ESH指南CCB-fina

從 2007 ESH/ESC指南看 CCB在高血壓治療中的地位中國高血壓治療 “ 三率 ” 急待提高%6.126.32.824.712.130.23.9 12.6 3.3 來自北京 700名醫(yī)生的調(diào)查%693 497274回答 5個病例趙冬 :中國高血壓和相關(guān)危險因素流行病學回顧來自北京 700名醫(yī)生的調(diào)查%283740155趙冬 :中國高血壓和相關(guān)危險因素流行病學回顧權(quán)威指南2006年 NICE/BHS 指南 2003 JNC7 指南2003年 WHO/ISH 指南 2003 ESH 指南2007年 6月 ESH/ESC 發(fā)布新的動脈高血壓治療指南NEW內(nèi) 容 2007 ESH/ESC高血壓治療指南內(nèi)容簡介 從新指南看在高血壓治療中地位 波依定 （非洛地平緩釋片）在中國的臨床試驗血壓水平的定義和分類 血壓水平的定義和分類 ( mmHg)European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.分 類 收 縮壓 舒 張壓理想 55 歲；女性 65 歲） 吸煙 血脂異常- 總膽固醇 5.0 mmol/L（ 190mg/dl）或；- LDL-C 3.0 mmol/L （ 115 mg/dl）或；- HDL-C： M 1.7mmol/L（ 150mg/dl） 空腹血糖 5.66.9 mmol/L（ 102125 mg/dl ） 糖耐量試驗異常 腹型肥胖（腰圍 男性 102 cm ,女性 88 cm) 早發(fā)心血管病家族史（男性年齡 11.0 mmol/L（ 198 mg/dl）亞臨床器官損害 心電圖提示左心室肥厚 超聲心動圖提示左心室肥厚 頸動脈壁增厚 (IMT 0.9mm) 或斑塊 頸動脈 -股動脈脈搏波速度 12m/s 踝臂指數(shù) 133,女性 124 mmol/L）；蛋白尿（ 300mg/24h） 外周動脈疾病 晚期視網(wǎng)膜?。撼鲅驖B出物，視神經(jīng)乳頭水腫注意：在腹型肥胖患者中，同時出現(xiàn) 5個危險因子中的 3個，異常的空腹血糖， BP130/85 mmHg，低 HDL-膽固醇和高甘油三酯（如前面所定義）提示發(fā)生了 代謝綜合征 。IMT: 內(nèi)膜中層厚度 ; *Cockroft Gault 公式 ; MDRD 公式 ; 對于向心性左心室肥厚的最大風險：左心室重量指數(shù)增加伴室壁 /半徑比 0.42Table 2治療時機的選擇血 壓 （ mmHg）其他危 險 因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高 值SBP 130139或 DBP 85891 級 高血 壓SBP 140159或 DBP 90992 級 高血 壓SBP 160179或 DBP 1001093 級 高血 壓SBP180或 DBP110無其他危 險 因子 不干 預(yù) 不干 預(yù)改善生活方式數(shù)月 ,若血 壓 不控制 則 開始 藥物治 療改善生活方式數(shù)周 ,若血壓 不控制 則 開始 藥 物治療改善生活方式+立即 藥 物治 療1-2個危 險 因子 改善生活方式 改善生活方式改善生活方式數(shù)周 ,若血 壓 不控制 則 開始 藥物治 療改善生活方式數(shù)周 ,若血壓 不控制 則 開始 藥 物治療改善生活方式+立即 藥 物治 療3個危 險 因子、MS、 OD 改善生活方式改善生活方式和考 慮藥 物治 療改善生活方式+藥 物治 療改善生活方式+藥 物治 療改善生活方式+立即 藥 物治 療糖尿病 改善生活方式 改善生活方式 +藥 物治 療確 診 的心血管或 腎臟 疾病改善生活方式+立即 藥 物治 療改善生活方式+立即 藥 物治 療改善生活方式+立即 藥 物治 療改善生活方式+立即 藥 物治 療改善生活方式+立即 藥 物治 療改善生活方式 貫穿高血壓治療的整個過程Figure 2治療的目標 對于高血壓患者，治療的主要 目標是最大程度地減少心血管疾病的長期總危險性 這需要治療高血壓，以及 所有相關(guān)的可逆的危險因素 對于所有高血壓患者，血壓應(yīng)至少降至 140/90mmHg以下 , 如果耐受，可降至更低 對于 合并糖尿病，或具有以下相關(guān)臨床情況的高或極高?；颊?，如：卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿，其血壓的目標應(yīng)至少1g/日可更低 )； 2、降低蛋白尿，使其盡可能達到正常 通常需要多個抗高血壓制劑 (包括袢 利尿劑 )的聯(lián)合治療，以達到目標血壓 需要使用 ACE抑制劑、 ARB或兩者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿 阻斷腎素 -血管緊張素系統(tǒng)是否可以預(yù)防或延緩非糖尿病、非蛋白尿高血壓患者腎硬化癥仍有爭議。但是，基于已有的發(fā)現(xiàn)，這些患者需要在聯(lián)合治療中包括其中一種阻斷腎素 -血管緊張素系統(tǒng)的制劑 對于腎臟受損的患者，心血管疾病的風險極高，因此通?？紤]給予綜合干預(yù)措施（抗高血壓治療、他汀類藥物和抗血小板治療）Box 15伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療 對于心肌梗死后幸存者 ,早期給予 阻滯劑、 ACEI或 ARB可以降低心肌梗死的復(fù)發(fā)及死亡 這些獲益歸于這些藥物具有的特殊保護特性，但也可能與血壓的下降相關(guān) 降壓治療對于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益。這些益處可來自不同的藥物和聯(lián)合治療（包括鈣拮抗劑），并且與血壓下降的程度相關(guān) 。對于初始血壓140/90 mmHg于所有高血壓患者，160/90mmHg，根據(jù)研究者的判斷可加，根據(jù)研究者的判斷可加用利尿劑或其他降壓藥物用利尿劑或其他降壓藥物劉力生、張宇清等 . Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.研究結(jié)果 (1) 與單用利尿劑組比較，非洛地平 +利尿劑組 SBP/DBP進一步降低 4/2mmHg4mmHg血壓(mmHg)7090110130150收縮壓 (SBP) 舒張壓 (DBP)非洛地平組(n=4841)安慰劑組(n=4870)2mmHg劉力生、張宇清等 . Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.研究結(jié)果 (2) 非洛地平與利尿劑聯(lián)合用藥可使腦卒中發(fā)生率比單用利尿劑組進一步降低 27%P=0.001927%腦卒中發(fā)生率（%）0123456安慰劑組n=4870非洛地平組(n=4841)劉力生、張宇清等 . Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.研究結(jié)果 (3) 非洛地平可顯著降低所有心血管事件、所有心臟事件及全因死亡的發(fā)生率P140mmHg相比， SBP降至 140mmHg時也推薦進行抗高血壓治療 FEVER研究顯示，高血壓患者隨機接受活性藥物治療，其血壓達到 138.1/82.3mmHg，與安慰劑組（ 141.6/83.9mmHg）相比，可降低卒中的發(fā)生率 28% ，冠脈事件、心血管死亡也有相似獲益。這一直接數(shù)據(jù)支持普通高血壓人群目標血壓應(yīng)為 140/90mmHg2005年公布的中國非洛地平事件減少研究（年公布的中國非洛地平事件減少研究（ FEVER）是第一個）是第一個直接支持這一推薦的大型隨機臨床試驗直接支持這一推薦的大型隨機臨床試驗鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證 優(yōu) 先適 應(yīng)證 ESH/ESC指南2003年 2007年老年 單純 收 縮 期高血 壓心 絞 痛頸動 脈粥 樣 硬化妊娠 婦 女左室肥厚黑人高血 壓冠狀 動 脈粥 樣 硬化鈣拮抗劑的安全性再獲 ESH/ESC肯定 與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥物 絕對 禁忌癥 相 對 禁忌癥噻嗪類 利尿 劑 痛 風 代 謝綜 合征、糖耐量異常、妊娠阻滯 劑 哮喘房室 傳導(dǎo) 阻滯（ 2或 3級 ） 外周 動 脈疾病、代 謝綜 合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運 動員 或 經(jīng) 常 鍛煉 的患者 鈣 拮抗 劑 （雙 氫 吡 啶類 ） 快速性心律失常、心力衰竭鈣 拮抗 劑 （ 維 拉帕米 /地 爾 硫卓） 房室 傳導(dǎo) 阻滯（ 2或 3級 ）心力衰竭血管 緊張 素 轉(zhuǎn)換 酶 抑制 劑 妊娠、血管神 經(jīng) 性水 腫 、高 鉀 血癥、雙 側(cè)腎動 脈狹窄血管 緊張 素受體拮抗 劑 妊娠、高 鉀 血癥、雙 側(cè)腎動 脈狹窄利尿 劑 （抗 醛 固 酮劑 ） 腎 功能衰竭、高 鉀 血癥小 結(jié) 鈣拮抗劑為制訂高血壓治療策略作出重要貢獻 鈣拮抗劑增添了三項新的優(yōu)先適應(yīng)證 鈣拮抗劑的安全性再獲肯定內(nèi) 容 2007 ESH/ESC高血壓治療指南內(nèi)容簡介 從新指南看在高血壓治療中地位 波依定 （非洛地平緩釋片）在中國的臨床試驗Blychert et al 1990非洛地平緩釋片保持平穩(wěn)的血漿濃度血漿濃度（nmol/L)非洛地平緩釋片（波依定） 10mg非洛地平普通片 10mg201510500 4 8 12 16 20 24 小時Lederle et al. Drug Invest 1994;8:369-76波依定一天 1次 ,24小時平穩(wěn)控制血壓波依定波依定 5 mg qd波依定波依定 10 mg qd收縮壓收縮壓安慰劑校正的谷峰比值安慰劑校正的谷峰比值(%)10080402060舒張壓舒張壓一周治療一周治療70% (n=22)FDA 要求要求 : 50%070%86%93%77%Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58. Nordlander M. et al. Pharmacol Toxicol. 1995 Jan 76(1): 56-62血管 /心肌變時性12147154080120波依定波依定 硝苯地平硝苯地平 氨氯地平氨氯地平（動物研究）（動物研究）0波依定 118硝苯地平 14 地爾硫卓 7維拉帕米 1 血管選擇性 /心臟選擇性血管 /心肌變時性用來比較不同 CCB的血管選擇性，比值越大，代表血管選擇性越高，該項動物體內(nèi)研究中采用 CCB降低平均動脈壓和心率 25的藥物劑量的比值來計算 血管 /心肌變時性 。波依定特點：具有高度血管選擇性Little et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9:657-63鈣鈣 離離 子子 拮拮 抗抗 劑劑 冠狀冠狀 收縮收縮 傳傳 導(dǎo)導(dǎo)類類 型型 :： 血流血流非血管選擇性非血管選擇性(如如 :比維拉帕米比維拉帕米 ,地爾硫卓地爾硫卓 )中度血管選擇性中度血管選擇性(如如 :氨氯地平氨氯地平 ,尼非地平尼非地平 )高度血管選擇性高度血管選擇性(波依定波依定 )0/?0 0由動物由動物 (體內(nèi)體內(nèi) ,體外體外 )及人體試驗得出此結(jié)論及人體試驗得出此結(jié)論波依定的高度血管選擇性，對心臟負性影響小非洛地平緩釋片（波依定）在中國的系列研究 F I T 系列研究：-FACTS-FEVER（ 首個被 ESH/ESC指南引用的，中國獨立完成的隨機多中心臨床研究）- HOT-CHINA- HOT(首批有中國醫(yī)學中心參與的國際臨床研究）HOT-CHINA劉力生 中華心血管病雜志， 2004， 32(4)： 291 294“ 高血壓最佳治療 (HOT)方案 ” HOT-CHINA 中國高血壓聯(lián)盟研究目的 : 評價 “ 高血壓最佳治療 (HOT)方案 ” 在中國高血壓人群中的降壓療效 評價 HOT方案在中國高血壓人群中的安全性和耐受性 獲得大樣本中國高血壓病人的臨床資料波依定波依定 5mg波依定波依定 10mg + 倍他樂克倍他樂克 25mg BID/低劑量低劑量 ACEI波依定波依定 10mg + 倍他樂克倍他樂克 50mg BID/高劑量高劑量 ACEI波依定波依定 10mg + 倍他樂克倍他樂克 50mg BID /高劑量高劑量 ACEI+利尿劑利尿劑*治療二周 SBP/DBP仍大于 140/90mmHg第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步*波依定波依定 5mg + 倍他樂克倍他樂克 25mg BID /低劑量低劑量 ACEIHOT-CHINA第一步第一步5步降壓治療方案劉力生 中華心血管病雜志， 2004， 32(4)： 291 294HOT-CHINA0204060801000 2 4 6 8 10完成方案人群完成方案人群意向治療人群意向治療人群28.6350.4966.2774.54 79.1928.750.9767.3578.7886.97達標率達標率（%）隨訪時間（隨訪時間（ 周）周）波依定為基線的治療方案在中國人群中的達標率高劉力生 中華心血管病雜志， 2004， 32(4)： 291 294HOT-CHINA隨訪 10周時采用第一、二步方案血壓達標病人高達 83.38%44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步 + 第二步 = 83.38%劉力生 中華心血管病雜志， 2004， 32(4)： 291 294 例數(shù) 不良事件發(fā)生數(shù) %第二周 52117 2306 4.42第四周 51636 1264 2.45第六周 51196 928 1.81第八周 49208 794 1.61第十周 47353 758 1.60HOT-CHINA 以波依定為基礎(chǔ)的降壓治療方案安全性良好劉力生 中華心血管病雜志， 2004， 32(4)： 291 294 FACTS(Felodipine Associated Combination Therapy Study)Data on file.FACTS研究目的研究目的： 方法：單藥（非洛地平緩釋片）聯(lián)合（美托洛爾、賴諾普利、氫氯噻嗪） 評價：降壓療效、安全性及耐受性 對象：輕、中度原發(fā)性高血壓 波依定波依定 5mg qd第第 2周周 加量：波依定加量：波依定 10mg qd + 波依定波依定 + 雙克雙克 25 mg qd+ 倍他樂克緩釋片倍他樂克緩釋片 95 mg qd.+ 捷賜瑞捷賜瑞 20 mg qd 第二步第二步第三步第三步第四步第四步*第第 6周周聯(lián)合：波依定聯(lián)合：波依定 + 雙克雙克 12.5 mg qd+