產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范PPT課件.ppt

產(chǎn)科醫(yī)療糾紛防范及案例分析 當(dāng)今 醫(yī)療糾紛在全世界范圍內(nèi) 包括我國(guó)大陸和香港地區(qū)日趨增多 產(chǎn)科已成為醫(yī)療糾紛的主要學(xué)科 產(chǎn)科的大多數(shù)案例涉及的是低危無(wú)并發(fā)癥的妊娠 但后來(lái)卻發(fā)生了一些意想不到的并發(fā)癥或不良結(jié)局 據(jù)衛(wèi)生部門(mén)不完全統(tǒng)計(jì) 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛約占所有糾紛的40 50 一 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)1 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多數(shù)由于新生兒出現(xiàn)異常后誘發(fā) 新生兒異常中又以新生兒窒息最多見(jiàn) 其次為新生兒死亡 再次為新生兒出生缺陷及新生兒損傷 其中處理難度最大的為新生兒缺血缺氧性腦病的后遺癥 腦癱 2 產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)生對(duì)患兒病情交代的不一致性往往更易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛 3 產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)后護(hù)理缺陷常引起產(chǎn)婦及家屬的不滿 4 產(chǎn)科意外的突發(fā)性 家屬不易理解 二 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因1 病人及家屬方面 1 認(rèn)識(shí)不足 重視不夠絕大部分病人及家屬對(duì)分娩沒(méi)有一個(gè)正確的 科學(xué)的認(rèn)識(shí) 對(duì)于產(chǎn)婦及胎兒在分娩中可能發(fā)生的問(wèn)題沒(méi)有思想準(zhǔn)備 2 不能動(dòng)態(tài)地看待分娩過(guò)程就診時(shí)孕婦及胎兒情況正常 即認(rèn)為分娩過(guò)程也會(huì)很順利 不知道臨產(chǎn)前胎兒所處的環(huán)境與位置同臨產(chǎn)后大不相同 臨產(chǎn)前胎兒不受任何干擾 而臨產(chǎn)后宮縮 產(chǎn)道 胎頭下降 胎盤(pán) 臍帶等等因素會(huì)給胎兒帶來(lái)很大影響 同時(shí)給產(chǎn)婦也帶來(lái)了一定的威脅 但有些病人家屬認(rèn)為病人來(lái)院時(shí)情況穩(wěn)定 如果出現(xiàn)問(wèn)題 就是醫(yī)生 護(hù)士的責(zé)任 3 醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題如果分娩過(guò)程順利 醫(yī)療費(fèi)用就較低 如果不順利 尤其是手術(shù)產(chǎn)及陰道助產(chǎn) 增加了并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì) 相對(duì)的費(fèi)用也會(huì)較高 這樣 某些病人家屬為減免醫(yī)療費(fèi)用也很容易對(duì)正常的醫(yī)療工作橫加挑剔和指責(zé) 2 醫(yī)護(hù)人員方面 1 交代病情不及時(shí) 解釋工作不到位入院時(shí)不能及時(shí)向家屬交代病情及預(yù)后 對(duì)于產(chǎn)程中出現(xiàn)的病情變化沒(méi)有及時(shí)向家屬交代 尤其是采取陰道助產(chǎn)前 不向家屬交代其指征及并發(fā)癥 一旦出現(xiàn)嚴(yán)重后果 家屬不能理解和面對(duì) 2 素質(zhì)低下如果對(duì)工作沒(méi)有較高的責(zé)任心 采取 混一班是一班 的態(tài)度 勢(shì)必造成產(chǎn)程延長(zhǎng) 進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力 產(chǎn)后出血 胎兒宮內(nèi)缺氧等不良后果 3 出現(xiàn)問(wèn)題遮 掩 蓋一旦出現(xiàn)問(wèn)題 不能正確對(duì)待 而是遮 掩 蓋 甚至涂改病歷 而有些涂改與問(wèn)題根本無(wú)必然聯(lián)系 以至于病人及家屬將問(wèn)題看的過(guò)于嚴(yán)重 使矛盾更加激化 4 醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)關(guān)系處理不好產(chǎn)科醫(yī)生與護(hù)士的工作協(xié)調(diào)同其他科室是不相同的 往往出現(xiàn)問(wèn)題后醫(yī) 護(hù)的責(zé)任是攪在一起的 并不能完全分開(kāi) 而發(fā)生問(wèn)題后 又往往相互推卸責(zé)任 夸大對(duì)方責(zé)任 以至于事態(tài)擴(kuò)大 5 違反規(guī)章制度及操作規(guī)程由于不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度 無(wú)視醫(yī)療操作規(guī)程 導(dǎo)致診療 護(hù)理中的差錯(cuò) 6 醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平低下醫(yī)療糾紛中 有相當(dāng)一部分是醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平不高 對(duì)于疾病的預(yù)見(jiàn)性差 出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題又不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理 而使得 小 問(wèn)題發(fā)生了不可逆性 3 社會(huì)因素 1 孕產(chǎn)婦期望值過(guò)高孕產(chǎn)婦為健康人群 不同于一般的患者 出現(xiàn)問(wèn)題后認(rèn)為不是疾病所致 往往很難接受 2 產(chǎn)科的特殊性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)某些特殊情況在產(chǎn)前無(wú)法做出預(yù)測(cè)及明確的診斷 而且分娩的過(guò)程復(fù)雜 多變 病理情況隨時(shí)可能發(fā)生 而家屬或產(chǎn)婦根本不了解其特殊性 對(duì)產(chǎn)科的醫(yī)師要求過(guò)高 3 經(jīng)濟(jì) 文化情況隨著人們生活水平及文化素質(zhì)不斷提高 法律意識(shí) 健康意識(shí)逐步增強(qiáng) 但又不完全了解醫(yī)學(xué)本身的特殊性 往往將就醫(yī)等同于一般的消費(fèi) 醫(yī)療費(fèi)用也常常成為糾紛的原因 4 輿論與媒體的影響某些孕產(chǎn)婦及家屬存在著誤解 認(rèn)為只要孕產(chǎn)婦及新生兒在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生問(wèn)題 就是醫(yī)院工作沒(méi)做好 醫(yī)院就要負(fù)責(zé)任 三 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范1 提高產(chǎn)科的基礎(chǔ)質(zhì)量一方面是提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心 加強(qiáng)醫(yī)療安全知識(shí)學(xué)習(xí) 充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)科的高風(fēng)險(xiǎn)性及復(fù)雜性 對(duì)每一產(chǎn)婦自孕檢開(kāi)始至新生兒出生后要求進(jìn)行全程觀察 全面了解產(chǎn)婦各方面情況 產(chǎn)前診斷做全 做細(xì) 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒情況 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)正確處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師 2 重視入院時(shí)的家屬談話簽字我們近年來(lái)對(duì)每一個(gè)入院病人的家屬進(jìn)行入院談話并簽字 以通過(guò)談話使家屬了解病情 以科學(xué)的態(tài)度來(lái)看待分娩 并分析兩種結(jié)果 有順利的情況 也有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及意外的可能 同時(shí) 介紹目前對(duì)不良后果的治療措施 對(duì)于某些嚴(yán)重的并發(fā)癥在國(guó)際 國(guó)內(nèi)較高水平的醫(yī)院中 搶救成功率也是有限的 3 抓好質(zhì)量管理 1 規(guī)范科室內(nèi)部管理 實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制 合理安排人員 科室工作要重點(diǎn)突出 嚴(yán)格三級(jí)查房制度及各種醫(yī)學(xué)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2 加大檢查 監(jiān)督力度 將醫(yī)療質(zhì)量檢查重點(diǎn)由終末質(zhì)量檢查轉(zhuǎn)到環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查方面 3 加強(qiáng)科室間的配合 尤其是產(chǎn)科 兒科 以此避免由于科室間意見(jiàn)不一致引發(fā)的糾紛 4 推行多學(xué)科聯(lián)合查房制度 可以起到相互督促 互相提高的作用 4 改變當(dāng)前的服務(wù)模式逐漸改變患者在醫(yī)療活動(dòng)中的被動(dòng)地位 通過(guò)多種形式讓患者介入到醫(yī)療活動(dòng)中 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)實(shí)行雙向化 除了向患者說(shuō)明醫(yī)療行為的結(jié)果外 醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)主動(dòng)介紹醫(yī)療過(guò)程的特點(diǎn) 醫(yī)護(hù)行為的目的和相關(guān)的醫(yī)療制度 以期獲得患者方更多的理解和配合 5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)教育除做好日常醫(yī)療工作外 還應(yīng)建立自我保護(hù)意識(shí)及法律知識(shí)的學(xué)習(xí) 交待病情認(rèn)真 細(xì)致 不回避問(wèn)題 各項(xiàng)醫(yī)學(xué)記錄要求全面 細(xì)致 及時(shí) 將診療常規(guī)做為醫(yī)療工作的依據(jù) 6 重視證據(jù) 1 重視病理依據(jù) 減少臨床診治失誤及糾紛產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視對(duì)胎盤(pán) 胎膜及臍帶的病理檢查 胎盤(pán)的結(jié)構(gòu)雖然不是十分復(fù)雜 但有時(shí)可以對(duì)胎兒的發(fā)育及死亡原因提供很多信息 如絨毛的炎癥 合體結(jié)節(jié)增多 滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚 纖維蛋白樣壞死增多 閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎的廣泛存在及絨毛間隙狹窄等種種變化 可為胎兒的宮內(nèi)死亡 新生兒炎癥或窒息等提供病理學(xué)證據(jù) 胎膜的絨毛膜羊膜炎則是炎癥的重要證據(jù) 一旦胎膜早破 特別是 早產(chǎn)胎膜早破 顯微鏡下檢查胎膜 發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎 若日后新生兒發(fā)生腦癱 而產(chǎn)程中又無(wú)處理不當(dāng)?shù)那闆r 則早產(chǎn)和宮內(nèi)感染可能就是發(fā)生腦癱的原因 另外 新生兒發(fā)生敗血癥亦可能與宮內(nèi)感染有關(guān) 血管前置是常被人們忽略的產(chǎn)前出血的原因 如果產(chǎn)前沒(méi)有及時(shí)診斷 產(chǎn)后未仔細(xì)檢查胎盤(pán) 胎膜和臍帶是否為帆狀附著 若發(fā)生不明原因的胎兒死亡 則容易引起醫(yī)療糾紛 臍帶是聯(lián)系胎兒和胎盤(pán)的紐帶 具有重要的生理功能 臍帶真結(jié) 臍帶過(guò)度纏繞 臍帶過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短等是肉眼可見(jiàn)的病因 但單臍動(dòng)脈 無(wú)盤(pán)繞臍血管則需病理檢查方能發(fā)現(xiàn) 此二者亦與胎兒死亡有關(guān) 應(yīng)予重視 死因不明確的孕產(chǎn)婦 也應(yīng)盡力爭(zhēng)取尸體解剖 否則 發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)就難以解決了 家屬未同意作解剖前應(yīng)先將尸體凍藏起來(lái) 對(duì)高度懷疑羊水栓塞 而家屬又堅(jiān)決不同意作尸解的死亡孕婦 可抽取死者右心血或下腔靜脈血 檢查有無(wú)羊水內(nèi)容物 2 重視病歷記錄病歷是最重要的依據(jù) 臨床上常遇到無(wú)仔細(xì)記錄 因而失去依據(jù) 在進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時(shí)完全憑病歷記載為依據(jù) 缺少記錄 則無(wú)依據(jù) 給鑒定帶來(lái)困難 7 做好醫(yī) 護(hù)之間的配合及協(xié)調(diào)工作要使產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士明確一個(gè)道理 就是產(chǎn)科工作中 醫(yī) 護(hù)二者關(guān)系密切 一旦出現(xiàn)問(wèn)題 二者均可能有不可推卸的責(zé)任 與其在出現(xiàn)問(wèn)題后相互埋怨及推卸 倒不如各自把好關(guān) 站好崗 同時(shí)還要向?qū)Ψ截?fù)責(zé) 相互制約 把一些處在萌芽狀態(tài)的糾紛消除掉 8 認(rèn)真處理 及時(shí)總結(jié)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛 要處理得當(dāng) 科學(xué) 公平 合理 發(fā)生了糾紛 要客觀反映情況 分析有無(wú)醫(yī)護(hù)質(zhì)量問(wèn)題 有問(wèn)題及時(shí)處理 不是差錯(cuò)事故 要堅(jiān)決頂住 打消某些人利益驅(qū)動(dòng)的念頭 但是 不管是什么情況 科內(nèi)要認(rèn)真討論 吸取教訓(xùn) 引以為戒 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛典型案例分析 一 孕婦要求剖宮產(chǎn)被拒絕 出生腦癱兒 醫(yī)院賠償3萬(wàn)元1 案情2002年2月10日 孕婦秦某感到腹痛 入住某鄉(xiāng)衛(wèi)生院 經(jīng)檢查未見(jiàn)異常 次日2 00許 秦某感到腹痛難忍 要求剖宮產(chǎn)手術(shù) 未獲準(zhǔn)許 無(wú)奈只有實(shí)行自然分娩 5 10孩子出生時(shí)窒息 遂用氧氣等搶救 孩子仍不會(huì)啼哭 后在家屬的要求下轉(zhuǎn)至市醫(yī)院 鄭大一附院 經(jīng)多方會(huì)診 其結(jié)論為 腦性癱瘓 其后遺癥難以消除 孩子不會(huì)主動(dòng)吃奶 全身癱瘓 伴有抽搐 系某鄉(xiāng)衛(wèi)生院在接生時(shí)違規(guī)操作所致 2 本案啟示 1 目前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征中社會(huì)因素占有很大比例 剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)發(fā)生窒息比例相比 還是比較低的 只要家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù) 經(jīng)解釋說(shuō)明情況后 醫(yī)生應(yīng)給予及時(shí)手術(shù) 不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)剖宮產(chǎn)率如何之低 不考慮順產(chǎn)引發(fā)的一系列糾紛 2 據(jù)統(tǒng)計(jì)腦癱的發(fā)生率為新生兒的2 1000 6 1000 大多有先天原因造成 主要是母親分娩困難 引起窒息或顱內(nèi)出血等所致 也有其他如宮內(nèi)感染等原因 二 肩難產(chǎn)助產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷 賠償1 4萬(wàn)元1 案情 原告田某之母沈某因停經(jīng)10個(gè)月 見(jiàn)紅8小時(shí)于1996年6月24日入被告北京市某醫(yī)院待產(chǎn) 入院診斷 孕1產(chǎn)0 孕40周 頭位待產(chǎn) 分娩記錄中產(chǎn)程 一程4小時(shí) 二程2小時(shí)10分 三程10分鐘 總產(chǎn)程6小時(shí)20分 特殊情況及處理 宮口開(kāi)全40分鐘時(shí)繼發(fā)性宮縮乏力 內(nèi)診檢查 宮口開(kāi)全 胎方位ROA 胎頭S 2 無(wú)明顯顱骨 重疊 估計(jì)胎兒體重3300克 骨盆無(wú)異常 因無(wú)明顯頭盆不稱 給予靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮處理 胎頭以ROA娩出 但胎頸及肩部未能隨之娩出而使頸部回縮 發(fā)生肩難產(chǎn) 將胎頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45度后娩出了前肩 新生兒無(wú)窒息 但左上肢肌張力差 腕下垂 產(chǎn)后第二天經(jīng)北京某醫(yī)院會(huì)診 診斷為左臂叢神經(jīng)麻痹 2 醫(yī)療鑒定 經(jīng)北京市某區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì) 認(rèn)為 患兒左臂叢神經(jīng)損傷為產(chǎn)時(shí)處理不當(dāng)所致 定為三級(jí)醫(yī)療事故 后經(jīng)市級(jí)鑒定認(rèn)為 產(chǎn)時(shí)發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹屬分娩并發(fā)癥 認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故 3 本案啟示 臂叢神經(jīng)損傷是常見(jiàn)的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛 盡管臂叢神經(jīng)損傷不單單由于肩難產(chǎn)引起 也可有其他原因 但在本例中有明顯的誘發(fā)原因 肩難產(chǎn) 那么肩難產(chǎn)預(yù)防就很重要 產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的技術(shù)防范肩難產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的主要原因之一 因此如何預(yù)防和處理肩難產(chǎn) 就顯得非常重要 1 肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素 孕前10 巨大兒與母親糖耐量異常有關(guān) 因此孕前應(yīng)很好地控制血糖水平 母親曾有娩出巨大兒史 肩難產(chǎn)史 多產(chǎn) 肥胖等均為肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素 產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)有記錄 可供臨床判斷參考 產(chǎn)前B超估計(jì)為巨大兒 孕婦身材矮小 骨盆狹窄 尤其扁平骨盆 過(guò)期妊娠 妊娠期糖尿病 母親體重增加過(guò)快與肩難產(chǎn)有關(guān) 故應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前定期檢查 產(chǎn)時(shí)利用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程 文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)程進(jìn)展慢 胎頭下降延緩 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與巨大兒 肩難產(chǎn)有關(guān) 在第二產(chǎn)程中若出現(xiàn) 烏龜征 即胎頭拔露 但進(jìn)展十分緩慢 此時(shí)要考慮到有肩難產(chǎn)的可能 因此產(chǎn)程中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況 胎兒大小及胎位 適時(shí)改變分娩方式 放松剖宮產(chǎn)指征可使肩難產(chǎn)發(fā)生率降低 2 預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)是較為困難的 這也是醫(yī)療糾紛中值得重視的問(wèn)題 如果產(chǎn)前能夠預(yù)測(cè)肩難產(chǎn) 則應(yīng)采取各種措施 包括選擇性剖宮產(chǎn)以避免肩難產(chǎn)導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷 分析了1611例臂叢神經(jīng)損傷 認(rèn)為糖尿病孕婦 胎兒出生體重 4500 使用陰道產(chǎn)鉗或胎頭吸引器分娩是產(chǎn)科上臂癱瘓的最大危險(xiǎn) 肩難產(chǎn)各種危險(xiǎn)因素經(jīng)多元回歸分析后 出生體重 糖尿病及陰道手術(shù)產(chǎn)三大危險(xiǎn)因素仍占明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 故臨床上懷疑有巨大胎兒時(shí)應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征 盡量避免經(jīng)陰道助產(chǎn) 3 預(yù)防 助產(chǎn)者應(yīng)善于識(shí)別和警惕容易發(fā)生肩難產(chǎn)的各種因素 以防患于未然 胎頭娩出后 最好先使胎頭自行復(fù)位 不必急于幫助行外旋轉(zhuǎn) 更不能行過(guò)度的外旋轉(zhuǎn)或誤將其旋轉(zhuǎn)至相反方向 否則可引起肩難產(chǎn) 產(chǎn)前充分估計(jì)胎兒體重及骨盆情況 慎重決定分娩方式 結(jié)合母親身高 體重 適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征 預(yù)防上述風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦肩難產(chǎn) 對(duì)恥骨弓低或骨盆傾斜度大的高危產(chǎn)婦 在接產(chǎn)時(shí)即令產(chǎn)婦采取屈曲大腿的分娩姿勢(shì) 或用臀墊抬高臀部 可預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生 4 肩難產(chǎn)的處理發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)接生人員切忌驚惶失措 應(yīng)鎮(zhèn)定自如 按照肩難產(chǎn)的操作方法助產(chǎn) 最好能在良好的麻醉下 充分會(huì)陰切開(kāi) 縮短胎頭娩出至胎肩娩出的時(shí)間 是新生兒存活的關(guān)鍵 因?yàn)槊恳幻敕N對(duì)胎兒生命均構(gòu)成威脅 0 等根據(jù)肩娩出的難易程度將肩難產(chǎn)分為輕度 中度 重度 不能娩出4級(jí) 輕度肩難產(chǎn)的處理方法為 在恥骨聯(lián)合上方壓胎兒前肩 可在母體腹中線一側(cè)或兩側(cè)加壓 使胎兒前肩以斜徑入盆 手法 或稱旋肩法 及其改良法 術(shù)者一手指或二手指放在胎兒后肩 向順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)180 使前肩從恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動(dòng) 使雙肩徑位于骨盆斜徑 中度肩難產(chǎn)的處理方法為 法及后肩娩出法 法系助手在恥骨聯(lián)合上方及宮底輕度加壓使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩松脫 此法易掌握 不易造成胎兒損傷和缺氧 0 等認(rèn)為 使用后肩娩出法更為有效 術(shù)者手順骶骨深入至后肩 向上至后肘窩 使胎兒在胸前屈肘屈前臂 然后握住胎手 沿胸的方向輕 柔將手 前臂牽出陰道 娩出后肩 然后向下?tīng)恳ヮ^即可娩出前肩 重度肩難產(chǎn)的處理采用 法 屈曲大腿助產(chǎn)法 及結(jié)合上述所有方法 法應(yīng)及早做 當(dāng)娩前肩困難時(shí)立即行該法加恥骨上加壓前肩并向內(nèi)收方向旋轉(zhuǎn) 約40 50 肩難產(chǎn)可娩出 不能娩出雙肩的處理方法可用還納胎頭后行剖宮產(chǎn) 但胎頭還納較為困難 并可造成母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥 具體步驟 HELPERR1 H Help迅速叫助手 請(qǐng)兒科及麻醉科醫(yī)師到場(chǎng) 2 E EvaluteofEpisitomy評(píng)估是否會(huì)陰切開(kāi)3 L Legs上抬雙腿4 P Pressure恥上加壓5 E EnterTheVaginal手進(jìn)入陰道6 R RemoveThePosteriorArm取后肩7 R RollThePatient翻轉(zhuǎn)病人 三 孕婦難產(chǎn)又拒絕剖宮產(chǎn) 致使生下殘疾兒 10年后醫(yī)院賠償數(shù)萬(wàn)元 1 案情 1991年9月1日 原告母親李某懷孕近42周時(shí)到被告醫(yī)院住院待產(chǎn) 醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn) 但孕婦拒絕 產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)間為9月1日23 30 胎膜破裂時(shí)間為9月2日8 30 羊水 度渾濁 12 45娩出胎兒 因分娩時(shí)持續(xù)性枕橫位 故行胎吸術(shù)自娩 第一產(chǎn)程11小時(shí) 第二產(chǎn)程2小時(shí)15分 婦產(chǎn)科診斷為 第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 新生兒重度窒息 原告出生1分鐘Apgar評(píng)分2分 經(jīng)搶救 5分鐘后評(píng)6分 轉(zhuǎn)兒科住院治療 兒科診斷為新生兒窒息 顱內(nèi)出血 頭皮血腫 9月15日 原告從兒科出院 出院時(shí)不發(fā)熱 無(wú)嘔吐 無(wú)抽搐 吃奶好 大小便正常 對(duì)彈足底反應(yīng)差 2 醫(yī)療鑒定 1993年3月 原告父母申請(qǐng)生二胎時(shí)對(duì)原告進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定 鑒定結(jié)論為 新生兒顱內(nèi)出血后遺癥 2000年7月7日 原告在另一家醫(yī)院檢查為 一級(jí)智力傷殘 產(chǎn)傷后遺癥 本案例若能認(rèn)定在胎膜破裂時(shí)出現(xiàn)羊水 度污染 已建議產(chǎn)婦或其家屬行剖宮產(chǎn)而家屬不同意的情況下 醫(yī)院以后采取的措施是適當(dāng)?shù)?但醫(yī)院的病歷上沒(méi)有記載告知家屬宜行剖宮產(chǎn)術(shù) 也無(wú)家屬簽字 這是有缺陷的 對(duì)此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn) 但此與該新生兒腦癱無(wú)因果關(guān)系 鑒定結(jié)論認(rèn)為 該案不構(gòu)成醫(yī)療事故 3 告知義務(wù)原告母親在分娩中羊水出現(xiàn) 度污染時(shí) 被告有無(wú)履行告知義務(wù)是本案的一個(gè)焦點(diǎn) 庭審中 被告主張已履行了告知義務(wù) 并提供了證人顧某 張某 王某的證詞 顧某的兒媳與原告母親是朋友 相處較好 原告入院時(shí)是其檢查的 曾兩次建議其剖宮產(chǎn) 但原告母親及其家人不同意 張某是原告父親的的姑父 也是本院職工 他也證實(shí) 9月1日晚他和愛(ài)人到醫(yī)院看她時(shí) 曾說(shuō)過(guò)做剖宮產(chǎn)的事情 原告父親的姑母也證實(shí)顧某曾兩次勸原告母親剖宮產(chǎn) 否則對(duì)小孩不利 但她沒(méi)表態(tài) 對(duì)張 王二人的證詞 原告承認(rèn)其到場(chǎng)看過(guò)她 但否認(rèn)顧某曾勸說(shuō)其剖宮產(chǎn) 事實(shí)上 原告母親在生產(chǎn)前顧某即出于對(duì)熟人的關(guān)心 其下班也沒(méi)走 一直幫助接生 可見(jiàn)顧某一直為其熱心 悉心照料 在原告母親出現(xiàn)羊水渾濁時(shí) 建議其剖宮產(chǎn) 雖無(wú)文字記載 但真實(shí)可信 4 本案啟示 1 度羊水污染 胎兒窘迫 禁用縮宮素 立即剖宮產(chǎn) 家屬不同意剖宮產(chǎn) 應(yīng)談明后果 簽字為證 2 越是熟人越易出事 越應(yīng)該按規(guī)定辦事 越要知情同意 談話簽字 3 剖宮產(chǎn)和不剖宮產(chǎn)的結(jié)果是不一樣的 本例若剖宮產(chǎn)不會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)在的情況 四 先天愚型未能查出 狀告某婦幼保健院1 案情 謝某于2001年底懷孕 孕后16周開(kāi)始到南京市某醫(yī)院接受孕期健康檢查 醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)她羊水過(guò)多 她多次詢問(wèn)是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響 是否要進(jìn)一步檢查以確保嬰兒健康出生 但醫(yī)生卻說(shuō)沒(méi)必要 9月24日 孩子出生并被診斷為先天愚型 根據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì) 該類(lèi)患者成年后平均智商只有24 屬于重度智能障礙 傷殘等級(jí)3級(jí) 2 醫(yī)療鑒定 2002年12月 謝某委托江蘇某司法鑒定所進(jìn)行鑒定 鑒定結(jié)論為 某醫(yī)院未對(duì)謝女士進(jìn)行染色體相關(guān)檢查 后在彩超檢查發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多的情況下 雖然醫(yī)院排除了多胎妊娠的可能性 但一直沒(méi)有明確原因 導(dǎo)致謝生下了一個(gè)先天愚型的孩子 存在過(guò)錯(cuò) 南京市醫(yī)學(xué)會(huì)作出的鑒定 結(jié)論與原告委托鑒定的結(jié)論完全相反 謝某未做唐氏篩查并非醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員造成的 孩子的疾病與醫(yī)方?jīng)]有因果關(guān)系 因此醫(yī)方無(wú)任何過(guò)失行為 這起事件不屬于醫(yī)療事故 3 本案啟示 1 B超診斷羊水過(guò)多 應(yīng)常規(guī)做唐氏篩查 一定盡可能明確原因 以防先天愚型出生 產(chǎn)生無(wú)休止的醫(yī)療糾紛 2 高齡孕婦易生先天愚型兒 若女方35歲以上 男方超過(guò)45歲 羊水過(guò)多 一定引起注意 即使羊水不多 也要常規(guī)做唐氏篩查