神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷

間腦、腦干、脊髓解剖與功能,王鵬,間腦 概述,包括丘腦和下丘腦，松果體屬上丘腦間腦病變多無定位體征，主要表現(xiàn)為顱高壓,分為五部分： 背側丘腦 下丘腦 后丘腦 底丘腦 上丘腦,間腦 diencephalon,間腦 丘腦,為各感覺（嗅覺除外）進入大腦之前最末級中繼核1.對側偏身感覺減退：對側肢體自發(fā)性疼痛（丘腦痛）、止痛劑無效2.對側動作性震顫或偏身共濟失調(diào)、伴舞蹈徐動癥3.情緒不穩(wěn)：有強哭強笑傾向4.短暫性對側輕偏癱：病灶附近水腫，影響內(nèi)囊有關,間腦 下丘腦,視前區(qū)視前核 視上區(qū) 視上核 室旁核下丘腦 前核 結節(jié)區(qū) 腹內(nèi)側核 背內(nèi)側核 乳頭體區(qū)乳頭體核 后核,間腦 下丘腦,是植物神經(jīng)皮質下中樞，也是有決定意義的內(nèi)分泌腺體,主要癥狀:1.尿崩癥：視上核、室旁核或下丘腦垂體束受損 抗利尿激素（ADH）分泌不足2.體溫調(diào)節(jié)障礙：中樞性發(fā)熱,間腦 下丘腦,3.攝食障礙4.性功能障礙5.睡眠覺醒異常6.胃和十二指腸潰瘍和出血,間腦 上丘腦,松果體病變以腫瘤多見，常壓迫中腦四疊體，可出現(xiàn)parinaud綜合征,表現(xiàn):1）瞳孔對光反射消失（上丘） 2）眼球垂直性同向運動障礙，特別向上凝視麻痹（上丘） 3）神經(jīng)性聾（下丘）4）小腦性共濟失調(diào)（結合臂）,腦干,包括中腦、腦橋、延髓常見病因為血管病變，腫瘤、感染癥狀特點：病變同側的周圍性腦神經(jīng)麻痹和對側的中樞性偏癱和偏身感覺障礙 - 交叉性麻痹腦干受損的具體部位是根據(jù)受損腦神經(jīng)的平面來判斷的,神經(jīng)系統(tǒng) 概述,是人體最精細的系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦，脊髓）和周圍神經(jīng)系統(tǒng)（腦神經(jīng)，脊神經(jīng)）兩個部分。前者主管分析綜合體內(nèi)外環(huán)境傳來的信息；后者主管傳遞神經(jīng)沖動神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀按其發(fā)病機制可分為四類：缺損癥狀、刺激癥狀、釋放癥狀、斷聯(lián)休克癥狀,缺損癥狀：指神經(jīng)組織受損使正常神經(jīng)功能減弱 或缺失（三偏征，面神經(jīng)炎）刺激癥狀：指神經(jīng)結構受激惹后產(chǎn)生的過度興奮 表現(xiàn)（大腦皮質運動區(qū)刺激性病變部分性運動性發(fā)作 ）（ 腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛）釋放癥狀：CNS受損-對低級中樞控制功能減弱- 低級中樞的功能表現(xiàn)出來（錐體束征）休克癥狀：CNS急性局部性嚴重病變引起與之功 能相關 的遠隔部位的神經(jīng)功能短暫缺失 （腦休克，脊髓休克）,神經(jīng)系統(tǒng)損害的 定位診斷,一、 感覺系統(tǒng),感覺系統(tǒng) 概述,感覺是作用于各個感覺器官的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。包括：1.淺感覺(來自皮膚和黏膜)：痛覺，溫度覺和觸覺2.深感覺(來自肌腱、肌肉、骨膜和關節(jié))：運動覺、位置覺和振動覺3.復合感覺(皮質感覺)：實體覺、圖形覺、兩點辨認覺、定位覺和重量覺等,軀干四肢痛溫覺、粗觸覺傳導通路,感受器,軀干四肢皮膚感受器,周圍突,脊N,第一級N元,脊N節(jié),中樞突,后根外側部,背外側束中上升1-2節(jié)段,第二級N元,交叉,白質前連合,第三級N元,丘腦腹后外側核,投射纖維,丘腦上輻射（內(nèi)囊后肢）,中央后回中上部中央旁小葉后部中央前回,大腦皮質,脊髓丘腦側束,脊髓丘系,對側,脊髓后角,中腦,脊髓,延髓,腦橋,軀干四肢深感覺、精觸覺傳導通路傳導通路,感受器,軀干四肢肌腱、關節(jié) 、皮膚感受器,周圍突,脊N,第一級N元,脊N節(jié),中樞突,后根內(nèi)側部,薄束、楔束,第二級N元,薄束核、楔束核,交叉,丘系交叉,第三級N元,丘腦腹后外側核,投射纖維,丘腦上輻射,中央后回中上部中央旁小葉后部中央前回,大腦皮質,內(nèi)側丘系,對側,(內(nèi)囊后肢),S5,C8,T4,L3,延髓,腦橋,中腦,脊髓后索（不交叉）-在延髓交叉-,觸覺-后根-,深感覺-后根-,精細觸覺,粗觸覺,痛溫覺-后根-,運動-前根-,上升1-2節(jié)段后交叉到脊髓前索-脊髓丘腦前束,皮質脊髓束-腦干椎體交叉-,每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域,此種階段性支配現(xiàn)象于胸段最明顯,頸：C3，肩：C4 胸骨角：T4，乳線：T5 ，劍突：T6，肋弓下緣：T7，臍：T10腹股溝：T12、L1,上肢：外側：C5 、C6 中指：C7 內(nèi)側：C8 、T1 、T2 下肢：股前：L1-3 膝：L4 小腿內(nèi)側：L4 小腿外側：L5 大腿后：L4-S2 鞍區(qū)：S3-5,感覺系統(tǒng) 解剖生理,肢體的分布規(guī)律較復雜周圍神經(jīng)在體表的分布與脊髓的階段性感覺分布不同每個感覺根或脊髓階段支配一片皮膚的感覺，稱皮節(jié)重疊支配:每一皮節(jié)均由3個相鄰的神經(jīng)根重疊支配,髓內(nèi)感覺傳導束的層次排列 對診斷脊髓病變有重要價值,深感覺，精細觸覺,痛溫覺，粗觸覺,感覺障礙 臨床表現(xiàn),分為抑制性癥狀和刺激性癥狀：（一）抑制性癥狀：感覺徑路被破壞或功能受抑制時-感覺缺 失或感覺減退（痛溫觸深）如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存 -分離性感覺障礙,感覺障礙 臨床表現(xiàn),（二）刺激性癥狀1.感覺過敏:hypersthesia 指輕微的刺激引起強烈的感覺 （較強的疼痛感）,2.感覺倒錯:dysesthesia 指非疼痛性刺激卻誘發(fā)疼痛感覺3.感覺過度: hyperpathia 一般發(fā)生在感覺障礙的基礎上。感覺的刺激閾增加， 反應時間延長，強烈，定位不明確。見于丘腦和周圍神經(jīng)損害,感覺障礙 臨床表現(xiàn),4.感覺異常: paresthesia沒有刺激發(fā)生感覺。如麻木，癢，針刺，蟻走感，電擊感，束帶感和冷熱感等，具有定位價值,5.疼痛：pain (1)局部疼痛 ：如神經(jīng)炎所致局部神經(jīng)痛（2）放射性疼痛：如神經(jīng)干、神經(jīng)根及中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性病變時，疼痛由局部擴展到受累感覺神經(jīng)支配區(qū) （3）擴散性疼痛：疼痛由一個神經(jīng)分支擴散到另一分支，手指遠端挫傷 整個上肢痛（4）牽涉性疼痛：由于內(nèi)臟與皮膚傳入纖維都匯聚到脊髓后角神經(jīng)元，內(nèi)臟病變疼痛可擴散到相應體表節(jié)段，心絞痛左側胸及上肢內(nèi)側痛膽囊病變右肩痛,感覺障礙定位診斷,感覺障礙 定位診斷,（一）周圍神經(jīng)損害： 各種感覺成分絕大多數(shù)都在同神經(jīng)內(nèi)進入脊髓，因此完全斷離時，支配區(qū)域各種感覺均喪失,感覺障礙 定位診斷,1.末梢型:對稱性手套和襪套樣分布。如:多發(fā)性神經(jīng)炎 2.神經(jīng)干型:感覺障礙大片狀分布，沿神經(jīng)干壓痛 3.神經(jīng)叢型:多片狀分布 4.神經(jīng)后根型:階段性分布，根性疼痛,感覺障礙 定位診斷,（二）脊髓損害1.后角型:單側階段性分離性感覺障礙，病變階段痛溫覺喪失，觸覺、深感覺保存。 見于一側后角病變（脊髓空洞癥）2.前聯(lián)合型:雙側階段性分離性感覺障 礙，痛溫覺消失，觸覺和深感覺保存3.傳導束型:,感覺障礙 定位診斷,后柱損害-深感覺喪失和觸覺減退，感覺性共濟失調(diào)側柱損害-脊髓丘腦側束損害-對側淺感覺喪失半側損害Brown-Sequard Syndrome:損害平面以下同側中樞性癱瘓和深感覺缺損，對側痛溫覺缺失如外傷、脊髓腫瘤早期 （三)腦干損害交叉性感覺障礙,深感覺，精觸覺,痛溫覺，粗觸覺,運動,脊髓半側損害臨床表現(xiàn),感覺障礙 定位診斷,1.丘腦性損害: 對側各種感覺缺失刺激性-對側自發(fā)性疼痛，彌漫性，一般鎮(zhèn)痛劑無效2.內(nèi)囊性損害:內(nèi)囊后肢1/3損害 對側偏身感覺缺失,感覺障礙 定位診斷,3.皮質性損害:中央后回和旁中央小葉附近(第3，1，2區(qū))。單肢感覺障礙皮質性感覺障礙的特點是出現(xiàn)精細性感覺障礙刺激性病灶 -感覺性癲癇發(fā)作癔病性感覺障礙,二、 運動系統(tǒng),運動系統(tǒng) 概述,運動機能可分為隨意運動和不隨意運動隨意運動-有意識的，能隨自己的意志而執(zhí)行的動作不隨意運動-不經(jīng)意的，不受自己的意志控制的動作。在正常情況下，它常伴著隨意運動而產(chǎn)生，協(xié)調(diào)著隨意運動，使動作完成準確，保持機體正常姿勢,運動系統(tǒng) 概述,神經(jīng)運動系統(tǒng)由4部分組成 ： 1.下運動神經(jīng)元 2.上運動神經(jīng)元 3.錐體外系統(tǒng) 4.小腦系統(tǒng),皮質錐體束解剖通路： 起自大腦額葉中央前回運動區(qū)輻射冠內(nèi)囊后肢-錐體交叉- 對側脊髓側索下行 - 脊髓前角 大部分纖維交叉下行終止于對側前角細胞 少數(shù)纖維不交叉終止于同側前角細胞,內(nèi)囊后肢、膝部,中央前回,前角（細胞）,皮質脊髓束,延髓,延髓交叉到對側,前根,下運動神經(jīng)元 解剖生理,指脊髓前角細胞，腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突它是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各方面沖動的最后共同通路每個前角細胞支配50-200個肌纖維,下運動神經(jīng)元 解剖生理,前根在椎間神經(jīng)節(jié)后與后根結合形成前支和后支，其形成5個神經(jīng)叢： 頸叢C1-C5：屈頸，伸頸，轉頸 臂叢C5-T1：上肢5大神經(jīng)：1：腋N，展肩、上臂外展等。2：肌皮N，屈肘等。3，橈N，伸展肘、腕、指（單獨支配拇指伸直）等。4，正中N：屈肘、腕、（拇，示，中）指屈曲，握拳等。5，尺神經(jīng)：分手指，夾手指，腕尺屈，（環(huán)，?。┲盖?，手外展等。,腰叢L1-L4：下肢4大神經(jīng)1，股N:屈髖，伸膝等；2，坐骨N：小腿屈曲，協(xié)助大腿伸直；3，腓總N：足背屈，足伸展等；4，脛N:旋后時踝關節(jié)屈，腳跟離地，足趾屈，足趾分開與并攏 骶叢L5-S4 尾叢S5-C0注意：胸骨角（T4）處感覺異常，一定要檢查雙上肢，可能存在頸叢N損傷。,下運動神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),下運動神經(jīng)元損害引起的肌肉癱瘓，稱下運動神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓主要表現(xiàn)為：A 肌張力缺乏或減退 B 肌肉萎縮 C 腱反射消失或減弱 D 無病理征,下運動神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),1.前角細胞:慢性損害-肌束顫動 運動神經(jīng)元病2.前根型: 癱瘓分布是階段性，有時可見 肌束顫動3.神經(jīng)叢:如外傷，幾組肌肉癱瘓4.周圍神經(jīng)叢型(神經(jīng)干型，末梢神經(jīng)型),上運動神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),上運動神經(jīng)元癱瘓的特點:(1)肌張力(主要是中樞對脊髓抑制作用被解除,脊髓牽張反射作用加強,折刀樣改變)（2)腱反射亢進(3)各種病理反射，最敏感有意義的是Babinski Sign (4)肌肉廢用性萎縮,電測驗無變性反應,上、下運動神經(jīng)元癱瘓的比較,體征 上運動神經(jīng)元癱瘓 下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布 整個肢體為 肌群為主 （單癱、偏癱、截癱）肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 降低，呈遲緩性癱瘓腱反射 增強 降低或消失病理反射 有 無肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯肌束顫動 無 可有肌電圖 神經(jīng)傳導正常 神經(jīng)傳導異常 無失神經(jīng)電位 有失神經(jīng)電位,上運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷,上運動神經(jīng)元癱瘓 定位診斷： 皮質型: 對側肢體的輕偏癱或單癱,運動性失語,刺激性病灶可有JACKSON 癲癇,上運動神經(jīng)元癱瘓 定位診斷,(2) 內(nèi)囊型: 纖維集中,完全性偏癱,三偏征,多見于腦血管病(3) 腦干型:典型出現(xiàn)交叉性癱瘓中腦WEBER征:本側動眼神經(jīng)癱,對側面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上下肢中樞性癱瘓腦橋MILLARD-GUBLER綜合征:病側展神經(jīng)及面神經(jīng)癱，對側上、下肢上運動神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹 (4) 脊髓：半切、橫貫性損害的臨床表現(xiàn),錐體外系 解剖生理,錐體束以外所有的運動神經(jīng)核和運動神經(jīng)傳導束，稱錐體外系統(tǒng)廣義包括：紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)紋狀體系統(tǒng)包括：紋狀體、紅核、黑質、丘腦底核統(tǒng)稱基底節(jié),基底節(jié)病變 解剖及臨床表現(xiàn),由尾狀核和豆狀核蒼白球等組成，紅核、黑質、丘腦底核也包括在內(nèi)主要表現(xiàn)為錐體外系癥狀,橫斷面,紋狀體,豆狀核 lentiform nucleus 蒼白球 Globus pallidus 舊紋狀體 殼 putamen 新紋狀體尾狀核 caudate nucleus,丘腦,紋狀體功能 低等動物的最高運動中樞；在人類紋狀體是錐體外路的重要結構，僅與肌張力的調(diào)節(jié)和姿勢調(diào)整有關。 紋狀體病變 1.運動減少綜合征為舊紋狀體病變（震顫麻痹，帕金森?。?肌張力增高、運動減少、表情呆板和靜止性震顫。 2.運動增加綜合征為新紋狀體病變（舞蹈病）肌張力低下、上肢與頭部出現(xiàn)不自主、無目的的動作。,錐體外系 纖維聯(lián)系： 紅核、黑質、丘腦底核 反饋 蒼白球 其中黑質紋狀體束神經(jīng)遞質為抑制性多巴胺，病變時出現(xiàn)震顫麻痹,錐體外系 臨床表現(xiàn),(1)肌強直(Rigidity): 伸、屈肌張力均增高，鉛管樣或齒輪樣肌張力增高。因肌張力-運動減少、表情缺乏（面具臉）、語言單調(diào)、聯(lián)合動作減少。如：帕金森綜合征（Parkinson Syndrome）(2)靜止性震顫(State Tremor):靜止時出現(xiàn)，運動時減輕或消失，入睡后完全停止，最多見為手指節(jié)律性抖動，頻率一般為4-次/秒，“搓丸樣”動作,錐體外系 臨床表現(xiàn),(3)舞蹈樣動作（Choreic Movement）是迅速多變、無目的的、無規(guī)律、不對稱、運動幅度大小不等的不自主運動，可發(fā)生于面部、肢體及軀干(4)手足徐動癥(Athetosis) ，是手指或足趾間歇的、緩慢的、扭曲的蚯蚓蠕動樣伸展動作，又稱變動性痙攣。見于紋狀體大理石樣變性，Wilsons病，核黃疸等,錐體外系 臨床表現(xiàn),(5)扭轉痙攣(Torsion Spasm),或稱變形性肌張力障礙。系圍繞軀干或肢體長軸的緩慢扭轉或呈螺旋形旋轉的不自主運動?？蔀樵l(fā)性、癥狀性，多見肝豆及酚噻嗪類、丁酰苯類或左旋多巴藥物反應(6)偏側投擲運動（Hemiballismus）：為一側肢體猛烈的投擲樣不自主運動，運動幅度大、力量強，為對側丘腦底核損害引起,錐體外系 臨床表現(xiàn),(7)抽動癥（Tic）：為固定性或游走性的單個或多個肌肉的快速收縮動作。如擠眼、面肌抽動，一部分系基底節(jié)病變，一部分系精神因素，有些系藥物所致,小腦 解剖生理,位于顱后窩，在腦橋和延髓背側，其間為四腦室，上、中、下小腦腳與中腦、腦橋、延髓相連。1.小腦的內(nèi)部結構:表面為灰質,里面為白質,小腦 解剖生理,（1）小腦白質：從外向內(nèi)分為分子層、蒲肯野細胞（Purkinge）質層及顆粒細胞層。（2）小腦內(nèi)核（存在于小腦白質中）由外向中線4對核團：齒狀核、栓狀核、球狀核和頂核（3）小腦白質：由神經(jīng)纖維組成 a.傳入纖維 b.傳出纖維 c.連接小腦不同部位的固有纖維,小腦纖維聯(lián)系,小腦 生理功能,絨球小結葉及頂核-原始小腦-平衡中樞小腦的前葉及后葉蚓錐、蚓垂-舊小腦-本體感覺、調(diào)節(jié)肌肉張力并維持身體姿勢后葉大部分新小腦-對隨意運動起重要的協(xié)調(diào)功能，與精細動作有關,小腦 臨床表現(xiàn),急性較慢性明顯1.共濟失調(diào)2.肌張力減退: 腱反射降低,鐘擺樣運動3.其他癥狀: 姿勢和步態(tài)異常中線損害-軀干及兩下肢共濟失調(diào)、醉漢步態(tài)、無眼震半球損害-位置覺差、跟膝徑不準、辯距不良、精細動作不能,三、 反射,反射 解剖學基礎,反射的解剖學基礎是反射弧。它包括 （1）感受器 （2）傳入神經(jīng)元 （3）一個或數(shù)個聯(lián)絡神經(jīng)元 （4）傳出神經(jīng)元 （5）效應器反射的種類包括淺反射、深反射和病理反射,深 反 射,反射 反應 肌肉 神經(jīng) 定位肱二頭肌 肘關節(jié)屈曲 肱二頭肌 肌皮神經(jīng) C5-6肱三頭 肘關節(jié)伸直 肱三頭肌 橈神經(jīng) C6-8橈骨膜 肘關節(jié)屈曲 肱橈肌 正中、肌皮神經(jīng) C6-8 前臂旋前 旋前肌 指屈肌 手指屈曲 指深、淺屈肌 正中、尺神經(jīng) C7-T1 拇屈肌膝反射 膝關節(jié)伸直 股四頭肌 股神經(jīng) L2-4踝反射 足向趾面屈曲 腓腸肌 坐骨神經(jīng) S1-2,深反射病理表現(xiàn),深反射減弱或消失:反射弧任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射減弱或消失，是下運動神經(jīng)元癱瘓的一個重要體征在深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜、腦脊髓損害的神經(jīng)性休克期，深反射可消失或減弱,深反射病理表現(xiàn),深反射的增強:錐體系在正常情況下對深反射的反射弧起抑制作用深反射增強是一種釋放癥狀，見于反射弧未中斷而錐體束受損傷時深反射增強是上運動神經(jīng)元損害的重要體征,淺反射 概述,淺反射為刺激皮膚、角膜及粘膜引起的肌肉迅速收縮反應包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、 肛門反射,淺反射 概述,淺反射的反射弧除了脊髓階段性的反射以外，還有沖動循脊髓上升達大腦皮質，下降的纖維經(jīng)錐體束至脊髓前角細胞因此，脊髓反射弧的中斷或錐體束病變均可引起淺反射減弱或消失,淺反射,反射 檢查法 反應 神經(jīng) 階段定位角膜反射 輕觸角膜 閉眼瞼 三叉面N 腦橋 咽反射 輕觸咽后壁 軟鄂上舉 舌咽、迷走N 延髓 和嘔吐上腹壁 劃過腹部上部 上腹壁