功血的診斷和處理--病例討論100421PPT課件.ppt

功血的診斷和處理 病例討論 2020 3 25 1 生殖內(nèi)分泌的基本概念 2020 3 25 2 下丘腦 垂體促性腺激素釋放激素 GnRH 垂體 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中樞皮層 生殖內(nèi)分泌軸 2020 3 25 3 正常月經(jīng)的發(fā)生 大腦 下丘腦 垂體 卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后 黃體分泌雌 孕激素 使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精 黃體萎縮 雌 孕激素水平下降 子宮內(nèi)膜失去支持而脫落上述任何一個部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng) 2020 3 25 4 正常月經(jīng)周期28 3天經(jīng)量20 50ml上限為80ml經(jīng)期2 8天 平均5天 流血量為第2 3天多 以后減少 2020 3 25 5 正常月經(jīng)的自控機制 E增生期內(nèi)膜重建 高度從0 5mm生長3 5 5 0mm腺體 腺體增生腺體 間質(zhì) 1 1間質(zhì)細胞 合成酸性粘多糖 AMPS 濃縮并聚合成膜內(nèi)支架血管 螺旋A屬于終支A 無分支 供應(yīng)的內(nèi)膜區(qū)域狹窄4 9mm 各支間無聯(lián)系作用下螺旋向上皮生長 較直亞細胞結(jié)構(gòu) 溶酶體增加 2020 3 25 6 E P分泌期內(nèi)膜 總高度基本維持在排卵前高度 組織各種成分的生長受到結(jié)構(gòu)的限制腺體 腺體分泌反應(yīng) 腺體彎曲 間質(zhì) AMPS降解 組織疏松 水腫 蛻膜樣變化磚砌狀形成表面間質(zhì)細胞分化致密層內(nèi)膜顆粒細胞含大量松弛素血管 螺旋動脈繼續(xù)生長 高度螺旋卷曲亞細胞結(jié)構(gòu) 溶酶體增大 活性 總活動較增生期65 105 2020 3 25 7 纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物抑制溶纖 蛻膜細胞含有組織因子 TF TF 血漿 因子使 轉(zhuǎn)化為 a啟動血凝E P月經(jīng)前期及月經(jīng)期啟動內(nèi)膜三種活動 血管舒縮反應(yīng)組織脫落月經(jīng) 出血 2020 3 25 8 1 血管舒縮反映及調(diào)節(jié)溶酶體膜通透性PG釋放血管舒縮反應(yīng)性激素下降組織退縮螺旋動脈血流組織缺血孕激素作用 釋放PGF2 其特點a 螺旋A強烈收縮 發(fā)生在經(jīng)前數(shù)小時 貫穿整個月經(jīng)過程 呈節(jié)律性加強 b 螺旋A的收縮變化為全內(nèi)膜的 以子宮肌 內(nèi)膜交接處及子宮肌層最明顯 c 血管收縮與舒張交替 2020 3 25 9 2 內(nèi)膜脫落脫落全面迅速 修復(fù)快溶酶體釋放水解酶細胞組織間結(jié)合力內(nèi)膜顆粒細胞釋放松弛素海綿層崩潰 AMPS降解狀態(tài) 結(jié)構(gòu)松弛 脫落 第1 2天 修復(fù) 月經(jīng)第48小時開始 2020 3 25 10 3 月經(jīng)經(jīng)血主要來自海棉層螺旋A破口及內(nèi)膜脫落過程的血管開放性殘端 經(jīng)血來源止血因素出血因素海棉層螺旋A破螺旋A卷曲停滯有利內(nèi)膜纖溶性對抗口于血血小螺旋A節(jié)律性收縮栓形PGI2 肝素板凝成集內(nèi)膜剝離面血管螺旋血管基底部收縮組織脫落 血管殘端殘端內(nèi)膜修復(fù)暴露 2020 3 25 11 功血概述功血的診斷和治療 功能失調(diào)性子宮出血的診治 2020 3 25 12 功血概述 2020 3 25 13 功血概述 功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類 2020 3 25 14 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會 SOGC AUB 月經(jīng)周期 持續(xù)時間以及出血量的改變DUB沒有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB 屬于排除性診斷特征為出血過多 時間延長 伴有或不伴有突破性出血 有排卵或無排卵月經(jīng)過多生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多MBL 80ml作為月經(jīng)過多的客觀標準 2020 3 25 15 美國 功血 沒有器質(zhì)性病變的無排卵性出血出血來源于子宮內(nèi)膜 排除器質(zhì)性病變 2020 3 25 16 歐洲 當過多的子宮出血 包括經(jīng)量過大 經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短 不是由于可證實的盆腔疾病 妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時 即可以診斷為功血月經(jīng)過多 為一癥狀 主訴連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的BML過多 各觀測量 80ml生殖器官器質(zhì)性病變 血液病 全身內(nèi)分泌疾病 5 2020 3 25 17 英國英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所 NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence NICE 月經(jīng)過多的定義為 當月經(jīng)期出血量影響婦女的身體 情緒 社會和物質(zhì)生活質(zhì)量 無輪單獨發(fā)生還是與其它癥狀伴發(fā) 就可診斷月經(jīng)過多 英國 2020 3 25 18 中國 臨床生殖內(nèi)分泌學(xué) 2002 葛秦生 功血 指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血強調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血 才能診斷為功血婦產(chǎn)科學(xué) 2005 樂杰 第6版人民衛(wèi)生出版社教材 功血 是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血分為無排卵性和有排卵性兩類 2020 3 25 19 中國 中華婦產(chǎn)科學(xué) 2005 曹澤毅 第2版 功血 非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長 menorrhagia 和間隔時間時長時短 不可預(yù)計 或出血量不多但淋漓不止強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)?中樞神經(jīng)系統(tǒng) 下丘腦 垂體 卵巢軸 HPOA 的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常 或卵巢 子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常 2020 3 25 20 功血概述 功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類 2020 3 25 21 功血的流行病學(xué) 功能失調(diào)性子宮出血目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù) 國外資料多為月經(jīng)過多方面WHO 育齡期女性中19 有月經(jīng)過多 其最常見的原因為功血美國10 的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB加拿大SOGC的資料顯示9 30 的育齡婦女出現(xiàn)月經(jīng)過多 隨年齡增長呈上升趨勢 高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期RCOG提示英國30 49歲婦女中 因月經(jīng)過多就診的比例是5 2020 3 25 22 功血的流行病學(xué) 國內(nèi)報告整群分層隨機抽樣在香港 有1 20婦女一生中曾發(fā)生過月經(jīng)過多在15個省市的100個社區(qū) 對9951名女性進行婦科常見病調(diào)查 月經(jīng)紊亂占34 5 僅次于生殖道感染的42 9 北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973 1981年的624例功血 青春期占42 8 育齡期9 3 更年期24 2 2005年收集84例主訴月經(jīng)過多患者中 有排卵型36例 42 9 其中17例 20 2 無器質(zhì)性疾病 由于相關(guān)資料尚不多 建議加強臨床觀察 收集主訴月經(jīng)量多 功能性有排卵性月經(jīng)過多的患病率 2020 3 25 23 國內(nèi)各類功血的比例 功血發(fā)病率 約占婦科門診的10 功血分類 無排卵性功血 anovulatoryDUB 約占功血的70 80 青春期 20 絕經(jīng)過渡期 50 有排卵型功血 ovulatoryDUB 20 30 排卵期 圍排卵期 出血 黃體功能不全及萎縮不全 月經(jīng)過多 2020 3 25 24 功血概述 功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類 2020 3 25 25 異常子宮出血的分類 異常子宮出血 器質(zhì)性疾病引起 功能失調(diào)引起 全身系統(tǒng)性疾病 凝血功能障礙妊娠 各種異位妊娠 流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷 由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血 有排卵性 有周期性排卵月經(jīng)過多經(jīng)間出血無排卵性 無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經(jīng)過渡期無排卵性功血 2020 3 25 26 功能失調(diào)性子宮出血分類 2020 3 25 27 功血的診斷和治療 2020 3 25 28 功血的診斷和治療 功血的診斷功血的治療 2020 3 25 29 功血的診斷 總論診斷依據(jù)診斷流程各論各類型功血的診斷無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血月經(jīng)過多經(jīng)間出血 2020 3 25 30 功血的診斷 總論 診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程 2020 3 25 31 診斷和鑒別診斷 功血的診斷主要靠排除器質(zhì)性病變和了解卵巢的排卵功能情況 還需要注意鑒別妊娠并發(fā)癥 全身疾病導(dǎo)致月經(jīng)過多 特別是血液病決不能忽略 2020 3 25 32 診斷 臨床表現(xiàn) 病史 體格檢查 婦科檢查輔助檢查 卵巢功能檢查 細胞學(xué) 宮頸粘液 BBT 血內(nèi)分泌檢查 尿hCG測定 B超 鑒別診斷 病理妊娠生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥外傷腫瘤避孕藥具全身性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 2020 3 25 33 功血的診斷流程 診斷依據(jù)診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因 2020 3 25 34 診斷流程 生殖道 陰道和宮頸出血 其他對癥診療 出血模式確認 異常子宮出血 月經(jīng)有無規(guī)律 無排卵型功血 有排卵型功血 除外器質(zhì)性疾病 月經(jīng)史 既往疾病 服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī) 凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡 病理檢查 其他對癥治療 是 是 否 否 無 有且BBT雙相 2020 3 25 35 功血的診斷 各論 無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多 2020 3 25 36 無排卵功血特點 常見 占功血80 多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月繼之大量出血月經(jīng)無周期 無規(guī)律BBT單相 2020 3 25 37 無排卵功血比較 類型時間病因卵泡青春期初潮后生殖軸反饋調(diào)節(jié)有生長1 2年機制未成熟 正 無排卵生育期短期應(yīng)激干擾長期病理因素圍絕經(jīng)期絕經(jīng)前卵巢功能衰退卵泡發(fā)育1 2年對中樞反應(yīng)下降夭折 2020 3 25 38 子宮內(nèi)膜增生過長比較 類型原稱腺體間質(zhì)腺上皮預(yù)后簡單型輕度密集增生單層1 Ca腺囊型輪廓不規(guī)則假復(fù)層腺腔擴大復(fù)雜型腺瘤型高度增生減少復(fù)層3 Ca背靠背假復(fù)層不典型異型增生核分裂相15 Ca 2020 3 25 39 無排卵功血出血機理及特點 2020 3 25 40 出血特點無規(guī)律性 多少不定 出血多 時間長 自止困難 出血機理屬雌激素突破性出血a 雌激素波動E 50 內(nèi)膜脫落出血 脫落量與E波動幅度有關(guān)b 內(nèi)源性雌激素不足以支持內(nèi)膜生長 內(nèi)膜表層缺血壞死脫落 2020 3 25 41 出血多及不易自止的機理 內(nèi)膜失去流血自控機制 a 內(nèi)膜血管止血機制缺陷螺旋動脈缺乏螺旋化與節(jié)律性收縮的止血作用 即內(nèi)膜不能合成足夠的PGF2 血管收縮差 呈多渠道血管開放b 凝血和纖溶活性異常由于缺乏孕酮 子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞不能成為蛻膜樣細胞 該細胞中含有纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物 PAI 1 和組織因子 TF 2020 3 25 42 PAI 1子宮內(nèi)膜血管周圍的基質(zhì)的降解子宮內(nèi)膜血管的穩(wěn)定抑制纖維蛋白溶酶原激活物抑制纖溶TF 組織因子 因子 TF 因子 a 啟動血凝 凝血功能纖溶活性 2020 3 25 43 c 子宮產(chǎn)生的前列腺素比例異常PGF2 PGE2 PGI2 前列腺素對血管及血小板凝集作用種類合成部位血管作用血小板凝集PGF2 內(nèi)膜細胞收縮弱PGE2內(nèi)膜細胞舒張弱PGI2子宮平滑肌擴張抑制TXA2收縮凝集 凝血惡烷 2020 3 25 44 d 內(nèi)膜修復(fù)機制缺陷 內(nèi)膜再生的生理反應(yīng)差 對組織丟失的反應(yīng) 局灶性的內(nèi)膜脫落組織創(chuàng)傷不足以刺激內(nèi) 非全內(nèi)膜 膜再生的生理反應(yīng) 內(nèi)源性雌激素不足 內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)困難 2020 3 25 45 功血的診斷 各論 無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多 2020 3 25 46 有排卵型功血 經(jīng)間出血 黃體期出血黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退 子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良卵泡期出血黃體發(fā)育良好 但萎縮過程延長 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多 或內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感 或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致 2020 3 25 47 有排卵型功血 經(jīng)間出血 圍排卵期出血 機理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動或排卵前血E2水平下降過多或內(nèi)膜對E2波動過度敏感 2020 3 25 48 有排卵型功血 經(jīng)間出血 黃體期出血 經(jīng)前出血 月經(jīng)周期正常經(jīng)期長 先少后多 BBT雙相未降即出血黃體不足或過早退化 不能維持內(nèi)膜完整性 2020 3 25 49 有排卵型功血 經(jīng)間出血 卵泡期出血 經(jīng)期延長 BBT雙相 月經(jīng)周期正常經(jīng)期長 先多后少新周期卵泡發(fā)育遲緩 內(nèi)膜修復(fù)不良 黃體萎縮不全 內(nèi)膜脫落不全 2020 3 25 50 有排卵性功血 經(jīng)間出血 臨床表現(xiàn)圍排卵期出血 經(jīng)期 7天 血停數(shù)天又出血 量少 持續(xù)1 3天 時有時無經(jīng)前出血 黃體期出血 BBT下降前即出血 持續(xù)天數(shù)不等 BBT下降后出血量增多如月經(jīng) 并按時停止月經(jīng)期長 卵泡期出血 BBT下降后出血 7天 2020 3 25 51 有排卵性功血 經(jīng)間出血 黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌不足 間質(zhì)水腫不明顯月經(jīng)周期縮短 黃體期縮短 不孕或流產(chǎn)BBT雙相 但上升慢 幅度低 時間短 卵泡期出血子宮內(nèi)膜不完整脫落月經(jīng)第5天可見分泌期總共內(nèi)膜周期正常 經(jīng)期延長 經(jīng)量增多BBT雙相 但下降緩慢 2020 3 25 52 功血的診斷 各論 無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多 2020 3 25 53 有排卵型功血 月經(jīng)過多 定義 連續(xù)數(shù)個周期經(jīng)期出血量多 月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常 可見于器質(zhì)性和功能性疾病 經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定 每周期失血量 80ml事實上主訴月經(jīng)量多的患者中 僅40 客觀測量符合主觀上講 月經(jīng)過多可定義為患者對連續(xù)幾個月經(jīng)期血量過多的主訴 此定義為我國指南中的定義 2020 3 25 54 有排卵型功血 月經(jīng)過多 約10 15 育齡婦女受到月經(jīng)過多困擾經(jīng)量過多影響女性的身體健康 情緒 社會活動以及生活質(zhì)量 它可單獨出現(xiàn)也可合并其他癥狀一起出現(xiàn)月經(jīng)過多可導(dǎo)致嚴重的臨床癥狀和社會問題 困擾著15 的育齡期婦女是35 45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數(shù)百萬行子宮切除術(shù)的原因 1 HallbergL H gdahlAM NilssonL RyboG ActaObstetGynecolScand45 25 56 19662 Reid46 327 334 2020 3 25 55 月經(jīng)過多或特發(fā)性月經(jīng)過多的發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡 PGE2 PGF2升高 PGI2前列環(huán)素 TXA2血栓素的代謝物PGI2 TXB2升高血管擴張 血小板聚集受抑制內(nèi)膜局部纖溶亢進其它卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF NO表達增加使血流增加 子宮內(nèi)膜ET釋放 bFGF受體減少 內(nèi)膜出血相關(guān)因子基因表達過強等 2020 3 25 56 診斷 特別強調(diào)除外器質(zhì)性疾病 必要時可行宮腔鏡檢查器質(zhì)性疾病 有排卵型功血 月經(jīng)過多的診斷 2020 3 25 57 2020 3 25 58 無排卵和有排卵功血的區(qū)別 功血的診斷和治療 功血的診斷功血的治療 2020 3 25 59 功血的治療原則 年輕患者 青春期及育齡期婦女 1 止血2 調(diào)節(jié)周期3 誘發(fā)自身排卵周期 圍絕經(jīng)期婦女1 止血2 調(diào)節(jié)周期3 1 減少出血 2 預(yù)防癌變 2020 3 25 60 常用藥物1 孕酮 孕激素 至少用藥7天 a 對抗雌激素對內(nèi)膜腺體的有絲分裂和促生長作用 預(yù)防及逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜增生過長病變 促進17 羥類固醇脫氫酶和磺基轉(zhuǎn)移酶活性 使E2 E 抑制雌激素受體 b 對抗雌激素中介的致癌基因的轉(zhuǎn)錄 2020 3 25 61 c 內(nèi)膜轉(zhuǎn)化 穩(wěn)定溶酶體膜 阻止蛋白水解酶釋放和組織進一步崩解脫落 止血 內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期變化 子宮間質(zhì)呈蛻膜樣變化 使內(nèi)膜重新獲得流血自控機制 停藥起藥物刮宮作用 2020 3 25 62 出血量取決于用藥前內(nèi)膜的厚度長時間用藥促使內(nèi)膜萎縮2 雌激素給予足量雌激素 使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長 螺旋小動脈關(guān)閉3 雄激素對抗雌激素 減少出血量 無止血作用 4 止血劑 2020 3 25 63 復(fù)方口服避孕藥在功血中的治療 最普遍應(yīng)用于功血的口服避孕藥為含雌 孕激素的復(fù)方制劑 WHO對于低劑量COC中炔雌醇的劑量定義為 35 g WHO關(guān)于低劑量復(fù)方口服避孕藥的使用分級 參照WHO 避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標準 2020 3 25 64 WHOI級 使用這種避孕方法沒有任何限制 年齡 自月經(jīng)初潮至40歲肥胖體重指數(shù) 30kg m2bodymassindex BMI 婦產(chǎn)科狀況 有先兆子癇病史 宮外孕后 盆腔手術(shù)史 流產(chǎn)后 早期 中期及感染性 產(chǎn)后 21天 未授乳 月經(jīng)不規(guī)則 痛經(jīng) 盆腔炎癥疾患 病史或現(xiàn)患 良性乳腺疾病 宮頸外翻 糜爛 子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌 妊娠滋養(yǎng)細胞疾患 妊娠相關(guān)的糖尿病史慢性病 其他情況 甲狀腺疾患 癲癇 肝炎 帶病毒者 非活動狀態(tài) 血吸蟲病 瘧疾 缺鐵性貧血 結(jié)核病性傳播疾病 HIV危險因素 建議使用避孕套 小手術(shù)不制動 靜脈曲張 輕度非偏頭痛性頭痛 2020 3 25 65 WHOII級 使用該方法其優(yōu)點一般超過其理論上或事實上得危險 年齡 40歲 35歲的吸煙者體重指數(shù) bodymassindex BMI 30kg m2重度非偏頭痛性頭痛 35歲無局灶性神經(jīng)癥狀的偏頭痛婦產(chǎn)科狀況正在哺乳 產(chǎn)后 6個月 乳腺疾病 未診斷出的腫塊 妊娠相關(guān)的黃疸史 宮頸癌或?qū)m頸癌前病變心血管狀況淺表性增殖性血栓靜脈炎 無并發(fā)癥的瓣膜性心臟病 家族深部靜脈栓塞史及肺栓塞史 一級親屬 慢性病 其它情況 地中海盆血 鐮狀細胞貧血 胰島素依賴性和非胰島素依賴性糖尿病 無并發(fā)癥的 外科治療后或無癥狀的膽囊疾病大手術(shù)不制動 2020 3 25 66 WHOIII級 使用該方法理論上或事實上危險一般超過其優(yōu)點 年齡 35歲吸煙者 15支 day婦產(chǎn)科狀況正在授乳 產(chǎn)后6周至6個月 產(chǎn)后 21天 未授乳 乳腺癌史 不能解釋的陰道出血心血管狀況高血壓史 目前血壓未明 輕度高血壓 血壓 160 100 如果能定期監(jiān)測血壓 可列入2級 已知高血脂 在不太嚴重的情況可列入2級 慢性病 其它情況現(xiàn)患或已經(jīng)藥物治療的膽囊疾患 與復(fù)方口服避孕藥相關(guān)的黃疸病史 使用某些抗生素或抗疾病發(fā)作藥物的治療長期服用肝酶誘導(dǎo)類抗生素或抗抽搐藥 2020 3 25 67 WHOIV級 使用該方法可以發(fā)生不能接受的危險情況 年齡 35歲的重度吸煙者 每日 15支煙 伴有局部神經(jīng)癥狀的偏頭痛或無癥狀 35歲的偏頭痛婦產(chǎn)科狀況已知或可疑妊娠 正在授乳 產(chǎn)后 6周 乳腺癌 現(xiàn)患 心血管情況中度或嚴重高血壓 血壓 160 100 現(xiàn)患或有血栓栓塞疾患 DVT PE 或卒中病史 現(xiàn)患或有局部缺血性心臟病史 合并肺動脈高壓 心房纖微性顫動風(fēng)險 亞急性型菌性心內(nèi)膜炎史的瓣膜性心臟病 高血壓伴有血管疾病慢性病 其它情況糖尿病伴有某些血管并發(fā)癥 眼底 腎 神經(jīng)病變等 和 或病程超過20年 活動性肝炎或嚴重肝硬化 肝臟腫瘤 良性或惡性 大手術(shù)長時間制動已知血栓形成的基因突變 如FactorVLeiden Prothrombinmutation ProteinS ProteinC andAntithrombindeficiencies 2020 3 25 68 治療方法1 止血止血應(yīng)在8小時內(nèi)見效 48 72小時血止 根據(jù) 流血量及止血時間種類與上次出血的關(guān)系選擇藥物的劑量體質(zhì)用藥持續(xù)體內(nèi)雌激素水平的時間 除了青春期患者 在激素治療前需明確診斷 診刮 2020 3 25 69 1 孕激素適用于體內(nèi)有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者A 藥物性刮宮 內(nèi)膜脫落法 適應(yīng)癥 少量長期子宮出血 Hb 8g 患者一般情況好 方法 黃體酮20mgqd d 5天安宮黃體酮8mg d 10天 2020 3 25 70 B 中多量子宮出血的止血法A 炔諾酮 婦康片 適應(yīng) 大量出血時應(yīng)用 止血效果好副作用 高密度脂蛋白 體重 多毛長期大量使用影響肝功能劑量 5mgq8h嚴重出血5mgq3 4h維持量5mgqdB 甲地孕酮 婦寧片 適應(yīng) 大量出血時應(yīng)用 止血效果較婦康片略差 劑量 8mgq8h嚴重出血8mgq3 4h維持量8mgqd 2020 3 25 71 c 安宮黃體酮副作用小 不影響肝功能 但止血效果較差劑量 6mgq8h嚴重出血10mgq3 4h維持量4 6mgqd孕激素止血時 若應(yīng)用少量雌激素 可減少孕激素止血所需劑量及防止孕激素用藥過程的突破性出血 此尤適用于流血時間長 長時間出血 內(nèi)膜脫落多 殘留組織少 2020 3 25 72 2 雌激素貧血 血色素 7g 出血量大 或一般狀況較差者 雌激素水平偏低者a 苯甲酸雌二醇 6 8mg d分2 3次肌注維持量1 2mg db 倍美力 premarin 具有促進內(nèi)膜增生和血管內(nèi)凝血雙重作用25mgvq4h 3次改口服premarin 孕激素c 補佳樂 4 6mgq8h d維持量1 2mg d 2020 3 25 73 雌激素止血后期加孕激素優(yōu)點 撤藥流血一般3 7天盡缺點 內(nèi)膜厚 流血可能很多 有時應(yīng)用雌激素血止后即加孕激素按調(diào)整周期法治療 可限制雌激素的內(nèi)膜生長作用 停藥后月經(jīng)量較少 2020 3 25 74 5 手術(shù)治療a 全子宮切除b 破壞內(nèi)膜激光 電切 熱凝 殘留內(nèi)膜也會癌變 需長期隨訪 2020 3 25 75 有排卵型功血的治療 經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療 2020 3 25 76 月經(jīng)周期間出血的治療 建議先對患者進行1 2個周期的觀察 測定基礎(chǔ)體溫 明確出血類型 排除器質(zhì)性病變 再進行干預(yù)圍排卵期出血 對癥止血經(jīng)前出血 出血前補充孕激素或hCG 早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求 用克羅米酚可改善黃體功能 無生育要求者若經(jīng)前少許出血 希望治療者可補充孕激素小劑量HCG注射 月經(jīng)期長 周期第5 7天小量雌激素助修復(fù) 或氯米酚促卵泡正常發(fā)育 或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落孕激素 MPA 10mg 10 14d黃體功能刺激療法 HCG BBT上升后 隔日2000 3000 im 5d 2020 3 25 77 有排卵型功血的治療 經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療 2020 3 25 78 月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義 客觀標準 每個周期的MBL 80ml 主觀判斷標準 在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多 MUKESH 月經(jīng)過多的定義 注意25 月經(jīng)量在正常范圍的女性會自我判斷為月經(jīng)過多40 月經(jīng)量 80ml的女性會認為自己月經(jīng)正常 目前國際上對月經(jīng)過多的定義并不統(tǒng)一 如前述 2020 3 25 79 月經(jīng)過多的治療 藥物治療 一線治療 要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法無避孕要求或不愿激素治療者止血藥 如妥塞敏 手術(shù)治療 2020 3 25 80 月經(jīng)過多的激素治療方案選擇 正在使用銅環(huán)或非激素類宮內(nèi)系統(tǒng)者 需要避孕的患者 合并應(yīng)用氨甲環(huán)酸 改用左炔諾孕酮 宮內(nèi)釋放系統(tǒng) 如果出血控制不理想 建議改用其它避孕方法 復(fù)方避孕藥 左炔諾孕酮 宮內(nèi)釋放系統(tǒng) 長效孕激素 3個月后復(fù)查 必要時加氨甲環(huán)酸 6個月后復(fù)查 如果出血控制不理想 可再調(diào)整 3個月后復(fù)查 如果出血控制不理想 可再調(diào)整 OBSTETRICS GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE 2008 2020 3 25 81 月經(jīng)過多的非激素治療方案選擇 無避孕要求或不愿激素治療者 氨甲環(huán)酸1g Bid 使用3個月 療效好 無副作用 可繼續(xù)治療 療效欠佳 或有不能耐受的副作用 可換用其它藥物 OBSTETRICS GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE 2008 2020 3 25 82 月經(jīng)過多的治療 藥物治療 一線治療 左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法止血藥 如妥塞敏 手術(shù)治療 2020 3 25 83 子宮內(nèi)膜去除術(shù) 有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效 或不能耐受藥物治療 或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮 12周 宮腔 14cm必要條件 無生育要求除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生 2020 3 25 84 全子宮切除術(shù) 對于藥物治療療效不佳或不宜用藥 無生育要求的患者 尤其是年齡較大 不易隨訪的患者 以及病理診斷為癌前期病變或癌變者 2020 3 25 85 手術(shù)治療特發(fā)性月經(jīng)過多 子宮切除術(shù)40 術(shù)后病率手術(shù)死亡率 10 10 000例內(nèi)膜切除術(shù)及剝除術(shù)再次手術(shù)率 11 40 最終實施子宮切除術(shù) 30 子宮動脈栓塞術(shù) 用于子宮動靜脈瘺者 Dickeretal 1982 LilfordR 1997 2020 3 25 86 病例討論 2020 3 25 87 病例一 患者17歲 2002年4月21日因陰道出血1個月 頭暈2周入院 末次月經(jīng)2002年2月24日 2002年3月24日始陰道出血 一周后增多 2周后頭暈惡心既往月經(jīng)7 10 20 40天 量中 無痛經(jīng) 否認性生活史 曾因大量陰道出血住院治療 2020 3 25 88 病例一 查體 血壓120 70mmHg 脈搏78次 分 營養(yǎng)中等 貧血貌 肛查 子宮前位 正常大小 化驗 Hb5 1g L WBC9000 mm 血小板31 5萬 mm B超 子宮前位6 1 5 4 4 5cm 內(nèi)膜1 4cm 雙附件 2020 3 25 89 病例一 思考 診斷 出血原因的鑒別診斷 止血的方法 止血后如何處理 2020 3 25 90 病例一 討論 診斷此病例應(yīng)在排除以下幾種情況后診斷妊娠相關(guān)問題器質(zhì)性病因血液病診斷青春期功血 繼發(fā)重度貧血 2020 3 25 91 病例一討論 止血的方法子宮內(nèi)膜修復(fù) 雌激素 子宮內(nèi)膜脫落法 還是內(nèi)膜萎縮法 孕激素 止血 大劑量的孕激素可通過抑制垂體分泌促性腺激素從而進一步抑制卵巢分泌雌激素 內(nèi)源雌激素的降低使內(nèi)膜萎縮達到出血迅速減少或停止 輸血 止血藥及支持治療止血后如何處理 2020 3 25 92 病例二 某女 46歲 G3 P1 LMP 2005 3 6 就診日期 2005 5 20 主訴 月經(jīng)淋漓不凈20余天 既往月經(jīng)基本正常 近半年周期縮短 未治療 本次出血20余天不止 測定性激素六項正常 尿hcg 血常規(guī) 正常用止血敏 烏雞白鳳丸等無效 盆腔B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚1 2cm 子宮肌瘤2 0cm 2 3cm 雙側(cè)附件未見異常 診刮術(shù)后病理報告為子宮內(nèi)膜單純性增生 2020 3 25 93 病例二 思考 診斷 出血原因的鑒別診斷 止血的處理 是否需要首選刮宮 止血后如何處理 測定性激素六項在本案中的診斷價值何在 2020 3 25 94 病例二 討論 診斷 出血原因的鑒別診斷 妊娠