水腫中醫(yī)護理查房

水 腫 周龍梅,概 述,一 、 定義,指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫，嚴重者還可伴有胸水、腹水。,二、歷史沿革,內(nèi)經(jīng)： 腎為水臟，在水腫證中起關(guān)鍵作用?；局蝿t：去菀陳莝開鬼門，潔 凈府。,金匱要略制定臨床有效方劑： 越脾加術(shù)湯、越脾加術(shù)湯、 防己黃芪湯、防己茯苓湯、 甘草麻黃湯等。,千金方提出 水腫忌鹽。丹溪心法提出水腫以陰陽分之。景岳全書提出水腫與肺脾腎三臟相關(guān)。,景岳全書腫脹篇所論精彩，指出水腫之主要病機。,“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。” 以腎為本，以肺為標，以脾為制水之臟。,三、范圍 1 全身性水腫,心源性：右心衰、滲出性或縮窄性心包炎。 腎源性：急性腎小球腎炎、慢性腎炎腎病型、腎病綜合癥。 肝源性：肝硬化（先腹水再水腫）。 營養(yǎng)性：慢性消耗性疾病、營養(yǎng)障礙性疾病、重度燒傷。 其它：粘液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合癥、藥物影響。,2 局限性水腫,栓塞性靜脈炎、 絲蟲病的橡皮腫、 偏癱的一側(cè)肢體。 。 局部炎癥、 過敏。,【病因 病 機】,肺通調(diào)水道，下輸膀胱，若肺氣不降，通調(diào)失利，可導致水液潴留，而發(fā)為小便不利，水腫。 脾主運化，輸布水谷精微，若脾虛失運，生濕聚水，泛濫肌膚。 腎主水液，司開合之權(quán)，蒸騰氣化，升清降濁，腎虛則氣化無權(quán)，開合失司，水無所主，泛濫為害 。,一正常生理,二病因影響,或外邪侵犯，或臟腑虧損，或它病影響，均可導致肺不通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，終致膀胱氣化無權(quán)，三焦水道失暢，水液潴留，泛濫肌膚而成水腫。單一臟器病變 多臟器病變,三病機演變,病因病邪 部位臟腑 功能失調(diào) 臨床癥候1寒熱風邪 肺衛(wèi)體表 肺失宣降，不能 頭面先腫 通調(diào)水道下輸膀胱 2癰瘍瘡毒 內(nèi)歸肺脾 肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸 水腫3濕熱內(nèi)盛 脾胃三焦 脾失轉(zhuǎn)輸，不能升清降濁 下肢先腫 三焦氣滯，水道不通 4瘀血內(nèi)停 脈絡瘀阻 血瘀則水行不暢 下肢水腫,病因病邪 部位臟腑 功能失調(diào) 臨床癥候4 外感內(nèi)傷 脾胃中焦 脾失健運，聚濕為水 水腫 水濕之邪 5 飲食勞倦 中焦脾胃 脾陽不振，失于轉(zhuǎn)輸， 水腫 稟賦薄弱 無以治水 房勞過度 下焦腎元 腎陽衰微，不能化氣行水 水腫 它病影響 開合不利。,四互相影響,肺 脾 腎,風邪襲表,肺失通調(diào),風水泛濫,瘡毒內(nèi)歸,感受水濕,飲食不節(jié),勞倦體虛,脾失運化,腎失蒸化,濕毒浸淫,濕熱蘊結(jié),水濕浸漬,脾陽虛衰,腎陽衰微,水腫,水濕潴留泛溢肌膚,二、病因病理,類證鑒別診斷,臌脹 水腫部位 先腹部脹大,再延及下肢 先下肢水腫,再出現(xiàn)腹水病因 酒食不節(jié)，情志內(nèi)傷 風邪，瘡毒，水濕 血吸蟲，它病影響 飲食，勞倦主癥 腹脹如鼓,腹部皮色蒼黃 四肢浮腫,有腹水者亦無 青筋暴露 皮色蒼黃，青筋暴露臟腑 肝脾腎 肺脾腎病機 氣滯,血瘀,水停腹中 水濕壅盛,泛濫肌膚,【 辨 證 論 治】,一辨證要點辨陰水陽水,臨床治療以陰陽為綱，即首先區(qū)分陰水陽水。 陽水，起病較快，病程較短，病因多為風邪、濕毒、水氣、濕熱，病人一般情況可，無正氣大虧之象。 陰水，起病較慢，病程較長，病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損，病人一般情況較差，臟腑功能明顯受損。,辨寒熱虛實,陽水：多為熱證實證陰水：多為寒證虛證實證：年輕，新感，病程短，正氣無虛虛證：年老，久病，病程長，正氣已虧,往往寒熱夾雜，虛實互見,辨外感內(nèi)傷,一水腫的病因 由外感引起的水腫，初起為實證。 臟腑虧損引起的水腫，初起即為虛證。二病程中某一階段兼有外感。 兼惡寒發(fā)熱頭痛身疼等表癥，多為本虛標實。 二者關(guān)系：多次外感，損傷正氣，加重病情。 正虛之體，容易外感。,辨病位病勢,病位在肺：頭面水腫，迅及全身。惡風發(fā)熱，肢節(jié) 酸楚，或見咳喘。病位在脾：全身水腫，腰以下甚。身體困重，脘腹 滿悶食少。病位在腎：面浮身腫，腰以下甚。腰膝酸軟。心肝,辨病之兼夾,水腫兼喘證， 鼓脹兼水腫 兼心悸， 消渴兼水腫 兼感冒， 中風兼水腫 兼癃閉， 兼水腫 兼,臨床檢查,一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、EKG。心性水腫：心超、胸片、24小時心電圖、24小時血壓。腎性水腫：24小時尿蛋白總量、血漿蛋白電泳、尿蛋白 電泳、各項免疫指標、腎穿刺。 女性患者需查血沉、抗核抗體、雙鏈DNA等。其 它：懷疑粘液性水腫可查T3、T4、FT3、FT4。 懷疑營養(yǎng)不良性水腫可查肝功能。 懷疑藥物性水腫測藥物血溶度、停藥試驗,二治療要點,基本治則：發(fā)汗、利尿、攻下逐水。幾點注意：宣肺開竅，提壺揭蓋。 水阻氣滯，氣行水行。 水瘀相兼，活血利水。 攻逐為權(quán)，稍佐氣藥。,陽水，祛邪為主，結(jié)合發(fā)汗、利尿、攻逐等法。陰水，健脾溫腎為主，結(jié)合利尿、降濁等法。 近年重視活血化瘀法，血證論講到：“ 淤血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！?所以認為血行水亦行，血不利則為水，臨床上，治療水腫時，靈活的結(jié)合活血化瘀法，確能增加療效。,五 分型治療,陽水 1 風水泛濫,病機：風水襲表，肺失宣降，不能通調(diào)水道。主癥：眼瞼浮腫，迅則四肢及全身浮腫，小便不利，來 勢迅速。注意：小便短少，小便不利應為主癥之一，各型水腫皆 如此。伴隨癥：風寒或風熱表癥。苔脈：與風寒、風熱表癥有關(guān)。治法：散風清熱，宣肺利水，或疏散風寒，宣肺利水。處方：越脾加術(shù)湯。,2 濕毒浸淫,病機： 濕毒之邪，內(nèi)歸肺脾。（肺失宣降，不能通調(diào) 水道，脾失健運，不能運化水濕）主癥： 眼瞼浮腫，延及全身（由四肢延及全身）， 小便不利。伴隨癥: 常先有身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，或最近有類似病 史，或伴惡風發(fā)熱。苔脈： 舌紅，苔薄黃或膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法： 宣肺解毒，利濕消腫。處方： 麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲 加減： 若膿毒內(nèi)陷者，重用生黃芪托毒排膿。,3 水濕浸漬,病機： 水濕內(nèi)聚，濕勝脾弱，以濕勝為主，無明顯脾虛及熱象。主癥： 全身水腫，按之沒指，小便短少。伴隨癥：即濕困之癥，身體困重，納呆泛惡。苔脈： 苔白膩，脈沉緩。治法： 健脾化濕，通陽利水。處方： 五皮飲合胃苓湯。 五皮飲，化濕行水；五苓散，通陽利水；平胃散，燥濕健 脾。此三方無大劑補益藥，治療重點在于化濕燥濕利水。注意： 水腫發(fā)展，可以先起于顏面，再波及四肢，再出現(xiàn)腹水、 胸水。也可無顏面浮腫，先起于四肢，再腹水、胸水。,4 濕熱壅盛,病機： 濕熱壅盛三焦。濕熱內(nèi)盛，濕勝脾弱。無明顯 脾虛，但熱象明顯。主癥： 應該說與型無大差別，皮膚繃急光亮與水腫 程度有關(guān)。伴隨癥：濕熱中阻之象，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短 赤，大便干結(jié)。苔脈： 苔黃膩，脈濡數(shù)。治法： 分利濕熱。處方： 疏鑿飲子。,陰水氣虛水泛,病機： 肺脾腎氣虛，脾虛為主。 主癥： 浮腫，下肢為甚。伴隨癥：較易外感，咳嗽氣急。納少便溏，倦態(tài)乏 力。腰膝酸軟，動則氣急。苔脈： 舌淡，邊有齒印，苔薄白，脈濡細。治法： 補脾益肺，利水消腫。處方： 防己黃芪湯合參苓白術(shù)散。,陰水血瘀水腫,病機： 淤血阻絡，水行不暢。主癥： 身體浮腫，下肢為甚。伴隨癥：膚色晦暗，肢體麻木疼痛，腰部刺痛， 或經(jīng) 色黯紅紫塊，或腫勢嚴重，它藥效差。 苔脈： 舌紫暗或瘀斑瘀點，脈澀。 治法： 活血利水。處方： 桂枝茯苓丸合桃紅四物湯。加減： 宜與溫陽藥同用，效真武湯意。,陰水脾陽虛衰、腎陽衰微,主癥：較輕者為脾陽虛衰，較重者為腎氣衰微，主癥相似， 水腫，小便不利，區(qū)別脾虛還是腎虛應結(jié)合水腫輕 重以及伴隨癥。伴隨癥：脾陽不振，脘腹脹悶，納減便溏，面黃神疲肢冷。 腎陽虧損，心悸氣促，腰膝冷痛酸重，四肢厥冷， 怯寒神疲。苔脈：舌淡或淡胖，苔白或白膩，脈沉或沉細。治法：溫運脾陽，化氣行水。 溫腎助陽，化氣行水。處方：實脾飲。濟生腎氣丸合真武湯。,【 護 理 預 防】,1 慎起居，避外邪，勞逸結(jié)合。 2 調(diào)整飲食，注意營養(yǎng)：區(qū)別對待三種水腫。3 如何限鹽：根據(jù)水腫程度，肝腎功能。4 合理用藥，尤腎性水腫。,腎性水腫,一原發(fā)性腎病所致水腫 腎病綜合征、慢性腎炎腎病型、急性腎小球 腎炎。二繼發(fā)性腎病所致水腫 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等。三急、慢性腎功能減退所致水腫,腎性水腫的治療,益腎湯當歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、益母草、板蘭根、銀花、白茅根、紫花地丁。治慢性腎小球腎炎，消除蛋白尿，恢復腎功能。清熱解毒利濕方蛇舌草、蒲公英、薺菜花、米仁根、蠶豆花、白茅根、遍地香、竹節(jié)草、見腫消。治慢性腎小球腎炎，血尿為主，濕熱壅盛。,腎性水腫的治療,蛋白尿方蟬衣、益母草、小薊、首烏、杜仲、核桃肉、補骨脂、細辛、復盆子。蛋白尿為主，水腫不甚，輕度腎功能減退。蛋白尿血尿方地榆、鹿銜草、益母草、馬鞭草、海金沙、貫眾、菟絲子、天葵子、蟬衣、紅棗。蛋白尿血尿，無明顯水腫，腎功能輕度減退。,腎性水腫的治療,腎病綜合征方黃芪、熟附子、防己、葶藶子、麻黃、蒼術(shù)、大腹皮、川樸、赤小豆、鮮茅根、茶樹根、防風。用于腎病綜合征，但血壓正常。清利方蟬衣、舌蛇草、七葉一枝花、大薊、蒲公英、益母草、石葦、玄參、防己、知柏、復盆子。用于腎炎蛋白尿伴有上呼吸道感染者。,案例,患者史琴芬，女，76歲，因“雙下肢水腫伴脹痛2月”于7月22日由門診擬“水腫、類風濕性關(guān)節(jié)炎”收住入院，既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史。入院時神清，精神軟，雙下肢脹痛、麻木，行走欠利，以右側(cè)為甚，小便欠利，腰部酸痛，納食一般，寐可，舌紅苔黃膩脈細數(shù)，證屬：腎虛濕熱。,輔助檢查：,白細胞：10.2*109/L中性粒細胞%：78.9%尿常規(guī)示：尿隱血+-、尿白細胞+、白細胞56.7個/uL類風濕三項：類風濕因子30.3IU/ml、c-反應蛋白10.2ug/L彩超示：雙側(cè)下肢動脈硬化 肝右葉小型實質(zhì)灶 膽囊結(jié)石,治療：,尼膜同 改善眩暈甲鈷胺 營養(yǎng)神經(jīng)疏血通 疏通血管凱時 改善微循環(huán)甲潑尼龍口服治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，輔以保胃、調(diào)脂、補鈣等治療。,護理診斷,1、慢性疼痛 與關(guān)節(jié)滑膜炎癥致關(guān)節(jié)腫脹、肌肉痙攣有關(guān)。2、軀體移動障礙 與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙有關(guān)。3、潛在護理問題：有受傷的危險,護理措施,飲食中補充蛋白質(zhì)、各種維生素和礦物質(zhì)，適當控制水分和鹽的攝入。避免寒冷和潮濕，注意保暖，及時添加衣服，戴于套、護膝、穿棉靴等。應堅決禁止淋雨和涉水。睡眠時也要注意保暖，以免受涼。指導功能鍛煉，鼓勵病人及早下床活動，必要時提供輔助工具，避免長時間不活動?？膳浜侠懑煛茨?，以增加局部血液循環(huán)，松弛肌肉，活絡關(guān)節(jié)。但是鍛煉時需要有人在旁陪護，禁止單獨鍛煉。,觀察關(guān)節(jié)腫痛、活動受限的嚴重程度，晨僵發(fā)作持續(xù)時間及其它關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題，即時告知醫(yī)生。病人正確對待疾病，積極參與制訂治療及護理方案。鼓勵病人保持良好的心理狀態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。病