處方規(guī)范化書寫與規(guī)定

處方規(guī)范書寫的補(bǔ)充規(guī)定,醫(yī)療文書規(guī)范與管理補(bǔ)充規(guī)定,河南省衛(wèi)生廳,處方的書寫,經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)后，須在注冊(cè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。試用期的醫(yī)師開具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。,一、處方的格式和有效期,處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制，可標(biāo)明某某醫(yī)院處方。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡黃色、淡綠色、白色，并在處方右上角以文字注明。處方開具的當(dāng)日有效。特殊情況下要延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。(要求:1.二類精神藥品使用專用處方.2住院患者增加二類精神藥品應(yīng)開具處方.),二、常規(guī)項(xiàng)目,（一）處方上填寫的一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，與病歷記載一致。年齡須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒書寫日齡或月齡，必要時(shí)注明體重。醫(yī)師開具處方時(shí)須注明臨床診斷。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?，西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每種藥品須單獨(dú)一行，藥名后寫出劑型、規(guī)格、數(shù)量，另起行書寫單次給藥量、給藥次數(shù)、給藥方法。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。（三）中藥飲片處方的書寫可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)（如布包、先煎、后下等）；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求時(shí)應(yīng)在藥名之前寫出；飲片以劑或付為單位。,三、藥品名稱,藥品名稱以中華人民共和國(guó)藥典收載、藥典委員會(huì)公布的中國(guó)藥品通用名稱或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。藥名書寫可用中文名稱或英文國(guó)際非專利名（INN），同一藥品名稱不得中英文混寫。如特指某一廠家或公司的藥物，可在其后括號(hào)內(nèi)寫出商品名。 例:左氧氟沙星針(左克) 左氧氟沙星針(壯源),藥名的簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫如“KCl”、“地米”。5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。四、藥品規(guī)格含量和用法（一）有明確規(guī)格含量的藥品須使用公制單位寫明準(zhǔn)確劑量。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位，或以國(guó)際單位（IU）、單位（U）計(jì)算，以克（g）為單位時(shí)可以略去不寫。,（三）藥品應(yīng)按照說(shuō)明書中的常用劑量使用。特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽醫(yī)師全名。（四）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物寫一行，用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫。在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上面藥液。（五）給藥次數(shù)、給藥方法用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（六）處方中有規(guī)定作皮試的藥品時(shí)，醫(yī)師須在相應(yīng)藥品名稱前注明“皮試陰性”或“續(xù)用”。,例1：R. 皮試（ ）青霉素針80萬(wàn)1支 Inj. N. S 100ml 青霉素針 320萬(wàn)u 4 Sig: 320萬(wàn)u q12h ivgtt例2: R. Inj. N. S 100ml (續(xù)用） 青霉素針 320萬(wàn)u 4 Sig: 320萬(wàn)u q12h ivgtt,五、處方藥量,（一）一次處方一般不得超過(guò)7日用藥量，急診處方一般不得超過(guò)3日用量。對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，醫(yī)師注明理由后可適當(dāng)延長(zhǎng)。(特殊保管藥品)（二）麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其它劑型處方不得超過(guò)3日用量；控緩釋制劑處方不得超過(guò)7日用量。（三）癌性疼痛患者或慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方，不得超過(guò)3日用量；其它劑型處方不得超過(guò)7日用量。(麻醉. 一類精神藥品品名.用量處方背面.),（四）對(duì)需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品：鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。（五）第二類精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。(二類精神藥品品名.藥物手冊(cè)附錄)（六）醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。,六、其它注意事項(xiàng),（一）處方字跡書寫清楚，不得涂改。如修改時(shí)，須在修改處簽名及注明修改日期。開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。（二）有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求患者或家屬簽署知情同意書。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。（三）醫(yī)師在處方上的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，如有改動(dòng)應(yīng)重新登記留樣備案。,（四）用計(jì)算機(jī)開具普通處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方一份，其格式與手寫處方一致，打印的處方需經(jīng)醫(yī)師簽名。（五）兒科患者到急診科或其他臨床科室就診時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫兒科處方。（六）處方由調(diào)劑、出售處方藥品的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。,處方書寫質(zhì)量總體評(píng)價(jià),處方書寫規(guī)范按要求準(zhǔn)確開具各種處方，藥品名稱書寫符合規(guī)范規(guī)定要求，用藥量和給藥方法正確，簽名清晰可辨。,我院門診處方存在的問(wèn)題,一般項(xiàng)目不全 主要包括：無(wú)門診號(hào)、 科別、年齡、診斷、鑒定病種）用法不詳無(wú)具體數(shù)量（只寫