兒童非創(chuàng)傷性手術(shù)急癥.ppt

Ea1 兒童非創(chuàng)傷性手術(shù)急癥 Ea2 教學(xué)目標 認識嬰兒腹脹及血便常見原因辨認嬰兒之疸汁性嘔吐認識腸套疊之典型表現(xiàn)及處置認識睪丸疼痛之常見原因及處置認識鼠蹊部及陰囊腫塊常見原因熟悉兒童須緊急手術(shù)之常見病因及其臨床表徵 Ea3 個案討論一 嘔吐 四週大男嬰因兩餐餵食完後都嘔吐 由媽媽帶來急診室求助 你已經(jīng)注意到嬰兒呼吸有些急促 並有 grunting 伸吟 聲音 膚色似乎有點蒼白 Ea4 初級評估 1of2 PAT 兒童三角評估 A外觀異常 B呼吸異常 C血液循環(huán)異常Vitalsigns HR180 RR50 BP78 P T38 C Wt3 5kg Ea5 初級評估 2of2 A 打開呼吸道 沒有喘鳴聲B 呼吸快速 胸部呼吸聲正常C 皮膚溫暖乾燥 蒼白 心跳快速 臂動脈脈動強D 肌肉張力正常E 無外傷 沒有皮疹 Ea6 重點病史 S 吐青綠色液體A 無過敏史 母乳餵食M 無P 足月 自然生產(chǎn)L 剛來時有進食 但已吐掉E 一直到今天嘔吐時 都有正常餵食 Ea7 詳細理學(xué)檢查 正常 除了 前囪門稍微塌陷腹脹 無肝脾腫大觸診腹部時會哭 Ea8 問題 請問你初步懷疑什麼疾病 Ea9 初步診斷 代償性休克Grunting 呻吟 應(yīng)為呼吸或腹脹等因素所造成處置優(yōu)先次序應(yīng)該如何 Ea10 優(yōu)先處置 裝上心肺功能監(jiān)測儀緊急輸液每公斤20毫升 80毫升 快速床邊血糖測定及其他檢驗照胸部及腹部X光會診外科 Ea11 鑑別診斷 異常廻繞及中腸扭結(jié)十二指腸閉鎖 狹窄或有蹼狀物巨腸癥胎便腸阻塞肛門閉鎖 無肛癥 腸套疊嵌入性腹股溝疝氣 Ea12 診斷工具 1of2 影像學(xué)檢查無法由普通的X光影像排除上消化道檢查是最好的診斷工具 Ea13 Plainfilm Doublebubblesign Ea14 診斷工具 2of2 檢驗室檢查抽血檢查不是很有幫忙 但可當作基本檢查白血球昇高 代謝性酸中毒 但非特異性 Ea15 個案診斷及討論 MalrotationandMidgutVolvulus Background發(fā)生率在活產(chǎn)兒為1 50050 發(fā)生在出生後第一個月內(nèi)75 90 是在1歲前發(fā)生死亡率4 8 Ea16 Pathophysiology A B Ea17 關(guān)於MidgutVolvulus 中腸扭結(jié) 之初步線索 含膽汁性嘔吐腹痛腹部壓痛腹脹嗜睡呼吸急促呻吟聲 Ea18 上消化道檢查 Ea19 處置 評估病患 急救 會診外科及術(shù)前準備同時進行ABCs輸液灌注胃管引流早期會診外科切記 時間就是腸道 timeisbowel Ea20 個案處置進展及結(jié)果 1of2 Fluidresuscitationwasbegunwith20mL kg 80mL NS 鼻胃管引流普通X光影像正常 上消化道攝影發(fā)現(xiàn)中腸扭結(jié) midgutvolvulus Ea21 個案處置進展及結(jié)果 2of2 會診外科 到開刀房切除一小段壞死性小腸術(shù)後恢復(fù)良好 一星期後出院 Ea22 個案討論二 嘔吐 六週大男嬰過去四天嘔吐厲害 嘔吐物無膽汁顏色或出血現(xiàn)像 父母用噴射性嘔吐來描述這幾天情形 而且雖然嘔吐多次 男嬰似乎很餓 可是每次吃完奶沒多久就又吐 呼吸略為急促 但無凹陷 retraction 現(xiàn)象 膚色較為蒼白 Ea23 初級評估 PAT 兒童三角評估 A外觀正常 B正常呼吸 C血循環(huán)異常Vitalsigns HR165 RR24 BP78 P T37 C Wt3kg O2sat99 Ea24 詳細理學(xué)檢查 ABCDEs正常 除了心跳過速及皮膚蒼白嬰兒看來有些脫水 同時前囪門塌陷及皮下脂肪減少無外傷 也無出疹現(xiàn)象 Ea25 問題 請問你初步懷疑什麼疾病 Ea26 初步診斷 代償性休克處置優(yōu)先次序應(yīng)該如何 Ea27 處置優(yōu)先順序 Oncardiorespiratorymonitor 打上點滴給予每公斤20毫升輸液 60毫升生理食鹽水 抽血檢驗做腹超或上消化道檢查 Ea28 鑑別診斷 幽門狹窄胃食道逆流過度餵食牛奶耐受不良異常廻轉(zhuǎn)及中腸扭結(jié) 壞死性腸炎腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病腎臟疾病感染代謝性疾病 Ea29 診斷工具 檢驗室檢查低血鉀 代血氯 代謝性鹼血癥 Ea30 討論 幽門肥大性狹窄 HypertrophicPyloricStenosis HPS 1of2 Background嬰兒嘔吐需外科手術(shù)的原因中最常見者圍繞在幽門的環(huán)狀肌肥厚 使得胃出口阻塞不通 Ea31 討論 HypertrophicPyloricStenosis HPS 2of2 Background通常是在出生後2到4週會發(fā)生不含膽汁的嘔吐臨床癥狀很少發(fā)生在出生後2週內(nèi)或大於4 6個月大 Ea32 線索 HPS 男嬰不含膽汁 噴出狀嘔吐飢餓狀可看到腸蠕動波在上腹部可以摸到像橄欖狀幽門腫塊 Ea33 腹部蠕動波 Ea34 影像檢查 直到現(xiàn)在 上消化攝影仍是最好診斷幽門狹窄的檢查PositiveupperGIsignsforHPSare stringsign singlestreakofbariuminlumenofelongatedpylorus Ea35 超音波檢查 長度 1 6cm 幽門壁厚度 0 4cm 且直徑 1 4cm是診斷幽門狹窄的標準 Ea36 處置 ABCs鼻或胃管引流使用輸液改善脫水 新陳代謝及電解質(zhì)確定有足夠的尿液解出會診小兒外科醫(yī)師 Ea37 個案進展及結(jié)果 電解質(zhì)顯示低氯 低血鉀 代謝性中毒給予輸液及胃管引流會診小兒外科小兒在住院2天後進行幽門肌肉切開術(shù)且在手術(shù)3天後出院 Ea38 個案討論三 嬰幼兒哭鬧及餵食困難 六個月大男嬰哭鬧不安 餵食困難 尤其觸摸腹部時癥狀加劇 媽媽主訴今天上午吐了兩次 沒有膽汁顏色及出血現(xiàn)象男嬰為躺在母親懷裏 清醒但精神不佳 膚色正常且無呼吸急促表徵 Ea39 初級評估 PAT 兒童三角評估 A外觀異常 B呼吸正常 C血液循環(huán)正常Vitalsigns HR130 RR18 BP75 P T37 9 C Wt6kg O2sat98 Ea40 初級評估及詳細理學(xué)檢查 初級評估 ABCDEs皆正常 除了較嗜睡 詳細理學(xué)檢查 大致正常 除了輕微腹部壓痛 大便潛血陽性及嗜睡 Ea41 問題 請問你初步懷疑什麼疾病 Ea42 初步診斷 中樞神經(jīng)係統(tǒng) 代謝功能障礙及代償性休克嗜睡狀況與理學(xué)檢查結(jié)果不成比例處置優(yōu)先次序應(yīng)該如何 Ea43 處置優(yōu)先次序 裝上心肺功能監(jiān)測儀打上點滴每公斤給予20毫升輸液 120ccNS 檢驗室檢查包括快速血糖檢測照胸部及腹部X光使用加護型救護車轉(zhuǎn)院 Ea44 鑑別診斷 導(dǎo)致腸阻塞 腹痛或血便的原因 腸套疊中腸旋轉(zhuǎn)不良合併中腸扭結(jié)麥氏憩室嵌閉性腹股溝疝氣小孩照顧不週 maltreatment 感染性腸炎 Ea45 診斷工具 Laboratorytestinggenerallynothelpful影像檢查平常影像或許正常 也可能顯示 軟組織腫塊Targetsign無盲腸氣及大便 Absenceofcecalgasandstool Meniscussign腸道阻塞 Ea46 討論 腸套疊 腸套疊是部份腸子的前端嵌入到鄰近的腸子下端而造成嬰兒第二常見的腸阻塞原因大約有80 90 是廻腸嵌入到大腸 ileo colic 造成 Ea47 背景 1of2 發(fā)生高峰年齡5到9個月 大部份案例發(fā)生3個月到2歲10 25 發(fā)生在大於2歲的小孩M F 2 1 Ea48 背景 2of2 在小於2歲的小孩 有大於90 的病患找不到病態(tài)性前導(dǎo)點在較大小孩 麥氏憩室 Meckeldiverticulum 是最常見的前導(dǎo)點 Ea49 初步線索 腸套疊 1of2 典型臨床表徵間歇性腸絞痛 85 90 通常較小兒童在臨床上的表現(xiàn)是把腳縮到腹部且在哭 Ea50 初步線索 腸套疊 2of2 典型臨床表徵嘔吐 65 80 嘔吐物有可能不含膽汁 但也有可能含膽汁黏液血便 葡萄果醬似 的糞便乏力 Ea51 其它臨床表徵 腹部觸診發(fā)現(xiàn)右下腹部空無臟器 Dancesign 右上腹部沿著橫結(jié)腸可以摸到一個軟像香腸狀腫塊 50 Ea52 放射檢查 MeniscusorCrescentSign Ea53 超音波檢查 Ea54 鋇劑灌腸或影像檢查 空氣對比灌腸BariumorAirContrastEnema Ea55 處置 ABCs包括緊急輸液會診外科做鋇劑灌腸或空氣灌腸 需做外科復(fù)原 腹膜炎徵狀休克病態(tài)性前導(dǎo)點鋇劑或空氣灌劑失敗 Ea56 個案進展及結(jié)果 經(jīng)過輸液救護後 患者做空氣灌腸 發(fā)現(xiàn)腸套疊且把腸套疊復(fù)位 嬰孩乏力現(xiàn)象改善 液體進食 嬰孩第二天就出院 Ea57 個案討論四 腹痛 八歲小男生腹痛一天 合併發(fā)燒 噁心及嘔吐過去並無特殊病史及家族史神智清醒 無呼吸急促 膚色正常 Ea58 初級評估 PAT 兒童三角評估外觀 呼吸 循環(huán)都正常Vitalsigns HR100 RR18 BP100 70 T38 8 C Wt25kg O2sat100 Ea59 初級評估及詳細理學(xué)檢查 初級評估 ABCDEs 正常詳細理學(xué)檢查 理學(xué)檢查正常除了右下腹部疼痛 非自主性的壓痛 沒有反彈痛 Ea60 重點病史 O 緩慢性的發(fā)生疼痛超過一天P 移動或走動時疼痛加劇Q 陣痛R 剛開始在腹部中間痛 現(xiàn)在都在右下腹部痛S 痛的程度8 10T 昨天開始痛 但最近6小時較痛且嘔吐 Ea61 問題 請問你初步懷疑什麼疾病 Ea62 初步診斷 穩(wěn)定腹痛 像闌尾炎典型表現(xiàn) 處置優(yōu)先次序應(yīng)該如何 Ea63 處置優(yōu)先次序 1of2 禁食打上點滴每公斤給予20毫升生理食鹽水 500cc 抽血檢查及尿液檢查 Ea64 處置優(yōu)先次序 2of2 給予止痛藥給予抗生素會診外科 Ea65 鑑別診斷 腸胃炎肺炎咽喉炎尿路感染婦產(chǎn)科疾病外傷 Ea66 診斷工具 1of2 檢驗檢查沒有單一的檢驗可以用來診斷闌尾炎及排除其他疾病白血球可能上升 但無法排除其他疾病白血球正常無法排除闌尾炎 Ea67 診斷工具 2of2 影像檢查普通X光檢查超音波檢查腹部及骨盆腔電腦斷層檢查鋇劑灌腸 Ea68 背景 急性蘭尾炎 急性闌尾炎是兒童腹部手術(shù)最常見的原因在5 14歲大的門診患童 急性腹痛佔4 其中1 8 是急性蘭尾炎可以發(fā)生任何年齡層的兒童 高峰是介於10 17歲 Ea69 臨床表現(xiàn) 初步線索 典型臨床表現(xiàn) 少於50 案例 腹臍部位疼痛厭食 噁心 嘔吐右下腹部疼痛發(fā)燒腹膜刺激腹部敲診時有痛 反彈痛常常都被延遲診斷 Ea70 影像檢查 PlainFilms 有10 案例可以看到糞結(jié)石或許也可以看到腸子阻塞跡象 Ea71 超音波檢查 在無法確定的案例 分級壓迫性的超音波影像檢查特別有幫忙沒有游離輻射暴露有經(jīng)驗及技術(shù)好者可以做準確的檢查一般操作者 nondiagnostic Ea72 腹部及骨盆腔