泌尿系梗阻 演示文稿

泌尿系梗阻,石首市人民醫(yī)院泌尿外科付蓉,一、概述,從腎臟，輸尿管, 膀胱, 尿道及尿道外囗, 整個(gè)泌尿系統(tǒng)是一個(gè)管道系統(tǒng)。 整個(gè)管道有兩個(gè)緩沖部份, 即腎盂及膀胱.正常情況下, 尿由腎小管經(jīng)腎盂, 輸尿管, 膀胱, 尿道, 無(wú)阻礙地經(jīng)尿道外囗排出體外。管道通暢是保持排尿功能正常的必要條件, 管道任何部位發(fā)生梗阻, 影響尿液輸送, 最終導(dǎo)致腎積水, 腎臟功能喪失, 而危及生命。 因此, 泌尿系梗阻性病變, 在泌尿外科診療中有極大的重要性。,二、分類(lèi),按其梗阻性質(zhì)分: 機(jī)械性梗阻 功能性梗阻按其梗阻部位分: 上尿路梗阻 下尿路梗阻按其梗阻程度分: 尿路部份梗阻 尿路完全梗阻按其梗阻時(shí)間分: 急性尿路梗阻 慢性尿路梗阻,三、常見(jiàn)梗阻原因(上尿路),腎 臟：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、腎下垂等； 交界處先天性狹窄、異位血管、纖維束； 腎小管多囊腎、海綿腎；輸尿管：結(jié)石常見(jiàn)，炎癥、腫瘤、結(jié)核、腹膜后 纖維化等； 先天畸形輸尿管異位開(kāi)口、輸尿管口囊 腫、腔靜脈后輸尿管； 外壓性結(jié)腸癌、宮頸癌侵犯輸尿管； 盆腔及輸尿管鏡手術(shù)損傷、放療、妊娠等。,三、常見(jiàn)梗阻原因(下尿路),膀胱：膀胱頸BPH、纖維化、腫瘤等； 膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤； 動(dòng)力性梗阻神經(jīng)源性膀胱等；尿道：尿道狹窄炎癥、損傷、包莖； 后尿道瓣膜等所致； 結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室等； 外壓性陰道前壁囊腫等。,基本病理改變：梗阻以上的尿路擴(kuò)張 初期：管壁肌增厚、代償 后期：管壁肌變薄、失代償梗阻最危險(xiǎn)的是細(xì)菌直接進(jìn)入血循環(huán)。結(jié)局 腎盂擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)變簿、 腎小球?yàn)V過(guò)率、血流、 尿毒癥,四、病理生理,腎積水,一、腎積水概述,尿液在腎內(nèi)淤積，腎盂腎盞潴留的尿液超過(guò)正常容量時(shí)，稱為腎積水。 當(dāng)腎積水容量超過(guò)1000ml，或在小兒超過(guò)其24小時(shí)尿量時(shí)，稱為巨大腎積水。,二、病 因,先天性：腎盂輸尿管連接部梗阻、異位血管、纖維束壓迫、肌纖維發(fā)育不良、輸尿管高位連接、輸尿管囊腫、連接部瓣膜。后天性：結(jié)石、腫瘤、炎癥、狹窄、子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜后纖維化、繼發(fā)下尿路病變?nèi)鏐PH等。,三、臨床表現(xiàn),腰痛：腰腹部疼痛，多數(shù)為不同程度持續(xù)性鈍痛，大量飲水后癥狀加重，可有劇烈絞痛。腎積水：積水較大時(shí)腹部可觸及囊性包塊，當(dāng)下尿路梗阻繼發(fā)腎積水主要表現(xiàn)為排尿困難和膀胱不能排空，甚至出現(xiàn)尿潴留。感染：可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和（或）尿路刺激癥狀等。結(jié)石、血尿。不同程度的腎功能損害。可有腎性高血壓、腎性貧血。孤立腎完全梗阻時(shí)可出現(xiàn)無(wú)尿。,積水,腎功能損害,結(jié)石,感染,三者關(guān)系,四、診斷要點(diǎn),腎積水的確診。查明積水的原因、病變的部位和程度。查明有無(wú)感染的存在。評(píng)估患側(cè)腎功能的情況。,五、輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查： 腎功能檢查：血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等。 其它常規(guī)化驗(yàn)：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、結(jié)核菌、脫落細(xì)胞等,2、影像學(xué)檢查： B超：無(wú)創(chuàng)傷性，區(qū)分積水與實(shí)質(zhì)腫塊 KUB+ IVU：梗阻時(shí)腎實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間延長(zhǎng) 逆行尿路造影：IVU不清晰時(shí)行此檢查。 CT、MRI 放射性核素（腎圖）3、內(nèi)鏡檢查：輸尿管鏡 、膀胱鏡。,五、輔助檢查,六、治 療,1、病因治療：為理想的治療方法。原則是去除病因，最大限度的保護(hù)腎功能、控制感染、防止并發(fā)癥的治療。2、如果梗阻和去除病因不能同時(shí)進(jìn)行，先解除梗阻，再去除病因：經(jīng)皮腎造瘺或者輸尿管逆行插管。3、膿腎或巨大腎積水，對(duì)側(cè)腎功能良好時(shí)：患腎切除。,七、護(hù) 理,（一）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.急性疼痛：與尿路梗阻有關(guān)2.排尿障礙：與尿液潴留于腎盂導(dǎo)致排尿減少或無(wú)尿有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：腎膿腫、腎衰竭,（二）護(hù)理措施 1.緩解疼痛：觀察疼痛部位、性質(zhì)和程度等。2.排尿障礙的護(hù)理：清淡少鹽飲食，減少水的攝入量。3.感染的觀察與預(yù)防：觀察病情；預(yù)防切口感染；遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素；做好各引流管護(hù)理。4.腎衰竭的觀察與預(yù)防：嚴(yán)密觀察病情及早發(fā)現(xiàn)腎衰竭的征象；嚴(yán)格限制入水量；及時(shí)處理腎衰竭。,預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染監(jiān)測(cè)感染的征象；護(hù)理措施：保護(hù)引流管周?chē)つw清潔，每天更換傷口敷料防止傷口 皮膚感染。觀察引流的量、顏色、性狀； 保持引流管通暢 ：妥善固定，避免扭曲、受壓或折疊，特別是防止引流管脫出 ，經(jīng)常擠捏引流管，防止管道阻塞 ；,（三）有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫功能低下、各種管道的留置有關(guān)護(hù)理,防止逆行感染：每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意保持引流裝置的密閉性；留置尿管常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，病房通風(fēng)并作空氣消毒，加強(qiáng)生活護(hù)理。定期翻身，指導(dǎo)有效咳嗽。護(hù)理評(píng)價(jià)：未有感染發(fā)生,八、健康教育,合理飲食，維持營(yíng)養(yǎng)，食用低蛋白、低鹽、高熱量飲食，多吃維生素高的新鮮水果和有利尿作用的食物，忌食豆制品。合理用藥：在醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格控制血壓，合理用藥。對(duì)腎臟有毒性的藥物要慎用或禁用，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。預(yù)防感染：適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，避免勞累，防寒保暖。注意個(gè)人衛(wèi)生，盡量避免去公共場(chǎng)所。保持心情舒暢，多與人交流，開(kāi)闊視野。若出現(xiàn)腎區(qū)疼痛、尿量減少、排尿困難等及時(shí)糾正并定期隨訪。,前列腺增生癥,一、前列腺增生癥概述,前列腺增生癥是以排尿困難為主要臨床特征的男性老年人的常見(jiàn)病。前列腺增生導(dǎo)致下尿路梗阻, 而長(zhǎng)期尿路梗阻易引起尿路感染，結(jié)石，腎積水及腎功能損害, 宜早期治療。 一般50歲以上出現(xiàn)癥狀： 50歲:40%50% 60歲: 60% 70歲:70%,二、病 因,BPH是一組多病因的疾病，老齡及有功能的睪丸存在是BPH發(fā)生必備條件。其病因可能與以下4個(gè)方面的因素有關(guān)：1.性激素與睪丸內(nèi)非雄性激素物質(zhì)的作用2.生長(zhǎng)因子的作用3.間質(zhì)-上皮的相互作用4.細(xì)胞增殖與凋亡,三、解剖相關(guān)知識(shí),1.前列腺增生（移行帶）將外周腺體壓扁形成假包膜（外科包膜 ），與增生腺體有明顯界限。使前列腺尿道彎曲、伸長(zhǎng)、受壓變窄-膀胱逼尿肌增厚、膀胱頸部的平滑肌內(nèi)含有豐富的腎上腺素能受體也增加尿道阻力。 2.增生程度與梗阻程度不成正比，與增生部位有關(guān)。3.長(zhǎng)期梗阻輸尿管開(kāi)口處活瓣作用喪失返流積水、腎功受損。4.梗阻后尿潴留感染、結(jié)石。,四、病理生理,五、臨床表現(xiàn),BPH臨床上主要有三組癥狀：排尿癥狀、儲(chǔ)尿癥狀及梗阻并發(fā)癥。1.排尿梗阻癥狀：排尿困難、排尿躊躇、尿無(wú)力、尿線細(xì)、排尿費(fèi)力、殘余尿、尿潴留等。2.儲(chǔ)尿癥狀：尿頻（最常見(jiàn)為夜尿增多)、尿急、充盈性尿失禁等。3.排尿梗阻相關(guān)并發(fā)癥：血尿、尿路生殖道感染、上尿路擴(kuò)張、腎功能損害、膀胱結(jié)石、腹壓升高引起的癥狀（腹股溝疝、脫肛、痔瘡）等。,病史： 50歲以上男性出現(xiàn)下尿路癥狀。國(guó)際前列腺癥狀（I-PSS）評(píng)分。體檢：直腸指檢，了解前列腺大小、質(zhì)地、有無(wú)硬結(jié)、壓痛等。B超：大小、結(jié)節(jié)回聲、殘余尿。尿流動(dòng)力學(xué)：評(píng)估最大尿流率時(shí)，排尿量必須超過(guò)150ml，若最大尿流率15ml/s,說(shuō)明排尿不暢；10ml/s則梗阻嚴(yán)重，必須治療。PSA：排除前列腺癌。,六、診斷,七、治療,治療措施包括：觀察等待、藥物治療、開(kāi)放手術(shù)治療、微創(chuàng)治療（電切、剜除、球囊擴(kuò)張、支架植入等）。,1、藥物治療（3大類(lèi)藥物）： 受體阻滯劑緩解梗阻-竹林胺、高特靈、哈樂(lè)、桑塔； 5還原酶抑制劑抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，使增大的前列腺縮小-保列治 植物類(lèi)：前列康、保前列、舍尼通、通尿靈。,2、手術(shù)治療：手術(shù)指征： LUTS癥狀嚴(yán)重，已明顯影響生活質(zhì)量，經(jīng)正規(guī)藥物治療無(wú)效；反復(fù)尿潴留；反復(fù)血尿；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)上尿路積水、腎功能損害；BPH合并膀胱大憩室、腹股溝疝、嚴(yán)重痔瘡、脫肛等。,手術(shù)方式：開(kāi)放手術(shù)（恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)、 恥骨后前列腺切除術(shù)）微創(chuàng)手術(shù)（前列腺剜除術(shù)、TURP、TUIP、TUVP）其它方法：激光 、尿道高溫微波、射頻 前列腺網(wǎng)狀支架、氣囊高壓擴(kuò)張,八、護(hù) 理,護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、飲食 粗纖維易消化的食物，以防便秘； 忌飲酒及辛辣食物； 鼓勵(lì)病人多飲水，勤排尿。2、引流尿液 殘余尿量多或有尿潴留致腎功能 不良 者，應(yīng)留置導(dǎo)尿持續(xù)引流，改 善 膀胱逼尿肌和腎功能。 3、心理護(hù)理：,（二）術(shù)后護(hù)理 1、病情觀察 2、體位 3、飲食,4、膀胱沖洗 生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱3-7日。 速度調(diào)節(jié) 確保沖洗管道通暢 準(zhǔn)確記錄尿量5、膀胱痙攣的護(hù)理,6、不同手術(shù)方式的護(hù)理 （1）經(jīng)尿道切除術(shù)：觀察有無(wú)TUR綜合征是指術(shù)中大量的沖洗液被吸收使血容量急劇增加，形成稀釋性低鈉