常見(jiàn)護(hù)肝藥物的使用doc-星問(wèn)答——上海研發(fā)公共服務(wù)平臺(tái).doc

常見(jiàn)護(hù)肝藥物的使用常見(jiàn)護(hù)肝藥物的使用貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院鄧開(kāi)盛 程明亮 護(hù)肝藥物品種繁多，如何正確選擇是醫(yī)生和患者共同關(guān)心的問(wèn)題。能量合劑是臨床護(hù)肝的常用藥物，主要由那些藥物組成？近年來(lái)護(hù)肝藥物在臨床上使用非常廣泛，恰當(dāng)?shù)厥褂米o(hù)肝藥物，不僅可以迅速改善病人的臨床癥狀和預(yù)后，而且還可以為進(jìn)一步的病因治療奠定基礎(chǔ)，所以不僅肝病?？漆t(yī)生用到護(hù)肝藥物，其他各科醫(yī)生也要很好使應(yīng)用護(hù)肝藥物。目前護(hù)肝藥物種類繁多，作用各有特點(diǎn)，大至可以分為基礎(chǔ)代謝類藥物、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑、解毒護(hù)肝藥、降酶藥、退黃藥、非特異性抗炎藥、中藥制劑等。本文就常見(jiàn)的一些護(hù)肝藥物作用特點(diǎn)及使用情況進(jìn)行介紹，為臨床醫(yī)生用藥提供參考。 常用的護(hù)肝藥物主要有八大類。一、常用的護(hù)肝藥物1.基礎(chǔ)代謝類藥物：主要包括維生素及輔酶類。主要是各種水溶性維生素，如維生素C、復(fù)合維生素B（含維生素B1、維生素B2、維生素B6、煙酰胺、泛酸鈣）、維生素E。維生素C具有可逆的還原性，在體內(nèi)形成單獨(dú)的還原系統(tǒng)，起到遞氫作用，參與氧化還原反應(yīng)，減輕肝細(xì)胞的脂肪變性、促進(jìn)肝細(xì)胞再生及肝糖原合成。復(fù)合維生素B是糖代謝、組織呼吸，脂質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)代謝所需輔酶的重要組成成分。維生素E有促進(jìn)肝細(xì)胞再生作用。酶和輔酶類藥物是生物的催化劑，糾正人體的功能失調(diào)，恢復(fù)機(jī)體的正常代謝。輔酶A（COA）、為體內(nèi)乙酰化反應(yīng)的輔酶，對(duì)糖、脂肪、蛋白代謝有重要的作用。三磷酸腺甘（ATP）是含有高能磷酸鍵的物質(zhì)，是體內(nèi)器官活動(dòng)的信使或遞質(zhì)，能供給機(jī)體生理生化反應(yīng)所需要的能量。肌苷進(jìn)入細(xì)胞后轉(zhuǎn)變?yōu)榧≤账幔M(jìn)而變?yōu)槿姿嵯佘諈⑴c細(xì)胞代謝。在肝細(xì)胞受到損傷時(shí)不論是在維持自身功能方面還是在其自身修復(fù)方面都需要維生素和輔酶類的參與。2.肝細(xì)胞膜保護(hù)劑：多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）。磷脂是細(xì)胞膜的重要組成部分，肝細(xì)胞在受到致病因子攻擊時(shí)，膜的穩(wěn)定性受到破壞，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞破裂壞死。多烯磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與重要的內(nèi)源性磷脂一致，它們主要進(jìn)入肝細(xì)胞，并以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，補(bǔ)充外源性磷脂成分，增加細(xì)胞膜的流動(dòng)性，對(duì)肝細(xì)胞的再生和重構(gòu)具有非常重要的作用?？诜z囊（228mg/粒）：開(kāi)始時(shí)3次/日，兩粒/次，每日服用量最大不能超過(guò)6粒膠囊。一段時(shí)間后，劑量可減至每日三次，每次一粒維持劑量。針劑： 每安瓿5ml含必需磷脂(天然膽堿磷酸二甘油酯，含多量不飽合脂肪酸，主要為亞油酸70%，亞麻酸和油酸)250mg，苯甲醇（用作保護(hù)劑）45mg。成人和青少年一般每日緩慢靜注12安瓿，嚴(yán)重病例每日注射24安瓿，用葡萄糖溶液作稀釋劑（1：1）。因?yàn)楹斜郊状?，故新生兒和妊娠?個(gè)月孕婦禁用，大劑量口服可導(dǎo)致腹瀉，極少數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)。3.解毒保肝藥物：葡萄糖醛酸內(nèi)酯（肝泰樂(lè)）、谷胱甘肽（古拉定、阿拓莫蘭）、硫普羅寧（凱西萊）等。此類護(hù)肝藥物可以為肝臟提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)肝臟的氧化、還原、水解、合成等一系列化學(xué)反應(yīng)，將有毒物質(zhì)轉(zhuǎn)變成易溶于水的化合物，并通過(guò)尿和膽汁排泄出體外，從而減輕有害因素對(duì)肝臟的持續(xù)損害。肝泰樂(lè)進(jìn)入體內(nèi)在酶的催化下變成葡萄糖醛酸，與肝內(nèi)或腸內(nèi)含有羥基、羧基和氨基的有毒物質(zhì)及藥物結(jié)合而排出，又能降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加?？诜好看?.10.2g，3次/日。還原型谷光苷肽由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，結(jié)構(gòu)中含有活性的-HS基團(tuán)，在體內(nèi)-谷氨酰循環(huán)中提供谷氨?；跃S持細(xì)胞的正常代謝和膜的完整性，肝細(xì)胞受損時(shí)為谷光苷肽過(guò)氧化酶提供還原劑，從而抑制或減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)肝細(xì)胞免受損害。靜脈注射：將之溶解于注射用水后，加入100ml生理鹽水中靜脈滴注，或加入少于20ml的生理鹽水中緩慢靜脈注射 。每天一次，1.2g/次。肝臟疾病一般30天為一療程。該藥即使大劑量、長(zhǎng)期使用亦很少有不良反應(yīng)。罕見(jiàn)突發(fā)性皮疹。本品不得與維生素B12、甲萘醌、泛酸鈣、乳清酸、抗組胺制劑、磺胺藥及四環(huán)素等混合使用?；煏r(shí)，本品的用量不宜超過(guò)35mg/mg順氯銨鉑，以免影響化療效果。硫普羅寧（凱西萊）結(jié)構(gòu)中的游離巰基具有還原性，有對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化和清除自由基的作用，參與三羧循環(huán)中糖代謝和脂肪酸氧化，促進(jìn)乙醇和乙醛的排泄和降解，抑制甘油三脂在肝臟的蓄積，治療酒精性脂肪肝有明顯效果?？诜阂淮?2片（100200mg），一日3次，療程23月。不良反應(yīng)：1)消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀偶有發(fā)生，味覺(jué)異常罕見(jiàn)。有上述情況時(shí)減量或暫時(shí)停服可以恢復(fù)。2)過(guò)敏反應(yīng)：偶有瘙癢、皮疹、皮膚發(fā)紅等情況，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停服本品。3)長(zhǎng)期、大量服用罕見(jiàn)蛋白尿或腎病綜合癥，應(yīng)減量或停服。4)其它：罕見(jiàn)胰島素性自體免疫綜合癥，疲勞感和肢體麻木應(yīng)停服。 “是藥三分毒”，在使用抗炎護(hù)肝藥物的時(shí)候，尤其要注意。4.抗炎護(hù)肝藥物：甘草甜素制劑該藥在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與醛固酮的類固醇環(huán)相似，可阻礙可的松與醛固酮的滅活，有激素樣作用，但無(wú)皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，可以減輕肝臟的非特異性炎癥。其護(hù)肝的作用機(jī)制包括：腎上腺皮皮質(zhì)激素樣作用，抑制肥大細(xì)胞釋放組氨，抑制細(xì)胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的產(chǎn)生。促進(jìn)膽色素的代謝，減少谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的釋放，抑制自由基和過(guò)氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生和形成。復(fù)方甘草酸單銨（強(qiáng)力寧）， 靜脈滴注：每次4080ml，加入10%葡萄糖注射液，250500ml滴注，每日1次。應(yīng)注意：個(gè)別患者偶爾出現(xiàn)胸悶、口渴、低血鉀或血壓升高，一般停藥后即消失。 長(zhǎng)期應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，血壓等變化。復(fù)方甘草酸二銨（甘利欣）：靜脈注射：一次150mg（3支），以10%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注，一日1次?？诜阂淮?50mg（3粒），一日3次。因有類固醇樣作用，可以引起水鈉渚留，所以有嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心衰、腎功能衰竭患者禁用。治療過(guò)程中應(yīng)定期檢測(cè)血壓、血清鉀、鈉濃度，如出現(xiàn)高血壓、血鈉潴留、低血鉀等情況應(yīng)停藥或適當(dāng)減量。孕婦不宜使用。復(fù)方甘草酸苷（美能）：為復(fù)方制劑，每片含甘草酸苷 25mg（臨床上用此標(biāo)明劑量），甘草酸單銨鹽 35mg，甘氨酸25mg，蛋氨酸 25mg。成人通常 23片/次，小兒 1片/次， 3次/日 飯后服。注射：每瓶（20ml）含甘草酸苷40mg、甘氨酸400mg、鹽酸半胱氨酸20mg，成人通常1次/日，1次 23瓶靜脈注射或者靜脈點(diǎn)滴。有類固醇作用，引起水鈉貯留和低鉀。5.利膽護(hù)肝藥物：腺甘蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸腺甘蛋氨酸作為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與體內(nèi)的重要的生化反應(yīng)，通過(guò)使細(xì)胞膜磷脂甲基化功能的增強(qiáng)，活化了細(xì)胞膜磷脂的生物轉(zhuǎn)移反應(yīng)，恢復(fù)了胞質(zhì)膜動(dòng)力學(xué)特征和胞質(zhì)膜的流動(dòng)性，使Na+/K+-ATP酶泵功能的恢復(fù)，對(duì)于肝細(xì)胞攝入和分泌膽鹽起著重要作用。初始治療：每日5001000mg，肌肉或靜脈注射，共24周。維持治療：每日12次，每次口服1片。思美泰有引起患者外周血管硬化的副作用, 用冷、熱敷等相應(yīng)的處理可以減輕，禁忌癥：對(duì)本藥過(guò)敏者。熊去氧膽酸是正常膽汁成份的異構(gòu)體，它可以增加膽汁的分泌，抑制肝臟膽固醇的合成，減少脂肪肝的形成，松馳Oddi括約肌，促進(jìn)膽汁排出。成人口服:每日810mg/kg，早、晚進(jìn)餐時(shí)分次給予。嚴(yán)重肝功能不全和完全性膽道阻塞時(shí)禁用，孕婦及哺乳期婦女慎用，避孕藥可增加膽汁飽和度,用本品治療時(shí)應(yīng)盡量采取其他節(jié)育措施以免影響療效。 近年隨著“天然療法”“高科技療法”等概念的提出，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注生物制劑和天然藥物。6.生物制劑：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素是從新鮮乳豬肝臟中提取純化制備而成的小分子多肽類活性物質(zhì)，具備以下生物效應(yīng)：:能明顯刺激新生肝細(xì)胞的DNA合成，促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)恢復(fù)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。改善肝臟枯否細(xì)胞的吞噬功能，防止來(lái)自腸道的毒素對(duì)肝細(xì)胞的損害，抑制腫瘤壞死因子(TNF)活性和Na+，K+-ATP酶活性抑制因子活性，促進(jìn)肝壞死后的修復(fù)。對(duì)四氯化碳誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷有較好的保護(hù)作用。對(duì)D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭有明顯的提高存活力的作用。靜脈滴注：80200mg/次，每日一次。7.降酶藥物：五味子（聯(lián)苯雙酯）是合成五味子丙素時(shí)的中間體，對(duì)細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，對(duì)四氯化碳所致的肝臟微粒體脂質(zhì)過(guò)氧化有抑制作用，并降低四氯化碳代謝過(guò)程中還原型輔酶及氧的消耗，從而保護(hù)肝細(xì)胞生物膜的結(jié)構(gòu)和功能。滴丸劑的生物利用度為片劑的1.252.37倍?？诜旱瓮鑴?，5粒/次，每日3次，必要時(shí)610粒/次，每日3次，ALT正常后改為5粒/次，每日3次，連服3月。少數(shù)病人用藥過(guò)程中ALT可回升，加大劑量可使之降低。停藥后部分患者ALT反跳，但繼續(xù)服藥仍有效。因此，治療后肝功能恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)逐漸減量停藥，合用肌苷可減少本品的降酶反跳現(xiàn)象。孕婦及哺乳期婦女禁用。8.中藥制劑：水飛薊素（水林佳、利肝隆、保肝寧）、齊墩果酸（肝舒片）、茵梔黃制劑中藥對(duì)肝病的治療有其獨(dú)到之處，其有效提取物在臨床上應(yīng)用非常廣泛。水飛薊素（水林佳、利肝隆、保肝寧）是從菊科植物水飛薊果實(shí)中提取的一種總黃酮，由3種不同的同分異構(gòu)體水飛薊賓、水飛薊寧、水飛薊丁組成，是目前公認(rèn)的具有保肝作用的天然活性成分，其主要的作用機(jī)理是清除氧自由基，抗脂質(zhì)過(guò)氧化，對(duì)中毒性肝炎，酒精性肝病，代謝性脂肪肝有治療效果。齊墩果酸（肝舒片）：是從青葉膽、女貞子中提取，具有保肝降酶糾正蛋白異常代謝作用?？诜?片（40mg）/次，3次/日。茵梔黃制劑：為茵陳、梔子、黃芩苷、金銀花提取物。注射液，一次1020毫升，用10%葡萄糖注射液250毫升或500毫升稀釋后滴注。肌肉注射，一日24毫升。顆粒劑，一次2袋，一日3次。妊娠及哺乳期婦女慎用，靜脈滴注，極個(gè)別病例對(duì)該藥有過(guò)敏反應(yīng)。 如何合理的使用這些護(hù)肝藥物呢？下面是個(gè)簡(jiǎn)單的指南。二、護(hù)肝藥物的合理使用1.急性病毒性肝炎一般以對(duì)癥支持治療為主，給予補(bǔ)充維生素，熱量攝入不足者給予葡萄糖，護(hù)肝藥物不宜太多，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。目前臨床上常用的“能量合劑”（10%葡萄糖、維生素C、維生素B、肌苷、ATP、輔酶A）比較全面地包括了支持和護(hù)肝作用，如患者的熱量不足還可以加入50%葡萄糖，對(duì)于黃疸重者可以加用維生素K以補(bǔ)充其不足。其他護(hù)肝藥物可以選用凱西萊再加一種中藥制劑（茵梔黃）即可。對(duì)于急性乙型和丙型病毒性肝炎患者，在ALT降致正常值的兩倍時(shí)加用抗病毒藥物治療常取到滿意的療效，甲型、戊型病毒性肝炎則不需要抗病毒治療。2.慢性病毒性肝炎其肝功能的損害與機(jī)體的免反應(yīng)有關(guān)，在出現(xiàn)肝功能異常時(shí)選用非特異性抗炎護(hù)肝藥物治療更為恰當(dāng)，如：美能。同時(shí)給予解毒護(hù)肝藥物或中藥制劑，如：凱西萊、水林佳。如病人基礎(chǔ)狀況差，進(jìn)食少，輔以能量合劑。ALT輕度升高時(shí)以口服為主，明顯升高時(shí)應(yīng)靜脈給藥。用降酶藥物時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合肝功能其他指標(biāo)（如膽紅素水平）來(lái)總體判斷肝臟炎癥的恢復(fù)情況，囑咐病人逐漸減量停藥，以免出現(xiàn)ALT停藥反跳。慢性乙肝和丙肝患者如有抗病毒治療指針，應(yīng)加用抗病毒藥物治療，以減少肝臟持續(xù)損害因毒的影響。3.重型肝炎支持對(duì)癥治療，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和防治并發(fā)癥的綜合性治療為原則。用“能量合劑”補(bǔ)充熱卡及多種維生素；促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素靜脈滴注：160200mg/日，促進(jìn)肝細(xì)胞盡快修復(fù)；非特異性抗炎護(hù)肝藥物（美能或甘利欣）可以減輕免疫反應(yīng)導(dǎo)致的肝細(xì)胞損害，但應(yīng)注意其水鈉貯留和低鉀副作用對(duì)疾病的影響，如腹水和誘發(fā)肝性腦病。4.脂肪肝肥胖和飲酒是脂肪肝形成的主要原因，因此本病的根本治療是低脂飲食、戒酒、減輕體重。在出現(xiàn)明顯肝功能異常的脂肪性肝炎時(shí)給予硫普羅寧（凱西萊）、水飛薊素類藥物治療。多烯磷脂酸膽堿對(duì)酒精性肝病患者也有防止組織學(xué)惡化的作用。非酒精性脂肪肝患者不主張用降脂藥物，因?yàn)榇祟愃幬飼?huì)促進(jìn)肝臟對(duì)脂肪的攝取和貯存。5.藥物性肝炎發(fā)病機(jī)制為藥物本身或其代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷（肝固有毒性肝損害），藥物對(duì)肝細(xì)胞代謝進(jìn)行干擾（細(xì)胞毒型和膽汁淤積型）以及過(guò)敏性肝細(xì)胞損害。在去除病因的同時(shí)應(yīng)明確損肝藥物對(duì)肝細(xì)胞損害的方式，以此選用不同的護(hù)肝藥物，如藥物的直接損傷時(shí)選用解毒護(hù)肝藥物（古拉定、凱西萊）；影響膽紅素代謝時(shí)選用利膽護(hù)肝藥物（思美泰）；過(guò)敏性肝損時(shí)選用有類激素樣作用的護(hù)肝藥（甘利欣、美能）。6.自身免性肝炎為自身免疫反應(yīng)引起的肝細(xì)胞損害，有類激素樣作用的非特異性抗炎護(hù)肝藥常是最佳選擇，如甘利欣、強(qiáng)力寧、美能等。7.淤膽型肝炎是指各種因素引起的以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一個(gè)特殊臨床類型?？砂l(fā)生于急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎及肝炎后肝硬化。在針對(duì)病因進(jìn)行護(hù)肝治療的同時(shí)選用利膽護(hù)肝藥物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸。中藥制劑在急性淤膽型肝炎治療中常取得滿意療效，如茵梔黃制劑等。8.其他疾病引起的肝臟損害如感染中毒性肝炎，在治療原發(fā)病的同時(shí)選用解毒護(hù)肝藥物，如還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭、古拉定）?？傊?，作為臨床醫(yī)師，病人出現(xiàn)肝功能異常時(shí)應(yīng)盡快明確其發(fā)病原因，在去除病因的同時(shí)，合理選用適當(dāng)?shù)淖o(hù)肝藥物能夠有效地阻止肝細(xì)胞繼續(xù)破壞，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，使患者恢復(fù)健康。雖然護(hù)肝類藥物安全性較好，毒副作用輕微，但如果選擇和用藥方法不當(dāng)，就會(huì)影響治療效果，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生某些不良反應(yīng)。課后總結(jié)藥物類型舉例作用機(jī)制不良反應(yīng)基礎(chǔ)代謝類藥物維生素，輔酶類參與氧化還原反應(yīng)，減輕肝細(xì)胞的脂肪變性、促進(jìn)肝細(xì)胞再生及肝糖原合成；，糾正人體的功能失調(diào)，恢復(fù)機(jī)體的正常代謝肝細(xì)胞膜保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿進(jìn)入肝細(xì)胞，與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，補(bǔ)充外源性磷脂成分，增加細(xì)胞膜的流動(dòng)性新生兒和妊娠前3個(gè)月孕婦禁用解毒保肝藥葡萄糖醛酸內(nèi)酯、谷胱甘肽、硫普羅寧為肝臟提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)肝臟的氧