感染性休克2

,感染性休克的監(jiān)測與護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科丁倩,感染性休克,一、定義二、診斷標(biāo)準(zhǔn)三、監(jiān)測項目四、護(hù)理,一、定義,感染性休克亦稱膿毒性休克，是指各種病源微生物及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），導(dǎo)致的機體免疫抑制，失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞代謝功能損害的綜合征，死亡率高達(dá)40%-85%以上。嚴(yán)重感染特別是革蘭陰性菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。,二、診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確感染灶有全身炎癥反應(yīng)存在收縮壓低于90mmHg,或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持伴有器官組織的低灌注，如尿量30ml/h，或有急性意識障礙等血培養(yǎng)可能有致病微生物生長,三、感染性休克的監(jiān)測,1 一般監(jiān)測2 血流動力學(xué)監(jiān)測3氧動力學(xué)和代謝監(jiān)測參數(shù)4液體復(fù)蘇的容量監(jiān)測5呼吸系統(tǒng)監(jiān)測6腎臟系統(tǒng)監(jiān)測7消化系統(tǒng)監(jiān)測8支持治療相關(guān)監(jiān)測9血糖監(jiān)測10用藥監(jiān)測11Bundle完成率監(jiān)測,一般監(jiān)測,神志：低灌注早期出現(xiàn)意識的改變，意識淡漠，躁動可能是休克的早期表現(xiàn)心率：90次/分 休克指數(shù)：脈率/SBP （收縮壓）0.5提示無休克；1.01.5提示有休克；2.0為嚴(yán)重休克血壓：膿毒血癥所致低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：SBP=65mmHg 尿量：減少（0.5ml/kg），至少2h以上 易受利尿劑，補液速度和類型，血管活性藥物的影響皮膚：毛細(xì)血管再充盈時間3s,或呈斑點狀發(fā)紅為試驗陽性，瘀斑，花斑形成體溫： T過高（38.3）或過低（36） 中心溫度與體表溫度的差值（溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一 溫差減小提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善,血流動力學(xué)監(jiān)測,中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）最常用的、易于獲得的監(jiān)測指標(biāo)肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）血流動力學(xué)監(jiān)測的有效手段 壓力監(jiān)測脈搏指示持續(xù)心排量監(jiān)測（PiCCO）直觀 準(zhǔn)確特異性連續(xù)性 容量監(jiān)測,中心靜脈壓監(jiān)測,CVP：指腔靜脈與右心房交界處的壓力， 是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)正常值：512cmH2O 15 cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高 20 cmH2O,充血性心衰,肺動脈漂浮導(dǎo)管,將Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入上腔靜脈或下腔靜腔，通過右心房、右心室、肺動脈主干、左或右脈動脈分支，直到肺小動脈?？梢詼y定CVP、右房、右室壓，肺動脈收縮壓、舒張壓、平均壓及肺小動脈楔壓?？刹捎脽嵯♂尫y量CO，計算CI、每搏量、每搏指數(shù)。還可計算出肺循環(huán)血管阻力和體循環(huán)血管阻力反映肺V,左心房,左心室壓力 正常值: 6-15mmHg 降低: 血容量不足 升高: 肺阻力高,肺水腫,肺動脈漂浮導(dǎo)管,CVP/PAWP,前負(fù)荷的壓力指標(biāo) CVP右心室舒張末壓 PAWP左心室的舒張末壓一般認(rèn)為CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg 作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo),CVP和PAWP的影響因素,- 醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)原因- 體位- 共用輸液管路- 左心室順應(yīng)性- 胸腔內(nèi)壓- 正壓通氣(PEEO10mmHg明顯升高PAMP)- 腹腔高壓和腹腔室間隔綜合征- 治療過程中，CVP和PAWP的變化趨勢較單次測量結(jié)果更有意義,PiCCO,通過置于股動脈的熱探頭，從經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管注入冰鹽水，通過熱稀釋法得到CO、全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量、血管外肺水、全心射血分?jǐn)?shù)，心輸出量指數(shù)。還可通過脈搏輪廓分析技術(shù)獲取持續(xù)心輸出量 、有創(chuàng)動脈壓等,容量/前負(fù)荷,肺水腫,補液或利尿,3.0-5.0L/min/m2,正性肌力藥血管活性藥物,MAP,MAP反映器官灌注水平，可間接反映組織灌注 MAP=1/3SBP收縮壓+2/3DBP舒張壓MAP達(dá)標(biāo)后，仍有可能存在灌注不足敏感性遲于Lac、Savo2使用血管活性藥物后血補液治療的終點需監(jiān)測血壓與局部和整體灌注狀態(tài)（如血乳酸、皮膚血流灌注情況、精神狀態(tài)、尿量等）來共同評估。,血壓監(jiān)測的影響因素,無創(chuàng)血壓體位袖帶大小、松緊度疾?。ㄖ鲃用}夾層）有創(chuàng)動脈血壓換能器、心臟、測壓部位的位置導(dǎo)管的密封性、通暢性測壓部位（外周動脈、中心動脈的差別）休克治療中應(yīng)盡可能選擇接近中心動脈的部位測血壓,氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù),氧輸送（DO2）氧消耗（VO2）氧攝取率（O2ER）脈氧飽和度混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）血乳酸全身灌注與氧代謝指標(biāo)中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差（PCO2）,氧輸送（DO2）,氧輸送是心臟單位時間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積。DO2 CaO2CO10CaO2動脈血紅蛋白結(jié)合的氧溶解氧 1.38HbSaO20.0031PaO2DO2 13.8HbSaO2 CODO2正常值：7001400 mL/min,氧消耗（VO2）,氧消耗是指機體對氧的實際消耗量，反映機體對氧的需求量。VO2 (CaO2CvO2)CO10 （1.38HbSaO21.38HbSvO2）CO10 13.8COHb（SaO2SvO2）VO2正常值：正常180280 mL/min,氧輸送與氧消耗關(guān)系,生理狀態(tài)下，DO2 在一定范圍內(nèi)變化時，VO2 仍能保持不變當(dāng)DO2 降至臨界水平(7.3 mL/kg.min)以下時，DO2 的變化才會引起VO2 的明顯變化，并發(fā)生無氧代謝,氧輸送與SvO2,混合靜脈血氧飽和度可作為評估低血容量性休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測有較大意義正常情況時，DO2 為1000mL/min，VO2 為250mL/min，因此有750mL/min 的氧回到右心進(jìn)入肺動脈，使正常的SvO2 為75%。VO213.8COHb（SaO2SvO2）變形得出：SvO2SaO2VO2/13.8COHb SvO2正常值：60%75%,SvO2,SvO2可以動態(tài)反映全身氧供需平衡的變化，組織水平上氧供和氧耗平衡的結(jié)果漂浮導(dǎo)管抽取, 持續(xù)監(jiān)測也需通過改良的漂浮導(dǎo)管(光纖肺動脈管) 進(jìn)行漂浮導(dǎo)管及光纖肺動脈管需要放置到肺動脈缺點：操作復(fù)雜，風(fēng)險高,ScvO2,ScvO2與SvO2顯著相關(guān)（r為0.86至0.97） ScvO2比SvO2值高5%-15%，但它們所代表趨勢相同，可以反映組織灌注狀態(tài)中心靜脈管放置于右心房優(yōu)點：操作簡便，風(fēng)險低,ScvO2的局限性,只能代表上半身靜脈混合血的血氧飽和度數(shù)值正常并不能排除局部或器官的氧供受損ScVO2不能單獨作為診斷指標(biāo)，要考慮CI、乳酸、 CVP等其他影響因素的變化，結(jié)合患者的具體情況加以分析，才可做出正確的診斷 。,ScvO2與SvO2,ScvO2與SvO2有很好的相關(guān)性，可以反映機體的氧代謝狀態(tài)；2.與利用漂浮導(dǎo)管測試SvO2 相比， ScvO2更方便、快捷、經(jīng)濟, 有推廣價值；3. ScvO2是液體復(fù)蘇治療的重要目標(biāo)之一，可以協(xié)助判斷容量，判斷預(yù)后。,ScvO2在EGDT方案中的應(yīng)用,6小時復(fù)蘇治療目標(biāo)：a.CVP 8 12 mmHgb. MAP 65 mmHgc. 尿量 0.5 mL/kg/hrd. ScvO2 70%或SvO2 65%若液體復(fù)蘇充分后仍存在組織低灌注，而ScvO2 70%或SvO2 45-50 mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全 PaCO2 60mmHg且吸氧后無效,提示ARDS,動脈血氣分析,根據(jù)血氣分析結(jié)果，鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)，及時糾正酸堿平衡紊亂,動脈乳酸監(jiān)測,監(jiān)測：是反映組織缺氧的高度敏感指標(biāo)之一。持續(xù)動態(tài)的動脈乳酸對休克的早期診斷、組織缺氧情況的判定、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義正常值：0.441.78mmol/L,胃腸道粘膜pH（pHi）,反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對評估復(fù)蘇效果和評價胃腸道粘膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價值,液體復(fù)蘇的容量監(jiān)測,充足的容量補充 滿足組織灌注、糾正休克 過度補液 肺水腫 降低存活率,液體復(fù)蘇的監(jiān)測目標(biāo),及時準(zhǔn)確復(fù)蘇，防止容量過負(fù)荷低血容量和高血容量均有害推薦根據(jù)一個以上的血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇監(jiān)測 - LAC、血壓、CVP、尿量； - 呼吸音、SPO2 2008年指南：推薦使用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。尚無證據(jù)表明任何一種液體優(yōu)于其他液體(1B),呼吸系統(tǒng),機械通氣（ARDS） - 監(jiān)測VT,6mL/kg - 平臺壓（平均肺泡內(nèi)壓）30cm H2O（ 氣道峰壓=氣道阻力壓+平臺壓）肺復(fù)蘇 - 胸腔壓力迅速增高，CO下降，因此肺復(fù)張前監(jiān)測容量指標(biāo)是否正常 - 嚴(yán)密監(jiān)測低血壓、氣胸并發(fā)癥呼吸頻率、型態(tài)，SPO2，PaO2/FIO2PICCO監(jiān)測：EVLW,腎臟系統(tǒng),尿量腎功能 - 急性腎損傷/ARF - 藥物相關(guān)性（萬古霉素、膠體、特例加壓素） 為達(dá)到目標(biāo)MAP值或減少去甲腎上腺素的用量，在使用去腎上腺素的基礎(chǔ)上加用血管加壓素（UG）,消化系統(tǒng)監(jiān)測,肝功能 - 肝酶、膽紅素 - 凝血功能胃腸道功能 - 應(yīng)激性消化道出血 - 胃腸道功能障礙,支持治療相關(guān)監(jiān)測,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測營養(yǎng)支持監(jiān)測DVT預(yù)防及監(jiān)測 - 風(fēng)險評估、預(yù)防措施（藥物、機械）、DVT預(yù)防率 計算公式 ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率= X100% 血糖監(jiān)測,血糖監(jiān)測,對患有嚴(yán)重膿毒血癥的ICU患者進(jìn)行血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平10mmol/ml時開始使用胰島素治療。此方法的目標(biāo)是使最高血糖水平10mmol/ml,而非目標(biāo)血糖水平上限6mmol/ml每隔1到2小時監(jiān)測血糖值一次，直到血糖值和胰島素輸注速率穩(wěn)定，隨后再每隔4小時監(jiān)測一次,休克患者血糖監(jiān)測影響因素,我們推薦用床旁快速檢驗方法監(jiān)測末梢血糖水平時應(yīng)謹(jǐn)慎對待，因此此類測量可能不能準(zhǔn)確估計動脈血或血漿血糖值,成人危重患者血糖監(jiān)測和血糖控制 評價的專家共識（2013）,對于病情危重需要實施有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測患者:1所有血樣應(yīng)取自動脈導(dǎo)管；2如果暫時或持續(xù)不能獲取動脈血，應(yīng)留取靜脈血樣；3毛細(xì)血管血樣（針刺法）不準(zhǔn)確，應(yīng)避免采用取自動脈或中心靜脈導(dǎo)管的血樣應(yīng)該在中心實驗室或使用血氣分析儀測定。血氣分析儀是默認(rèn)血糖分析儀，中心實驗室僅在報告不被擱置的情況下使用。,Bundle完成率的監(jiān)測,抗生素使用時間使用前血標(biāo)本留取液體準(zhǔn)確及時的輸注，完成目標(biāo)容量各種有創(chuàng)監(jiān)測穿刺的配合醫(yī)護(hù)共同合作，完成Bundle的落實率,護(hù)理,密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，如意識瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度、尿量、肢體和色澤等，精確記錄24小時出入量。快速建立靜脈通路，補充有效血容量，糾正代謝紊亂積極控制感染，按醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用。予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時予氣管插管 呼吸機輔助呼吸。,護(hù)理,一般護(hù)理：取合適體位，注意保暖，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼發(fā)感染和壓瘡。心理護(hù)理：關(guān)心患者，向其介紹本疾病的有關(guān)知識，消除其恐懼心理，保證治療的順利進(jìn)行。,小結(jié),檢測內(nèi)容一般指標(biāo)：T、P、BP、SPO2、神志、尿量等血流動力學(xué)指標(biāo)：IBP、MAP、CVP、PAWP、CO代謝性指標(biāo)：SvO2/ScvO2、血乳酸器官功能：呼吸、肝、腎