分娩并發(fā)癥產后出血子宮破裂

產 后 出 血,Postpartum Hemorrhage(PPH),教學目的和要求：,1.掌握產后出血的定義、病因 2.掌握產后出血的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則 3.認識產后出血的危害，及早預防,產房內,產婦產后2小時，陰道流血量多伴血塊，產婦心慌、頭暈、出冷汗。查體： T3次分7.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。,問 題：,產婦出血的原因是什么？出血是否可以避免？將如何避免？,產 后 出 血,PPH是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%的孕產婦死于產后出血。據(jù)我國孕產婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產后出血造成的孕產婦死亡率為34.1/10萬，占我國目前孕產婦死亡的首位保障“ 母親安全”目前已經成為全世界的共識。因而，如何防治產后出血，降低產后出血的死亡率，已是控制孕產婦死亡的關鍵所在。,產后出血（PPH）,定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預測預防處理,一、定義（definition）,PPH：胎兒娩出后24小時內陰道流 血量500ml,包括胎兒娩出后至胎盤 娩出前，胎盤娩出后至產后2小時，產后2小時至24小時內三個時期晚期產后出血：娩后24小時到產后 6周內發(fā)生的子宮大量出血席漢綜合癥：休克時間過長引起的腺垂體缺血壞死，繼發(fā)腺垂體功能減退所引起的一系列臨床癥狀。,二、發(fā)生率(morbidity）,全國產后出血防治協(xié)作組8384年的研究結果，產后出血的發(fā)生率為12.8%國外報道不用任何干預措施產后出血的發(fā)生率約為18%教科書：占分娩總數(shù)的2%3%晚期產后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產后2周左右,凝 血 機 制,機械性：子宮肌纖維收縮即生理 性結扎，因此一切影響 子宮收縮的因素皆可致 PPH。機能性： 1.血小板趨向創(chuàng)面形成栓子， 同時釋放ADP、5-羥色縮管。 2.凝血機制：內、外凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng) 內凝系統(tǒng),組織受到損傷 組織因子Ca2+、,表面接觸作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+,第一階段 凝血酶原酶（活動的凝血活素復合體）,第二階段 凝血酶原 凝血酶,第三階段 纖維蛋白原 纖維蛋白,釋放,激活,三、病因（ etiology ）,子宮收縮乏力： 約占80%胎盤因素：占產后出血致死病例的1/31/2，包括胎盤剝離不全、滯留、殘留、粘連、植入、嵌頓軟產道損傷：如宮頸3、9點處； 陰道5、7點處常見凝血機制障礙：見于DIC、血液病等,剖宮產術中大出血,宮縮乏力 前置胎盤 胎盤植入 胎盤早剝 切口撕裂 DIC,晚期產后出血的原因,胎盤胎膜殘留 胎盤附著部位復舊不全 剖宮產術后子宮切口裂開 其他,臨床表現(xiàn)和診斷,準確評估產后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷,（一）產后出血量的測量方法,目測法容積法面積法稱重法比色法羊水紅細胞壓積測定法,測 量 方 法,目測法：實際出血量目測量2 面積法：10cm210ml出血量 稱重法： （應用后重-應用前重）1.05= 出血的毫升數(shù) 羊水紅細胞壓積測定法： 羊水中血量=總羊水和血混合液 量羊水中HCT 100%產前 血HCT,（二）診斷步驟,胎盤娩出前出血胎盤娩出后出血,1.胎盤娩出前出血,胎兒娩出后立即出血血鮮紅軟產道裂傷 胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出胎盤部分剝離應采用宮縮劑，促進胎盤剝離排出；如出血200ml應手法剝離胎盤,2.胎盤娩出后出血,檢查有無胎盤殘留或副胎盤 檢查子宮收縮情況 注意有無軟產道損傷 了解有無凝血功能障礙,副 胎 盤,手取胎盤,病因診斷,子宮收縮乏力 癥狀：間歇性陰道流血 體征：面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降， 宮底高，輪廓不清 診斷：癥狀，體征，收集陰道出血,胎盤因素： 癥狀：胎盤娩出前陰道多量流 血，多伴有宮縮乏力。 診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。,病因診斷,病因診斷- 軟產道裂傷,癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝 診斷：檢查軟產道，會陰裂傷分三度： 度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂 度：裂傷已達會陰肌層，累及陰道后 壁黏膜 度：肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道 直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。,病因診斷,凝血功能障礙 癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向， 表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。 血不凝不易止血。 診斷：病史，實驗室檢查,五、預測（prognosticate）,病史： 多次流產、前置胎盤、血液病、妊高征等查體： 子宮底過高、子宮張力過大輔助檢查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高產程情況： 產程延長、手術助產,產后出血的預測表,六、預防（prevention）,產前預防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不易妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥 產時預防： 第一產程密切觀察產婦情況 第二產程正確掌握側切適應癥及手 術時機，避免軟產道裂傷 正確處理第三產程，準確測量產后 出血量，應用宮縮劑、按摩子宮 產后預防： 檢查胎盤、胎膜、軟產道 嚴密觀察產婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，產后在產房至少觀察2小時,常用的預防方法,不同途徑給縮宮素（Oxytocin)麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應用前列腺素（Prostaglandin)的應用早吸吮和乳頭刺激補充鈣劑一氧化氮合酶（NOS）抑制劑,1.不同途徑給縮宮素（Oxytocin),肌注Oxytocin ：當胎兒前肩娩出后，立即給產婦臀部肌注Oxytocin 10U20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。臍靜脈注射Oxytocin：當胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin 10 U加入生理鹽水1020ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，立即經腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。,1994.11995.12 n=50,七、處理（ management ）,治療原則： 1.補充血容量及糾正休克 2.制止出血 3.預防感染 治療方法：,（一）補充血容量及糾正休克,保持靜脈通路 補充新鮮血 補充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進行補液 應用調節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒,（二）制止出血方法,針對出血原因：1.子宮收縮乏力： 2.胎盤因素： 3.軟產道損傷： 4.凝血機制障礙： 剖宮產術中大出血： 晚期產后出血：,1.子宮收縮乏力,手法按摩子宮 應用宮縮劑 宮腔填塞紗布 血管結扎術 纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠） 介入栓塞 子宮切除,（1）手法按摩子宮,（2）宮縮劑,不同途徑給縮宮素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宮體im麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應用：宮體im前列腺素的應用：PG05（肛塞、陰道、口含米索前列醇,宮腔紗布填塞術,（3）,（4）血管結扎術或栓塞,子宮動脈結扎術 子宮動脈上行支結扎術 子宮卵巢動脈吻合支結扎術 髂內動脈結扎術,盆腔血管結扎術,（6）子宮切除,子宮次全切除 子宮全切除,子宮次切,子宮全切,2.胎盤因素,若胎盤已剝離未排出，應導尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。 胎盤剝離不全或粘連應人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜殘留，清宮 胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤 胎盤植入，切除子宮,3.軟產道損傷,及時、準確地修補、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會陰裂傷,4.凝血機制障礙,妊娠早期： 人工流產 妊娠中、晚期： 積極治療祛除病因 分娩期：1.針對病因治療：成分輸血 2.補充凝血因子：輸新鮮血 凝血酶原復合物 纖維蛋白原 3.積極止血：宮縮劑 介入 子宮切除,5.剖宮產術中大出血的處理,按摩子宮宮縮劑子宮局部縫扎止血纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）宮腔填塞紗布血管結扎子宮切除,（1）子宮局部縫扎止血,子宮漿肌層縫合術子宮粘肌層縫合術剖宮產切口撕裂縫合術,6.晚期產后出血的處理,胎盤胎膜殘留：大量出血時馬上刮宮；術 中術后抗炎縮宮；血量不大時可先抗炎 再清宮。胎盤附著部位復舊不全：縮宮抗炎輔以中 藥剖宮產切口裂開：先保守（宮縮劑、抗素） 血量大應及時介入治療或子宮切除。,（三）預防感染,原因：產后出血患者機體抗力低下， 易合并感染方法：應用廣譜抗生素,小 結,產后出血的病因、診斷熟悉預測和處理,作業(yè),病例：初產婦，25歲，孕足月出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，1小時后來院由于宮縮過強，立即將產婦放在產床上，未來得及消毒及保護會陰，胎兒急速娩出，正處理嬰兒時，見陰道有較多量血流出，腹部檢查，子宮收縮良好。本病例出血原因可能是什么？采取什么措施，可以預防產后出血此產婦于胎盤娩出后，持續(xù)陰道出血檢查發(fā)現(xiàn)胎盤不完整，此刻應如何處理？,第二節(jié) 子宮破裂,第十一章,南陽醫(yī)學高等?？茖W校婦產科教研室,教學目標,1.掌握先兆子宮破裂的診斷和急救措施。2.熟悉子宮破裂的概念、原因和預防措施。3.了解子宮破裂的分類。,發(fā)生在產房的,29歲經產婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時，因骨盆狹窄一次剖宮產術后1年，到當?shù)蒯t(yī)院就診。剖宮產手術準備中，產婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體： Bp4010mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經搶救無效，產婦死亡。,問題：,產婦死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？將如何避免？,一、概念,子宮破裂是指子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂，以分娩期自發(fā)性破裂多見，是嚴重威脅母兒生命的并發(fā)癥。,（一）胎先露下降受阻 主要原因 骨盆因素 頭盆不稱 軟產道阻塞 胎兒因素,子宮破裂,二、原因,（二）子宮瘢痕及子宮壁病變子宮肌瘤手術 剖宮產手術史 宮角妊娠手術后,（三）手術損傷及外傷,產鉗術 胎吸術 臀牽引術 臀助產術 毀胎術,（四）子宮收縮劑使用不當 未掌握適應證，劑量過大，胎兒娩出前肌注催產素或缺乏監(jiān)護,（一）根據(jù)病因分為 自發(fā)性破裂和損傷性破裂（二）按破裂程度分為 最有意義 1.完全破裂 子宮全層破裂，子宮腔與腹腔相通圖 2.不完全破裂 黏膜層與肌層破裂漿膜層保持完整圖（三）按破裂部位分為 子宮體部和子宮下段破裂（四）按發(fā)生時間分為 妊娠期破裂和分娩期破裂,子宮破裂,三、分類,（一）先兆子宮破裂 1癥狀 產婦自覺腹痛難忍，煩躁不安，甚至呼叫，呼吸脈搏加速 2體征 （1）病理縮復環(huán) 子宮外形呈葫蘆狀，是診斷 非常重要的體征(圖)。（2）胎動活躍，胎心音加快，甚至消失（3）血尿,子宮破裂,四、臨床表現(xiàn)及診斷,（二）子宮破裂1癥狀 產婦突然感覺腹痛劇烈，隨后腹痛緩解， 但很快轉為全腹疼痛，很快進入休克狀態(tài)2. 體征 （1）子宮完全破裂1）全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，叩診有移動性濁音2）腹壁下可清楚觸及胎體，子宮縮小在下腹一側， 胎動及胎心音消失。3）陰道檢查 胎先露升高，宮頸口較原來回縮,（2）子宮未完全破裂 較輕1）腹部檢查 子宮輪廓清楚，破裂處壓痛明顯，胎心音存在或消失，裂口在子宮側壁形成闊韌帶血腫，在子宮一側觸到逐漸增大壓痛明顯包塊。2）陰道檢查 在下腹一側觸到增大囊性包塊，壓痛明顯,子宮破裂,鑒別診斷,胎盤早剝: 常有妊娠高血壓史, 子宮板樣硬，胎位觸不清, 無病理縮復環(huán), B超檢查可見胎盤后血腫腹腔感染: 產程長, 多次陰道檢查史, 腹膜炎體征, 檢查先露無上升, 宮口無回縮,子宮無縮小,（一）認真做好計劃生育工作，避免多孕多產，子宮有手術史應避孕2年。（二）加強產前檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常，并給予糾正。 （三）臨產嚴密觀察產程，發(fā)現(xiàn)異常及時處理（四）正確掌握產科手術助產的指征和操作規(guī)程。（五）嚴格掌握剖宮產術的適應癥及操作規(guī)程。（六）正確應用宮縮劑。,子宮破裂,五、預防,（一）先兆子宮破裂的處理1抑制子宮收縮 （1）用縮宮素者停用（2）緩解子宮收縮，度冷丁100毫克肌注，或用乙醚麻醉2產科處理 立即剖宮產終止妊娠,作好術前準備和新生兒窒息搶救準備,子宮破裂,六、處理,（二）子宮破裂的處理 1搶救休克 2盡早剖腹取胎術并清理腹腔 3根據(jù)病人情況、破口程度、部位、破裂時間長短及有無感染，決定行子宮裂口修補術、子宮次全切除術或子宮全切術 4術后引流2448小時 5術后繼續(xù)使用大劑量廣譜抗生素，術后留置尿管7天以上，預防尿瘺的形成,子宮破裂,小結,先兆子宮破裂的診斷和急救措施子宮破裂的概念、原因和預防措施子宮破裂的分類,病例分析,王某，孕1產0，妊娠39周，骨盆測量正常，臨產6小時，破膜2小時胎手脫出陰道入院，檢查胎心正常，平臍處捫及子宮病理縮復環(huán)，宮口開6厘米。1.該病例的診斷是什么？ 2.該患者應如何處理？,參考答案,1.G1P0，妊娠39周，第一產程活躍期，橫位，活胎；先兆子宮破裂2.抑制宮縮同時迅速行剖宮產術,練習題,A1型題1.關于病理縮復環(huán)下列哪項是錯誤的？A.為克服產道阻力，子宮收縮繼續(xù)增強B.子宮上段逐漸變厚C.子宮下段被動擴張而變薄變長D.此環(huán)不隨子宮收縮而逐漸上升E.子宮下段有壓痛,答 案,D,練習題,2.下述哪項不是子宮先兆破裂的臨產表現(xiàn)？A.脈搏增快B.宮縮過強C.呼吸短促D.突然出現(xiàn)貧血狀況E.病理縮復環(huán)出現(xiàn),答 案,D,練習