肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)

急性肺血栓栓塞癥診斷及治療2010年中國(guó)專家共識(shí),概念,肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)：是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,概念,大塊肺栓塞：是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓90mm Hg，或下降超過(guò)40mm Hg/5分鐘)。次大塊肺栓塞：是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。,概念,深靜脈血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,概念,經(jīng)濟(jì)艙綜合征(ECS)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。,危險(xiǎn)因素易栓傾向,易栓傾向除factor V leiden等導(dǎo)致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)，非裔美國(guó)人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素。,危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素,肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無(wú)性別差異；肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的23倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的2倍等，獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病機(jī)制中起重要作用。,病理生理學(xué),輕者幾無(wú)任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。血流動(dòng)力學(xué)改變右心功能不全心室間相互作用呼吸功能,臨床表現(xiàn),癥狀呼吸困難胸痛暈厥煩躁咯血咳嗽心悸,80以上的肺栓塞患者沒(méi)有任何癥狀而易被臨床忽略。,臨床表現(xiàn),癥狀當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：胸痛；咯血；呼吸困難。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來(lái)一定困難，應(yīng)與心絞痛、主動(dòng)脈夾層、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。,臨床表現(xiàn),體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)；心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1 cm，或下肢靜脈曲張；,臨床表現(xiàn),體征肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等；肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。,臨床表現(xiàn),肺栓塞臨床綜合征 急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定（見(jiàn)下表）。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。,肺栓塞臨床綜合征,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體心電圖超聲心動(dòng)圖胸部X線平片核素肺通氣/灌注顯像CT肺動(dòng)脈造影 磁共振肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影下肢深靜脈檢查,確診手段,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒。 值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿D-二聚體：敏感度達(dá)92%100%，特異度僅為40%43%。血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500g/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，因?yàn)閷?duì)于該類患者，無(wú)論血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影等重要評(píng)價(jià)檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置；部分病例可出現(xiàn)SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,實(shí)驗(yàn)室檢查,超聲心動(dòng)圖：直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線平片：異常率約占80%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%100%。低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；高?；颊撸珻T肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。,CTA檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊的意義。肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通氣失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、肺動(dòng)脈CT造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度。,肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）,肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）,肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）,實(shí)驗(yàn)室檢查,磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲；在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。,實(shí)驗(yàn)室檢查,可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。,急性肺栓塞診斷流程,Dutch研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層(見(jiàn)表4)，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。其中低度可疑組中僅有5患者最終診斷為肺栓塞。急性肺栓塞的流程見(jiàn)圖1。,臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表,急性肺栓塞診斷流程圖,急性肺栓塞治療,急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)。,急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層,急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層,危險(xiǎn)度分層的常用指標(biāo),PE的診斷策略,高危、非高危PE患者診斷策略不同，因此，患者就診時(shí)必須加以鑒別；肺動(dòng)脈造影一直被作為診斷方法，但有創(chuàng)，費(fèi)用高，而且有時(shí)難以開(kāi)展；目前診斷主要依靠無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法，綜合利用血漿D-二聚體測(cè)定，下肢CUS，肺通氣/灌注顯像，增強(qiáng)CT，結(jié)合臨床PE可能性進(jìn)行綜合評(píng)定。,一般治療,對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。合并下肢深靜脈形成的患者應(yīng)絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。 應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?呼吸支持治療,對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用機(jī)械通氣。應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。確診以后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。,循環(huán)支持治療,右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺35mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，過(guò)多液體負(fù)荷可能會(huì)加重右心室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排血量。,抗凝治療,高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療。 抗凝治療必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。,Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133: 110S112S.,抗凝治療普通肝素,首先予20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開(kāi)始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)需每46小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。,抗凝治療普通肝素,應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，若較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查。治療2周后則較少出現(xiàn)血小板減少癥。出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)30%，或血小板計(jì)數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)。,根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量,抗凝治療低分子量肝素,根據(jù)體重給藥，如100 IU/kg/次，皮下注射每日12次。使用該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率180 mmHg， 舒張壓110 mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；,溶栓相對(duì)禁忌證,(8)血小板計(jì)數(shù)低于10010*9/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。,臨床常用溶栓藥物及用法,我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，總有效率為86.1，無(wú)大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。2010年專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2 h靜脈滴注。,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),國(guó)內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。50 mg和100 mg哪個(gè)劑量更適合于國(guó)人，目前沒(méi)有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論。需要進(jìn)一步研究。專家共識(shí)推薦rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h。,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),專家共識(shí)：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí)間，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。,溶栓時(shí)間窗,肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng),溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查、交待病情，簽署知情同意書(shū)；使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。,溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng),溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24 h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT。普通肝素對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/k