兒童血尿的分類及診斷.doc

精品兒童血尿的分類及診斷首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 周楠今天我們主要介紹小兒血尿的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，包括小兒血尿的概念、分類、發(fā)生機(jī)制及小兒血尿的診斷思路。 血尿是泌尿系統(tǒng)常見的臨床癥狀之一，它常常是泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)異常的信號(hào)之一，有時(shí)起病隱匿，癥狀輕微，不易察覺，但血尿的病因非常復(fù)雜，需要進(jìn)行仔細(xì)的鑒別分析。 那么什么是血尿？在正常人的尿液中我們會(huì)含有紅細(xì)胞嗎？答案是肯定的。在正常人的尿液中，也會(huì)有一定量的紅細(xì)胞，但它是在一定的范圍內(nèi)，及12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)紅細(xì)胞50萬(wàn)個(gè)，在非離心尿中紅細(xì)胞每高倍視野0-偶見，離心尿則紅細(xì)胞每高倍視野可以在0-2個(gè)之間。在尿沉渣中可表現(xiàn)為5個(gè)/ul。 如果在尿中的紅細(xì)胞超過了上述標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到了離心尿RBC3個(gè)/HP，則考慮具有病理意義。那么僅有1次尿常規(guī)異常，我們還不能定診為血尿，需要在以后的兩周內(nèi)多次查尿常規(guī)，如果3次以上的離心尿常規(guī)，提示RBC3個(gè)則考慮為血尿。 下面介紹一下尿潛血在血尿診斷中的意義。我們通常多用試帶法來(lái)進(jìn)行尿潛血試驗(yàn)的檢測(cè)。該試帶法的原理是血紅蛋白有過氧化物酶的活性，使過氧化氫茴香素或過氧化氫烯枯分解出新生態(tài)氧，氧化有關(guān)色素原使之呈色。該試帶法即可以對(duì)完整的紅細(xì)胞反應(yīng)，又能對(duì)游離的血紅蛋白或肌紅蛋白產(chǎn)生反應(yīng)。它的敏感性非常高。當(dāng)尿中的血紅蛋白達(dá)到了150ug/L，或者是RBC達(dá)到了5 10個(gè)/mm3時(shí)，該試帶法可以使尿潛血呈現(xiàn)陽(yáng)性。 在臨床中我們經(jīng)常會(huì)遇到尿潛血陽(yáng)性，而尿沉渣鏡檢陰性的情況，那么此時(shí)我們就要對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。在一些情況下的確是存在著異常，如RBC因尿的pH值或比重的不同而出現(xiàn)溶解，有形成分不見了，則會(huì)出現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性而沉渣鏡檢為陰性?；蛘呤窃谘t蛋白尿、肌紅蛋白尿的情況下，尿潛血會(huì)呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性，而鏡檢發(fā)現(xiàn)尿中的紅細(xì)胞很少或沒有。 此外，還會(huì)存在著尿潛血假陽(yáng)性的情況，如在尿中存在一些具有氧化作用的酶類，或者是大量維生素C的干擾，以及某些情況試紙過于敏感，都會(huì)造成尿潛血的假陽(yáng)性，因此在臨床中我們發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性而鏡檢陰性的情況下，我們應(yīng)反復(fù)查尿常規(guī)，并且當(dāng)試帶法與鏡檢不符合時(shí)，要以鏡檢為標(biāo)準(zhǔn)。 血尿的分類，血尿在臨床中可以根據(jù)含血量的多少，血尿在排尿過程中出現(xiàn)的時(shí)機(jī)，血尿持續(xù)時(shí)間及血尿的臨床意義和血尿的來(lái)源進(jìn)行不同的分類。 按含血量多少可以分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿，顧名思義，即肉眼即可發(fā)現(xiàn)尿色的改變，當(dāng)出血量達(dá)到每升尿液含0.5ml血液時(shí)，尿色即可發(fā)生改變。鏡檢離心尿紅細(xì)胞多大于50個(gè)/HP，尿的顏色可以根據(jù)含血量的多少及尿的pH值而呈現(xiàn)不同的顏色。當(dāng)尿pH值偏堿時(shí)，尿呈洗肉水色或鮮紅色，當(dāng)尿pH值偏酸時(shí)，尿可以成纖維濃茶色或煙灰色。鏡下血尿，即尿色改變不著，經(jīng)顯微鏡檢查方能夠確定。 （幻燈9）我們可以看此三幅圖片，上幅圖尿色為深紅色，甚至醬紅色，右下方一幅尿色呈現(xiàn)深茶色，左下方一幅尿色較淺，呈淺茶色。 按血尿在排尿過程中出現(xiàn)的時(shí)機(jī)，我們可以分為全程血尿、終末血尿和初始血尿。全程血尿，即全程均為血色尿，一般多為膀胱或膀胱以上疾病引起。終末血尿，即排尿開始正常，快結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血尿，多提示病變?cè)诎螂最i、三角去或者后尿道。初始血尿，排尿開始即為血尿，而后段尿液正常，多提示為尿道疾病。 按臨床意義分，可以分為生理性血尿和病理性血尿。生理性血尿多指由于發(fā)熱或劇烈運(yùn)動(dòng)后等造成的一過性的血尿。當(dāng)去除誘因后血尿很快消失。 按血尿持續(xù)的時(shí)間可以分為暫時(shí)性的血尿、反復(fù)發(fā)作性血尿和持續(xù)性血尿。無(wú)論是肉眼血尿或鏡下血尿，都可以表現(xiàn)為上述三種形式。按血尿來(lái)源分，我們又可以分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿，此種分法在臨床中應(yīng)用比較廣泛，對(duì)于鑒別血尿的來(lái)源以及明確血尿的病因較為有利。 那么血尿是如何發(fā)生的？以下就介紹一下血尿發(fā)生的機(jī)制。首先腎小球基底膜病變是血尿發(fā)生的重要機(jī)制之一。導(dǎo)致腎小球基底膜病變可以有以下幾方面因素：一，可以是有免疫復(fù)合物、抗基底膜抗體以及補(bǔ)體沉積等免疫機(jī)制，造成了基底膜的皺縮、變薄或斷裂等損傷。其次，病原菌直接侵入導(dǎo)致了以基底膜直接的炎性損傷，也是重要機(jī)制之一。此外，腎臟缺血缺氧造成了基底膜損傷，使其通透性增加或者是基底膜本身的膠原纖維或化學(xué)結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致基底膜病變，常見于先天性遺傳性腎炎，如Alport綜合征或者是薄基底膜腎病。 腎小管損傷導(dǎo)致血尿，可見于由于有效循環(huán)血量不足，腎臟缺血致腎小管壞死而產(chǎn)生血尿。一些藥物等因素可以直接損傷腎小管導(dǎo)致血尿。血管因素導(dǎo)致的血尿，一些血管的炎性疾病或溶血尿毒綜合征等因素，可以致腎小管病變，造成血尿。 此外感染、腫瘤、結(jié)石、外傷等因素可以直接損傷泌尿器官造成血尿。在全身系統(tǒng)疾病時(shí)，凝血機(jī)制障礙也可以導(dǎo)致血尿，如血液系統(tǒng)疾病，白血病、血友病，或者是肝臟病變由于凝血因子合成減少，凝血功能障礙導(dǎo)致的血尿。 另外在臨床治療中由于抗凝藥物的應(yīng)用，也可以導(dǎo)致血尿的發(fā)生?？傊虬l(fā)生的機(jī)制比較復(fù)雜，通常是由多種因素共同作用所導(dǎo)致的。 在明確了血尿的概念、分類、發(fā)生機(jī)制后，對(duì)于血尿我們?nèi)绾卧\斷？對(duì)于血尿的診斷我們可以根據(jù)此流程圖。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)患兒尿色異?；蚰驒z中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞后，首先要進(jìn)行定性分析，及鑒別是否為真性血尿，也就是說(shuō)要除外一些假性血尿的情況。 假性血尿最常見的就是紅色尿，紅色尿可以有幾種情況：一是肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿。在肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿時(shí)，尿色紅甚至呈醬油色，但尿常規(guī)提示蛋白、潛血強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)，鏡檢紅細(xì)胞卻是陰性或者少量。結(jié)合病史，如果患兒有溶血或肌細(xì)胞受損的依據(jù)則需要考慮為肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿。 其他可以引起紅色尿的情況，包括卟啉尿或者是由于一些藥物、食物以及代謝產(chǎn)物、染料、色素等造成尿色的異常。在新生兒中，還容易見到由于尿酸鹽排出所導(dǎo)致的紅色尿。 除紅色尿外，泌尿系以外的器官出血也容易造成假性血尿，如月經(jīng)或痔瘡出血可以混入尿中導(dǎo)致假性血尿。 在明確了為真性血尿后，我們還要對(duì)血尿的來(lái)源進(jìn)行定位分析，即判斷是腎小球性血尿，還是非腎小球性血尿，由此可進(jìn)一步鑒別病因。 在定位診斷中，我們可以從幾方面來(lái)輔助定位分析。首先我們可以從肉眼性狀分析，如尿色為暗紅色均一血尿，則提示腎實(shí)質(zhì)損傷。如尿色含鮮紅色血塊則提示下尿路病變。如排尿后滴血，則提示膀胱三角區(qū)及尿道病變。 此外，尿三杯試驗(yàn)也可以起到輔助診斷的作用。如第一杯含血?jiǎng)t，則提示前尿道病變。第三杯含血，則提示膀胱頸和三角區(qū)或后尿道病變。全程血尿，則提示膀胱或膀胱以上病變。 通過尿常規(guī)或沉渣的檢驗(yàn)，我們也可以推斷血尿的來(lái)源，如果在尿常規(guī)伴有尿蛋白則提示腎小球性病變可能大。因?yàn)楫?dāng)有逾量的蛋白時(shí)提示腎小球的濾過膜對(duì)蛋白通透性增加，則提示腎小球病變。但需要注意的是，如肉眼血尿時(shí)尿蛋白也可以呈現(xiàn)陽(yáng)性，但都不高于625mg/L，定性多為+，如定量則多1g/d。如尿中出現(xiàn)了紅細(xì)胞的管型，則提示腎小球來(lái)源的血尿。 影像學(xué)檢查，影像學(xué)如發(fā)現(xiàn)腎臟病變，則提示腎小球性血尿。 此外我們可以根據(jù)臨床伴隨的癥狀來(lái)判斷血尿的來(lái)源。如伴有蛋白尿、高血壓、水腫，則提示腎小球性血尿。如果伴有膀胱刺激癥狀，則提示尿路感染。如伴有腎絞痛或尿流中斷，則提示尿路結(jié)石。伴有腫塊者則提示腫瘤、多囊腎等。如果伴有家族史或聽力等損害多提示家族遺傳性疾病。 尿紅細(xì)胞相差顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)，是目前應(yīng)用比較普遍的紅細(xì)胞來(lái)源定位的檢測(cè)手段之一。我們可以通過觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)來(lái)判斷血尿來(lái)源，尿紅細(xì)胞形態(tài)可以分為均一紅細(xì)胞血尿，變形紅細(xì)胞尿以及混合紅細(xì)胞尿。均一紅細(xì)胞尿，是指紅細(xì)胞外形大小正常、形態(tài)較一致，整個(gè)尿標(biāo)本中不超過2種以上的紅細(xì)胞形態(tài)。 變形紅細(xì)胞尿，則是指紅細(xì)胞大小不等、外觀呈2種以上的多形性變化，常見以下形態(tài)：如皺縮紅細(xì)胞，胞質(zhì)從胞膜向外突出呈相對(duì)致密小泡，胞膜破裂，部分胞質(zhì)丟失，胞質(zhì)呈顆粒狀，沿細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)間斷沉著，細(xì)胞的一側(cè)向外，類似葫蘆狀或發(fā)芽狀的酵素菌狀，胞質(zhì)內(nèi)有散在的相對(duì)致密物，呈細(xì)顆粒狀或者胞質(zhì)向四周集中似炸面包圈樣，以及破碎的紅細(xì)胞等。混合紅細(xì)胞血尿，為上述2種血尿的混合，依據(jù)其中哪一類紅細(xì)胞超過50%又分為以變形紅細(xì)胞為主和以均一紅細(xì)胞為主的兩組。 腎小球源性的血尿多為變形紅細(xì)胞尿或以其為主的混合性血尿，與腎活檢的診斷符合率可達(dá)96.7%，非腎小球疾病的血尿，則多為均一紅細(xì)胞尿，與腎檢診斷的復(fù)合率達(dá)92.6%。 （幻燈24）此張圖片顯示的是變形紅細(xì)胞的各種形態(tài)。 由紅細(xì)胞形態(tài)來(lái)判定血尿來(lái)源，它主要機(jī)理是腎小球性的血尿，是指由于紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球?yàn)V過膜時(shí)，受到了擠壓損傷，以后在通過各段腎小管的過程中又受到不同的pH值和不斷變化著的滲透壓的影響，加上介質(zhì)的張力和各種代謝產(chǎn)物，如脂肪酸、溶血卵磷脂、膽酸等的作用，造成紅細(xì)胞的大小、形態(tài)嚴(yán)重變形。當(dāng)嚴(yán)重變形紅細(xì)胞大于30%時(shí)，則提示腎小球性血尿。 而非腎小球性血尿主要是腎小球以下部位和泌尿通路上毛細(xì)血管破裂的出血。不存在通過腎小球?yàn)V膜造成的擠壓損傷，因而紅細(xì)胞形態(tài)正常。來(lái)自腎小管的紅細(xì)胞雖也經(jīng)PH及滲透壓變化作用，但因時(shí)間短暫，變化輕微，故呈均一性。 （幻燈27）這兩張圖片，上面一幅顯示的紅細(xì)胞大小、形態(tài)一致，考慮為均一紅細(xì)胞尿，提示非腎小球源性血尿，而下一幅則顯示紅細(xì)胞大小、形態(tài)不等，考慮為變形紅細(xì)胞尿，多為腎小球源性血尿。 值得注意的是通過尿紅細(xì)胞形態(tài)來(lái)判斷血尿來(lái)源時(shí)，我們需要注意一些可能產(chǎn)生干擾的因素。如尿中紅細(xì)胞少于8個(gè)/ul時(shí)結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏差。在酸性和低滲環(huán)境中，紅細(xì)胞極易溶解可以導(dǎo)致假陰性，比如在尿比重在1.007以下時(shí)，紅細(xì)胞的溶解度為100%。再有當(dāng)嚴(yán)重的肉眼血尿可以導(dǎo)致假陰性。因?yàn)楫?dāng)大量的紅細(xì)胞涌出時(shí)，它可能由于時(shí)間過短還沒有發(fā)生充分的變形，因此嚴(yán)重變形率可能在正常范圍。 對(duì)于紅細(xì)胞來(lái)源的定位診斷我們還可以根據(jù)尿紅細(xì)胞的平均容積和尿紅細(xì)胞容積分布曲線來(lái)測(cè)定。 腎小球性血尿常見的疾病有哪些？我們可以看到，多見于原發(fā)腎小球疾病，如急、慢性腎小球腎炎、IgA腎病、腎炎型腎病綜合征等。繼發(fā)性腎小球疾病，如狼瘡性腎炎、血管炎性疾病導(dǎo)致的腎損害、紫癜性腎炎。家族遺傳性腎小球腎炎，如Alport綜合征、薄基底膜腎病等。此外功能性血尿，即運(yùn)動(dòng)后一過性血尿也為腎小球性血尿。 在此需要特殊注意的是，單純性血尿或孤立性血尿。單純性血尿，是指尿紅包形態(tài)符合腎小球性血尿。在臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或持續(xù)性或間斷性鏡下血尿。尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10個(gè)/ul。沒有或僅有少量的蛋白尿。臨床無(wú)水腫、高血壓或體格發(fā)育的異常。也沒有生化、腎功能、免疫學(xué)和影像學(xué)等檢查的異常。在家族史方面也為陰性。此類的患者我們可以臨床診斷為單純性血尿。在臨床中我們需密切的隨訪，必要時(shí)行腎活檢，明確診斷。 非腎小球性血尿常見的疾病多見于腎小球以下泌尿系統(tǒng)所導(dǎo)致的血尿，如泌尿系感染，左腎靜脈壓迫綜合征，特發(fā)性高鈣尿，先天性腎臟病以及血管畸