查明案件事實(shí)的真實(shí)性基礎(chǔ)上，應(yīng)全面收集提取與案件有關(guān)的各類證據(jù)，來證明保險(xiǎn)事故的真實(shí)性，用以說服當(dāng)事人或法官。,如，被保險(xiǎn)人在保單生效三個月以后因?yàn)槟懯Y住院，出院后向人壽保險(xiǎn)公司提出理賠。調(diào)查人員在查閱病歷后發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人有反復(fù)上腹部疼痛史3年，在投保前曾診斷為“膽石證”，此時，理賠調(diào)查人員只是查明了案件的事實(shí)被保險(xiǎn)人屬帶病投保。但若要證明被保險(xiǎn)人屬帶病投保，則要全面收集提取相應(yīng)的證據(jù)（如本次住院病歷、有關(guān)投保前被保險(xiǎn)人曾經(jīng)因膽石癥診治的記錄）來證明之。,（四）調(diào)查證據(jù)的甄別和判斷,對調(diào)查證據(jù)進(jìn)行甄別和判斷，是理賠調(diào)查人員在證據(jù)調(diào)查過程中，對收集的證據(jù)及時進(jìn)行分析研究，鑒別真?zhèn)?，以確定其與案件事實(shí)之間的聯(lián)系性和對案件事實(shí)的證明力，從而對案件事實(shí)作出結(jié)論或確定是否需要進(jìn)一步調(diào)查的過程。它貫穿在證據(jù)調(diào)查的各個環(huán)節(jié)中，是理賠調(diào)查人員的一種思維活動，是證據(jù)調(diào)查活動中思維層面的主要任務(wù)，這項(xiàng)任務(wù)能否迅速有效地完成，直接影響理賠調(diào)查工作的效率和結(jié)果。在審查證據(jù)時，理賠調(diào)查人員應(yīng)注意審核證據(jù)來源的可靠性，證據(jù)內(nèi)容的可能性、合理性、一致性和詳細(xì)性等問題，只有這樣，才能對調(diào)查證據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確的甄別和判斷。,LOGO,9,人壽保險(xiǎn)公司的理賠過程是保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，判定保險(xiǎn)責(zé)任并給付保險(xiǎn)金的過程。該過程實(shí)際上是一個保險(xiǎn)人對相關(guān)信資息料進(jìn)行收集、分析、判定，進(jìn)而做出理賠結(jié)論的過程。那么，這過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是-理賠調(diào)查。理賠調(diào)查環(huán)節(jié)對已知信息資料分析判斷，具體是理賠調(diào)查人員在接到調(diào)查案件后，不是立即開展調(diào)查工作，而是首先對已知的信息資料進(jìn)行客觀、全面、透徹的分析，找到案件的問題與疑點(diǎn)，從而確定正確的調(diào)查方向和調(diào)查重點(diǎn)，努力做到調(diào)查不走或少走彎路，減少不必要的開支，以節(jié)省人壽保險(xiǎn)公司調(diào)查的人力、物力，達(dá)到理賠調(diào)查工作快速、高效、準(zhǔn)確的目的與要求。下面我們將主要針對對已知信息資料的分析判斷內(nèi)容與各位一起學(xué)習(xí)、分享。,LOGO,根據(jù)獲取信息資料的來源，可將理賠調(diào)查所需的信息資料分四種： 1、 人壽保險(xiǎn)公司留存的理賠信息資料； 2、 客戶提供的理賠信息資料； 3、理賠調(diào)查人員獲取的理賠信息資料； 4、同業(yè)交流獲取的理賠信息資料。,已知信息資料的內(nèi)容,A、承保資料，如投保單、投保單變更申請書、轉(zhuǎn)賬授權(quán)書、體檢報(bào)告、生存調(diào)查報(bào)告、各種健康及財(cái)務(wù)問卷、核保報(bào)告、特別約定、客戶權(quán)益確認(rèn)書、保險(xiǎn)單送達(dá)書回執(zhí)、甚至各種身份證明文件等；B、各期交費(fèi)記錄；C、保全變更記錄，如保全變更申請書、保險(xiǎn)單遷移申請書、通訊地址變更通知書及相應(yīng)的各種保全批單等；D、保險(xiǎn)給付記錄，如年金領(lǐng)取記錄、生存金領(lǐng)取記錄等；E、理賠記錄，如報(bào)案通知、理賠申請書、結(jié)案通知書、保險(xiǎn)金領(lǐng)取收據(jù)等；F、其他留存資料。,人壽保險(xiǎn)公司留存的理賠信息資料,人壽保險(xiǎn)公司留存的原始投保資料對理賠調(diào)查的作用是十分重要的，是理賠調(diào)查工作的基礎(chǔ)。一個理賠調(diào)查案件，在開展調(diào)查前，一定要對客戶的原始投保資料等內(nèi)容進(jìn)行分析。有時，這一舉動就能很好地發(fā)現(xiàn)案件的問題。例如，某被保險(xiǎn)人投保終身人壽保險(xiǎn)附加意外傷害險(xiǎn)特約，投保單上注明為內(nèi)勤員工，人壽保險(xiǎn)公司按照一類職業(yè)進(jìn)行承保，但當(dāng)被保險(xiǎn)人報(bào)案時，說是在工作中海墜死亡的。理賠調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)這一個疑點(diǎn)以后，將本案的職業(yè)核實(shí)作為調(diào)查工作的重點(diǎn)。后經(jīng)調(diào)查審核，被保險(xiǎn)人的職業(yè)為輪渡工作人員，在職業(yè)分類表中為四類，應(yīng)該按照比例賠付。可見被保險(xiǎn)人資料的獲取與審核在此案件中就顯得至關(guān)重要。,分析公司留存資料對理賠調(diào)查的作用,A、報(bào)案通知；B、理賠申請書；C、保險(xiǎn)單；D、最后一期繳費(fèi)信息；E、證明保險(xiǎn)事故的文件，如身份證明、授權(quán)委托書、身故證明、戶籍注銷證明、身體殘疾程度證明、交通事故證明、病理報(bào)告、費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療記錄等；F、客戶提供的其他信息資料。,客戶提供的理賠信息資料,對客戶提供的資料在清分與整理后基本可以分為兩類，一類是客觀可信的，一類是尚待證實(shí)的。一般保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)單的繳費(fèi)收據(jù)、原始投保資料信息這些資料可以認(rèn)為是客觀的、可信的，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)單在人壽保險(xiǎn)公司的檔案資料庫中都有很完整的記錄，是否交費(fèi)、何時交費(fèi)、交費(fèi)的方式等在檔案中也都有記錄，因此很便于查詢和印證，偽造保險(xiǎn)單及交費(fèi)收據(jù)的情況并不多見。在理賠調(diào)查上，不必花費(fèi)太多的時間和精力。對于由于被保險(xiǎn)人（或受益人）親筆簽名的理賠申請書、被保險(xiǎn)人的身份證明、意外事故證明、人壽保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人身體殘疾程度鑒定書、公安部門或衛(wèi)生部門縣級以上（含縣級）醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人身故證明書、被保險(xiǎn)人的戶籍注銷證明這些資料都是等待證實(shí)的資料。對這些資料的整理與清分可以及時發(fā)現(xiàn)哪些資料不充分，哪些還需要對被保險(xiǎn)人和受益人進(jìn)一步提供，哪些需要理賠調(diào)查人員在調(diào)查中核實(shí)其真?zhèn)巍?分析客戶提供的理賠信息資料對調(diào)查作用,A、對被保險(xiǎn)人提供資料真?zhèn)蔚淖C明資料，如客戶提供的某些資料可能為復(fù)印件，理賠調(diào)查人員通過調(diào)查可以獲取資料的原件；B、對被保險(xiǎn)人提供資料的補(bǔ)充文件，如客戶在申請醫(yī)療險(xiǎn)時往往只提供出院小結(jié)，而理賠調(diào)查人員在調(diào)查時可以獲取整個病歷的全部內(nèi)容、治療記錄、費(fèi)用明細(xì)等。C、第三方提供的資料及鑒定，如交通意外事故證明、酒精測試結(jié)果、刑事判決書、殘疾程度證明、筆跡鑒定等；D、調(diào)查所獲取的證人證言，理賠調(diào)查人員在調(diào)查時可能會對保險(xiǎn)事故相關(guān)人進(jìn)行調(diào)查詢問并獲取證言筆錄；E、調(diào)查所獲取的保險(xiǎn)事故現(xiàn)場資料，如現(xiàn)場照片、示意圖等；F、通過調(diào)查獲取的其他信息資料。,調(diào)查人員獲取的理賠信息資料,因?yàn)橐延行畔①Y料不能完全證明或者不能正確地證明人壽保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，這時通過調(diào)查獲取的信息資料對理賠結(jié)論可能起到?jīng)Q定性的作用。另外，理賠調(diào)查人員是人壽保險(xiǎn)公司內(nèi)部員工，通過理賠調(diào)查獲取的資料不管是第三方提供的客觀證明還是理賠調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)的第一手資料，都應(yīng)該是最可信的。如，某被保險(xiǎn)人投保意外傷害保險(xiǎn)后在一次意外事故中釣魚時被電死，且各種理賠資料齊全，如不進(jìn)行現(xiàn)場勘查此案件似乎應(yīng)當(dāng)順理成章地結(jié)案賠付，但從理賠調(diào)查人員現(xiàn)場調(diào)查的情況來看，高壓電線架在10米高處，魚竿最長可以身長到5米，且釣魚處離最近的電線桿還有3米，根本不可能高壓線碰到魚竿造成被保險(xiǎn)人電擊致死，通過此疑點(diǎn)進(jìn)行深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)騙賠案件。此案件說明理賠調(diào)查人員現(xiàn)場實(shí)地考察獲取第一手資料的重要性。,分析調(diào)查人員獲取夫人理賠信息資料對調(diào)查作用,保險(xiǎn)行業(yè)在競爭的同時也應(yīng)加強(qiáng)交流，尤其在風(fēng)險(xiǎn)管理上，互相間有著更多的共同利益。在理賠調(diào)查上，表現(xiàn)得更為突出。理賠調(diào)查過程中的同業(yè)交流對處理保險(xiǎn)欺詐等一類理賠案件是十分必要的。目前由于國內(nèi)的保險(xiǎn)市場及相關(guān)的社會環(huán)境尚待完善，不同人壽保險(xiǎn)公司之間更多地體現(xiàn)出競爭的一面，而表現(xiàn)在合作方面上，同業(yè)的信息交流是較少的，也缺乏比較成熟的模式。而在國外的保險(xiǎn)市場，保險(xiǎn)同業(yè)間的聯(lián)系非常廣泛，并通過專門的機(jī)構(gòu)實(shí)施。在國外，同業(yè)之間的協(xié)作被稱為“信息通報(bào)” 。如美國的醫(yī)療信息局，這是一個擁有美國全民醫(yī)療信息的信息庫，保險(xiǎn)公司可以利用這個信息庫對投保人的身體及就醫(yī)狀況進(jìn)行查詢，在理賠調(diào)查時，可以查詢被保險(xiǎn)人既往的身體及就醫(yī)狀況。人壽保險(xiǎn)公司登