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湖湖南南省省教教師師資資格格認認定定體體檢檢表表 姓名 工 作 單 位 戶 籍 所 在 地 申請資格種類 填 表 日 期 湖南省教育廳監(jiān)制 血 壓毫米汞柱脈搏 發(fā) 育 及營養(yǎng) 狀況 神 經 及精神 肺 及 呼吸道 心 臟 及血管 肝 腹 部 器 官 脾 內 科 其他 醫(yī)師意見 簽字 化驗檢查 貼肝功能化驗單 化驗員 簽章 胸部愛克斯 線透 視 醫(yī)師 簽章 其他檢查 檢查結論 負責醫(yī)師 簽章 醫(yī)院蓋章 備 考 年 月 日 姓 名性別婚否民族 出生年月身份證號 最高學歷職業(yè)籍貫 現(xiàn)住所及 通訊地址 半身 脫帽 正面 相片 醫(yī)院騎縫章 既往病史 家族病史 右右 視力 左 矯正 視力左 辯色力 右 眼 砂眼 左 其他 眼疾 右 公尺 耳聽力 左 公尺 耳疾 鼻嗅覺 鼻及鼻 竇疾病 醫(yī)師意見 咽喉唇腭口吃 齒 齲 齒 缺齒 齒槽 膿漏 五 官 科 其他 簽字 身高cm胸圍cm 體重kg呼吸差cm 皮膚 淋巴甲狀腺脊柱 四肢關節(jié)平嗻足 泌尿生殖器肛門 外 科 疝其他 醫(yī)師意見 簽字 說說 明明 一 體檢在相應的教師資格認定機構指定的縣級以 上醫(yī)院進行 并必須包括傳染病和精神病史等項目 高 等學校教師資格認定體檢由擬聘任教學校統(tǒng)一組織在市 州以上醫(yī)院進行 二 申請認定幼兒園和小學教師資格的 參照 中 等師范學校招生體檢標準 的有關規(guī)定執(zhí)行 申請認定 初級中學及其以上教師資格的 參照 高等師范學校招 生體檢標準 的有關規(guī)定執(zhí)行 三 承

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