腦梗塞病人的護(hù)理查房.doc

腦梗塞病人的護(hù)理查房 時(shí) 間：2016年6月22日 地 點(diǎn)：五樓會(huì)議室 參加人員：全體護(hù)理人員 主 持 人：史榮利 記 錄 人：史榮利 史榮利（護(hù)師）：大家下午好，今天的護(hù)理查房主要講腦梗塞的病人?，F(xiàn)在我先簡單的介紹一下腦梗塞的一般知識(shí)。腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦梗塞和腦栓塞。其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致腦梗塞；其二由身體其他部位的栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形腦栓塞。腦血栓形成的臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于中老年人，多見于5060歲以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。發(fā)病前通?？捎心承┣膀?qū)癥狀，如頭暈、頭痛。多數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病，通常13天發(fā)展到高峰。以下幾種為特殊的臨床類型：1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：此型患者的癥狀和體征持續(xù)超過24小時(shí)，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。2、大面積梗塞型：有文獻(xiàn)報(bào)道稱此型為大面積梗塞，是由于較大動(dòng)脈或廣泛梗塞所引起，往往伴有明顯的腦水腫，可發(fā)生出血性梗塞，患者意識(shí)喪失，病情嚴(yán)重。3、緩慢進(jìn)展型：患者癥狀在起病2周以后仍逐漸進(jìn)展。4、 腔隙性梗塞：這種梗塞多發(fā)生在大腦深部的基底節(jié)區(qū)及腦干等部位。這些部位的深穿支動(dòng)脈阻塞，發(fā)生小范圍的局灶性腦組織缺血、壞死。腔隙的直徑一般在10mm以下，最大不超過20mm，常為多發(fā)。因梗塞的血管不同，常表現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動(dòng)作失調(diào)、發(fā)音困難笨手綜合征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生癡呆、偏癱、失語等。腦栓塞的臨床表現(xiàn)：腦栓塞的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰。常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗塞的治療：1、早期溶栓：一般在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)溶栓效果較好，應(yīng)用此類藥物首先需經(jīng)CT證實(shí)無出血灶，并應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等。常用的溶栓藥有：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑等。2、控制血壓：使血壓維持在比患者病前稍高水平，除非血壓過高（保持在180/110mmHg以下），一般不使用降壓藥，以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流量不足，使腦梗塞加重。3、防止腦水腫：當(dāng)梗塞范圍大或發(fā)病急驟時(shí)可產(chǎn)生腦水腫，若病人意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療。常用藥物為甘露醇、甘油等。20%甘露醇125ml250ml快速滴注，并可聯(lián)合使用激素、呋塞米等藥物。4、 改善微循環(huán)、抗凝治療。5、高壓氧治療。通過介紹，我想大家應(yīng)該對(duì)腦梗塞這個(gè)疾病有所了解了。下面請(qǐng)周靖敏為大家介紹一下病人病情、陽性體征、診斷、治療等。周靖敏護(hù)士：現(xiàn)病史：患者男性，王洪海，52歲。因吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，反應(yīng)遲鈍3+小時(shí)入院于2016年6月11日16:00?；颊?+小時(shí)前在家休息時(shí)，無明顯誘因，出現(xiàn)吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，站立不穩(wěn)，反映遲鈍。無嘔吐，不伴發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。門診以“ 腦血管意外 ”收入我科。入院時(shí)平車送入病房，T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP180/110mg。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。全身皮膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓無畸形。雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大能圓約0.3cm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌張力不高，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。右側(cè)巴氏征（+）。 既往史：高血壓5年，無糖尿病、冠心病史。診斷：1.腦梗塞 ；2.高血壓治療：給予早期溶栓，抗凝、改善微循環(huán)（低分子肝素鈣）等對(duì)癥處理。史榮利（護(hù)師）：周靖敏對(duì)病人的病情匯報(bào)的很詳細(xì)，條理清晰，陽性體征基本都講了。我相信通過講解，大家對(duì)患者的病情有了大概的了解?，F(xiàn)在由我為患者進(jìn)行護(hù)理體檢經(jīng)檢查結(jié)果如下：體溫：36.5；脈率：74次/分，呼吸：20次/分；血壓：180/110mmHg; 瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，瞳孔對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)；皮膚：全身皮膚完整，無壓瘡。根據(jù)患者入院時(shí)的情況，我制訂了以下護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施：一、頭暈、頭痛：與腦梗塞導(dǎo)致的腦組織缺血缺氧或高血壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能自我調(diào)節(jié)情緒，頭暈頭痛癥狀得到緩解。護(hù)理措施：1.保持病室安靜，光線柔和，避免勞累、情緒緊張，減少探視人員，保證充足休息時(shí)間，變換體位時(shí)動(dòng)作要緩慢；2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予降壓藥治療（一般血壓過高，比如超過180/110mmHg），測量用藥后血壓,判斷療效；3.指導(dǎo)病人放松術(shù)：如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等；4.各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒平穩(wěn)，頭暈頭痛癥狀緩解。二、 生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：生活自理能力得到提高，患者能主動(dòng)尋求別人幫助完成生活自理。護(hù)理措施:1.協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助；2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用；3.將信號(hào)燈可以放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)；4.病人如果穿衣，可以指導(dǎo)并幫助病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。應(yīng)該穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服；5.協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲；6.協(xié)助病人床上大小便，如果給病人床上擦浴，要關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)好室溫，防止受涼，注意保護(hù)病人的隱私；7.進(jìn)食時(shí)避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動(dòng)，保持進(jìn)食場所要清潔；8.鼓勵(lì)用健側(cè)手進(jìn)食；9.腦梗塞病人往往會(huì)影響到吞咽功能，因此給病人充足進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食速度宜慢，飲水時(shí)也要緩慢，防止嗆咳。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人自理能力得到提高，能主動(dòng)尋求別人幫助。三、 軀體移動(dòng)障礙：與左側(cè)肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)。護(hù)理措施：1.準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人共同制訂護(hù)理計(jì)劃；2.急性期：以按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形及廢用性肌萎縮。保持各關(guān)節(jié)功能位置：如指導(dǎo)病人肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指各關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外及環(huán)繞活動(dòng)，每日可進(jìn)行23次，每次45分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。經(jīng)常翻身：如教會(huì)病人以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移動(dòng)，將健手抓住床邊護(hù)欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身；3.恢復(fù)期：根據(jù)患肢活動(dòng)能力來制訂，這一期主要是由床上運(yùn)動(dòng)逐步過度到床下運(yùn)動(dòng)。由床上坐立訓(xùn)練然后在他人幫助下站立自己扶物站立原地踏步緩慢行走，循序漸進(jìn)，同時(shí)配合上肢的運(yùn)動(dòng)，比如平舉、抬高、上舉，手抓小球、梳頭、穿衣、解紐扣等運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，還可配合針灸、按摩、理療等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者肢體肌力雖然較入院時(shí)有所恢復(fù)，但仍要堅(jiān)持功能鍛煉，希望盡快恢復(fù)到最佳狀態(tài)。四、有皮膚受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、肢體癱瘓、感知改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人感到清潔、舒適，不發(fā)生褥瘡。護(hù)理措施：1.每2小時(shí)給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚；2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓，保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時(shí)，每次大小便后，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲；3.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；4.每天按時(shí)巡視，床頭交接班。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者感到清潔、舒適，沒有發(fā)生壓瘡。五、語言溝通障礙：與腦梗塞影響到語言中樞功能有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)到最佳狀態(tài)。護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人大聲說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表揚(yáng)；2.指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢(shì)語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的；3.對(duì)病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，從簡單開始，按照字詞語段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話，表達(dá)自己需要；4.多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能主動(dòng)與人交流，語言功能恢復(fù)。六、焦慮：與健康狀況的改變?cè)谛睦砩显斐赏{感，知識(shí)缺乏，環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感減輕。護(hù)理措施：1.主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感；2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，親切而又耐心的解釋和盡可能解決患者實(shí)際需要。3.給予腦梗塞知識(shí)宣教，使之了解病情，從而消除緊張心理，積極配合治療和護(hù)理；4.與家屬溝通，讓其多關(guān)心病人，給病人心理安慰，感覺很溫馨。護(hù)理評(píng)價(jià)：經(jīng)過治療，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，再加上對(duì)疾病的進(jìn)一步了解，患者的焦慮感已經(jīng)減輕。七、潛在并發(fā)癥：出血，與患者應(yīng)用溶栓藥物（尤瑞克林尿激酶衍生物）、抗凝藥物（低分子肝素鈣）等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者無出血傾向。護(hù)理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，應(yīng)用軟毛牙刷刷牙；2.慢動(dòng)作活動(dòng)；3.將危險(xiǎn)物品不能放在病人能接觸的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰傷、劃傷等；4.飲食以軟食為主，忌堅(jiān)硬、油炸類食物；5.觀察病情變化：觀察口腔、皮膚黏膜等處有無出血傾向；觀察大小便情況，注意內(nèi)臟有無出血；觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等腦出血癥狀；如有異常，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。6.有創(chuàng)性操作后，按壓穿刺部位5分鐘以上。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者沒有出現(xiàn)出血傾向。八、 潛在并發(fā)癥：腦疝，與腦梗塞引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無腦疝發(fā)生。護(hù)理措施：1.密切觀察病情：如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及瞳孔、意識(shí)、生命體征等變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生配合搶救；2.避免引起腦疝的誘發(fā)因素：保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便，飲食宜清淡、易消化，多吃水果蔬菜；3.腦疝發(fā)生時(shí)迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水降壓藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：目前無腦疝發(fā)生。九、 潛在并發(fā)癥：心力衰竭，與患者心律失常有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者沒有出現(xiàn)心力衰竭。護(hù)理措施：1.多休息，在進(jìn)行肢體功能鍛煉的時(shí)候不能過度勞累；2.在給病人進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，滴速不宜過快；3.巡視病房，密切觀察患者生命體征，尤其是血壓、心率、心律、呼吸等的變化；4.平時(shí)協(xié)助做好生活護(hù)理，減少和避免不良刺激，限制過多人探視，飲食不宜過飽，保持大便的通暢，忌煙酒、濃茶、咖啡等刺激性食物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者沒有出現(xiàn)心力衰竭并發(fā)癥，且病情好轉(zhuǎn)，由房顫恢復(fù)至竇性心律。健康教育:1. 患肢的康復(fù)訓(xùn)練仍是主要內(nèi)容，是一個(gè)長期的過程，這需要有耐心，更要有信心，功能鍛煉要循序漸進(jìn)，持之以恒，并且做到勞逸結(jié)合。2. 平日應(yīng)保持低鹽、低脂、低糖飲食，忌煙酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通暢，避免用力排便。3. 如果出院，嚴(yán)格按照出院后的醫(yī)囑用藥，比如降壓藥、抗凝藥、抗心律失常藥等，定期來院復(fù)查，隨時(shí)調(diào)整治療方案。4. 如有不適及時(shí)就診，如發(fā)現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、血壓升高、肢體麻木無力、言語模糊或失語等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，及時(shí)