他汀的心血管保護(hù)

他汀的多效性與心血管保護(hù),深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科,董少紅,血脂與動(dòng)脈硬化他汀的心血管作用機(jī)制圍PCI期他汀的作用臨床試驗(yàn)證據(jù),心腦血管疾病是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的結(jié)果,.,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,LDL-C促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913,CV-1104-CR-0042,五種主要類型斑塊中，四種類型斑塊的進(jìn)展均可導(dǎo)致ACS和心源性猝死的發(fā)生,William Insull, Jr. The American Journal of Medicine. 2009; 122, S3S14,動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊發(fā)生的機(jī)制,Kampoli AM, et al. Trends Mol Med. 2009 Jul;15(7):323-32.,內(nèi)皮功能紊亂、血脂異常和炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊發(fā)生的核心,LDL-C氧化導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制,HDL-C抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制,Yamashita S, et al. J Atheroscler Thromb. 2010;17(5):436-51.,HDL,Ballantyne CM, et al. Circulation.2008;117(19):2458-2466,升高HDL-C水平與逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān),他汀的作用機(jī)制,他汀的作用機(jī)制,他汀的分子作用途徑,Ray K, Cannon C. J Am Coll Cardiol. 2005;46:142533,羅俊等.心血管病學(xué)研究進(jìn)展. 2010;31(6):872-4.,他汀具有的心血管保護(hù)的多效性,抑制心臟電生理重塑及調(diào)節(jié)心臟植物神經(jīng)功能,穩(wěn)定粥樣硬化斑塊,抑制心肌重塑及心肌細(xì)胞凋亡,抗血小板聚集和抑制血栓形成,改善血管內(nèi)皮功能,抑制炎癥及抗氧化反應(yīng),他汀,李瑜等.心血管病學(xué)研究進(jìn)展. 2010;31(1):127-9.,哪些多效性與他汀在PCI圍手術(shù)期的獲益相關(guān),內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激損斑塊易損斑塊,ACS患者的病理生理特點(diǎn)：不穩(wěn)定易損斑塊，伴隨活躍的炎癥反應(yīng),PCI改變了冠脈血管壁狀態(tài),PCI無法改變什么？,血管壁損傷炎癥血栓內(nèi)皮,ACS, acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation). Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808.,除罪犯斑塊外的易損斑塊破裂數(shù)量(IVUS),患者(%),79% 的患者有 2個(gè)破損斑塊,N=24,0,5,10,15,20,25,30,0,1,2,3,4,5,ACS患者除罪犯斑塊外，常同時(shí)有多個(gè)易損斑塊，隨時(shí)會(huì)發(fā)生破裂,PCI無法改變潛伏的易損斑塊,殘余風(fēng)險(xiǎn),PCI圍術(shù)期仍然存在心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn),兩種支架的PCI術(shù)后30天均存在不同程度的MACE風(fēng)險(xiǎn),Kazumiki Nomoto, et al. Circ J 2008;72:10541058,裸金屬支架,藥物涂層支架,9.1%,3.9%,MACE發(fā)生率%,MACE定義為心源性死亡、再發(fā)心梗、靶血管血運(yùn)重建,PCI手術(shù)還加重了什么？ 加重了炎癥反應(yīng),前 24h 48h 7days,14,12,10,8,6,4,0,IL-6(pg/ml),3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.0,前 24h 48h 7days,CRP(mg/ml),58名PCI術(shù)患者，評(píng)估術(shù)后各炎癥因子情況,Clin Chem Lab Med 2002;40:769774.,*與基線相比p0.05, *與基線相比p0.01,*與基線相比p0.05, *與基線相比p4周的高?；颊呓邮苋鹗娣ニ?、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),VOYAGER,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,他汀治療可有效升高HDL-C,VOYAGER：一項(xiàng)大型薈萃分析，共分析了37項(xiàng)研究期4周的高?；颊呓邮苋鹗娣ニ?、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系,Barter PJ, et al. J Lipid Res. 2010;51(6):1546-53.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),VOYAGER,瑞舒伐他汀有效降低hs-CRP,瑞舒伐他汀降低hsCRP水平達(dá)37%,Ridker P et al. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-207.,*,*,*,*,*P2.0 mg/L)的受試者，隨機(jī)基于瑞舒伐他汀20mg/d或安慰劑治療，隨訪1.9年，評(píng)估瑞舒伐他汀治療對(duì)主要復(fù)合終點(diǎn)事件（包括心肌梗死、卒中、因不穩(wěn)定性心絞痛需要血運(yùn)重建和住院，以及心血管死亡）的影響。,無論基線hs-CRP水平，瑞舒伐他汀均可顯著降低hs-CRP水平,CORONA研究,McMurray JJ, et al. Circulation 2009;120;2188-2196,研究納入1556例C反應(yīng)蛋白3ULN 術(shù)后6和12小時(shí)，肌鈣蛋白I3ULN次要終點(diǎn)住院期間死亡、心梗或再次血運(yùn)重建,術(shù)前24小時(shí)80mg未用過他汀人群N=338,阿托伐他汀術(shù)前12小時(shí)80mg/d術(shù)前2小時(shí)40mg/d(n=96),主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）,非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛 或 NSTE-ACS 患者,造影前12小時(shí)阿托伐他汀80 mg 造影前2小時(shí)阿托伐他汀40 mg（ 177例）,主要終點(diǎn):30天心臟死亡, MI, TVR（靶血管重建）發(fā)生率,術(shù)前盡早強(qiáng)化他汀治療可顯著降低PCI術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn),韓國研究設(shè)計(jì),Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51; Int J Cardiol 2010.04.052,30天研究的主要終點(diǎn)：30天內(nèi)出現(xiàn)的圍手術(shù)期心梗12個(gè)月研究的主要終點(diǎn)：在12個(gè)月期間出現(xiàn)的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血導(dǎo)致的血管重建),注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),CV-1107-CR-0160,韓國研究30天研究結(jié)果：瑞舒伐他汀顯著減少心肌受損,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),CV-1107-CR-0160,韓國研究30天研究結(jié)果：瑞舒伐他汀對(duì)LDL-C和hs-CRP的影響,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),CV-1107-CR-0160,韓國研究30天研究結(jié)果：瑞舒伐他汀顯著降低圍手術(shù)期心梗和MACEs風(fēng)險(xiǎn),不良心臟事件(MACEs)：死亡, Q波心梗, 目標(biāo)血管重建, 缺血性卒中,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),CV-1107-CR-0160,針對(duì)NAPLES II 專家述評(píng),“PROVE IT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在了導(dǎo)管室?！?“ 臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)該在ACS患者一入院和進(jìn)行PCI前夜就開始強(qiáng)化他汀治療。”,Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA),/viewarticle/590450,2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南強(qiáng)調(diào)ACS患者應(yīng)早期、積極啟動(dòng)他汀治療,雖然目前的UA/NSTEMI指南推薦所有UA/NSTEMI患者均應(yīng)在入院24小時(shí)檢測(cè)血脂但這些指南又同時(shí)推薦，無論基線LDL-C水平，均應(yīng)給予他汀治療所有患者均應(yīng)在出院時(shí)處方他汀,Circulation, 2008;118,入院后24小時(shí)內(nèi)血脂檢測(cè)結(jié)果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療,2008年 加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定小組建議,合理應(yīng)用抗血小板、抗凝、他汀類、受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物能夠明顯降低PCI圍手術(shù)期及術(shù)后長期不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)達(dá)到PCI預(yù)期效果和改善患者預(yù)后具有重要意義。中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009),PCI患者圍手術(shù)期藥物治療至關(guān)重要,伴有急性冠脈綜合征（ACS）的患者推薦在ACS住院的頭1-4天期間開始高劑量他汀治療，使LDL-C達(dá)1.8mmol/l對(duì)于使用高劑量他汀存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者(如老年人、肝損傷、腎損傷或與合用藥物具有潛在藥物相互作用)，應(yīng)考慮應(yīng)用較低劑量的強(qiáng)效他汀在ACS后而他汀的劑量也相應(yīng)地進(jìn)行調(diào)整4-6周重新評(píng)估血脂，以確定血脂是否達(dá)標(biāo)和相關(guān)的安全性問題，接受經(jīng)皮冠脈介入（PCI）的患者在即將PCI前應(yīng)考慮使用高劑量他汀強(qiáng)化治療作為常規(guī)治療，即使患者之前已接受了長期的他汀治療(推薦等級(jí) IIb B),2011歐洲血脂管理指南在ACS和PCI患者中降脂藥物的推薦,PCI患者圍手術(shù)期使用他汀治療可顯著降低心臟不良事件和死亡率ARMYDA-ACS和瑞舒伐他汀的韓國研究均證明， PCI術(shù)前大劑量他汀序貫治療可顯著降低術(shù)后主要心臟不良事件術(shù)前 : 上游負(fù)荷他汀治療術(shù)后1-2個(gè)月 : 下游強(qiáng)化他汀治療術(shù)后至少兩年: 延續(xù)強(qiáng)化他汀治療在ACS和PCI患者他汀治療進(jìn)一步探討：高劑量他汀安全性有待進(jìn)一步實(shí)踐證實(shí)。臨床使用選擇首劑強(qiáng)效的他汀尤為重要。,總結(jié),圍手術(shù)期非Q波心梗是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素 1現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示術(shù)前3-7天開始服用他汀可以預(yù)防圍手術(shù)期心梗 2-3 單次高負(fù)荷量阿托伐他?。?0mg）（ 24小時(shí)內(nèi)）是否可以減少圍手術(shù)期心梗?,NAPLES II：背景,1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 24932 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES II：研究設(shè)計(jì),前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究,冠狀動(dòng)脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括SAP和UAP）,術(shù)前24h阿托伐他汀 80 mg（ 338名）,術(shù)前24小時(shí)不服用阿托伐他?。?30名）,阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前 300 mg 負(fù)荷量),擇期 PCI,術(shù)后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN (圍手術(shù)期心梗),Presented in ACC 2009,針對(duì)ARMYDA-RECAPTURE專家述評(píng),“ 無論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，他汀應(yīng)該成為首先使用的藥物，與阿斯匹林和氯吡格雷一樣。” “我相信他汀治療正成為非常上游使用的藥物”,/viewarticle/590450,Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy),韓國研究設(shè)計(jì),Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51; Int J Cardiol 2010.04.052,30天研究的主要終點(diǎn)：30天內(nèi)出現(xiàn)的圍手術(shù)期心梗12個(gè)月研究的主要終點(diǎn)：在12個(gè)月期間出現(xiàn)的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血導(dǎo)致的血管重建),注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),CV-1107-CR-0160,韓國研究30天研究結(jié)果：瑞舒伐他汀顯著減少心肌受損,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),CV-1107-CR-0160,韓國研究30天研究結(jié)果：瑞舒伐他汀對(duì)LDL-C和hs-CRP的影響,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),CV-1107-CR-0160,韓國研究30天研究結(jié)果：瑞舒伐他汀顯著降低圍手術(shù)期心梗和MACEs風(fēng)險(xiǎn),不良心臟事件(MACEs)：死亡, Q波心梗, 目標(biāo)血管重建, 缺血性卒中,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),CV-1107-CR-0160,韓國研究30天研究結(jié)果：瑞舒伐他汀對(duì)各個(gè)不良心臟事件的影響,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè),CV-1107-CR-0160,兩項(xiàng)他汀在ACS患者PCI術(shù)前大劑量序貫治療的臨床研究比較,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51Yun KH, et al. Int J Cardiol 2010.04.052Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-8,小 結(jié),1.研究證實(shí)，PCI前使用他汀，能使患者獲益。2.ARMYDA-ACS與韓國研究證實(shí)，ACS患者PCI前使用大劑量強(qiáng)化他汀能使患者獲益。,CRP的作用貫穿動(dòng)脈粥樣硬化性成的各階段