眼外傷搶救流程.doc

一、 眼外傷(一) 詢問病史：致傷原因、部位、時間，是否經(jīng)過處理，以往視力狀況及眼病史，有無全身性疾病等。注意觀察有無休克癥狀體征(二) 急救原則1.有休克和重要臟器損傷時，首先送合作單位搶救生命。2.對化學(xué)傷，應(yīng)分秒必爭地用大量的水沖洗，至少15分鐘。3.對眼球穿孔傷，切忌擠壓，可滴表面麻醉劑如0.5%地卡因液，用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂，不應(yīng)隨便清除。滴抗生素眼液后，包扎雙眼，送急診手術(shù)治療處理。4.對開放性眼外傷24小時以內(nèi)者，應(yīng)皮試后肌肉注射破傷風抗毒血清。(三) 眼外傷的檢查 不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦的前提下，有重點進行。應(yīng)避免遺漏重要的傷情如球內(nèi)異物傷，以免貽誤初期處理和挽回視力的時機。1.全身情況：尤其在車禍、爆炸傷、戰(zhàn)傷等有復(fù)合傷及多處傷的情況，注意有無重要臟器及其他器官損傷，有無休克及出血，如有急送有關(guān)專科首先檢查和處理。2.視力：應(yīng)盡可能準確地記錄首診視力。如不能用視力表檢查，可查數(shù)指、光感等，判斷視力狀態(tài)。3.外眼：在燈光照明下，記錄眼瞼、結(jié)膜、淚器和眼肌等損傷的部位、范圍、程度、并發(fā)癥如出血、感染、異物存留等情況，應(yīng)描述、繪圖，涉及整形時應(yīng)照相記錄。 4.眼球位置、突出度，有無破裂，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，有無眼內(nèi)出血及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，眼底情況等。5.影像學(xué)檢查及其他輔助檢查：如超聲波、X線照相、CT或MRI檢查，以確定球內(nèi)或眶內(nèi)異物存留，有無眼球后部破裂，眶骨骨折等。做視電生理檢查以判定視功能情況。有眼球開放性損傷時，一般急診做X線檢查以排除眼內(nèi)異物。(四) 處理注意事項1.眼瞼血液循環(huán)豐富，組織修復(fù)力強，而且一旦缺損或畸形修復(fù)會引起嚴重并發(fā)癥如曝露性角膜炎，因此清創(chuàng)縫合時應(yīng)分層對合復(fù)位，不可將組織剪除或丟棄。2.對眼球穿孔傷，應(yīng)由專科醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)進行詳細檢查和手術(shù)處理。如合并眼瞼裂傷，應(yīng)先修復(fù)眼球，后眼瞼。3.對眼球破裂傷，眼球壁不規(guī)則裂開或有很長裂口，眼內(nèi)容物尤其包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的組織大部分脫出，眼球的解剖和功能確無望恢復(fù)時，可慎重考慮做眼球摘出術(shù)。由于我院顯微手術(shù)及玻璃體手術(shù)的進步，一些眼球破裂傷也可以得到挽救，因此一般不宜做初期眼球摘出術(shù)。傷后視力無光感也不宜作為眼球摘出的適應(yīng)證。眼球摘出手術(shù)應(yīng)在一期有效清創(chuàng)處理后，由二期手術(shù)時進行。4.合理應(yīng)用抗生素。由于血眼屏障存在，藥物不易透入眼內(nèi)，需選用適當藥物和給藥方法。如眼內(nèi)感染時，可考慮玻璃體內(nèi)注藥、點眼藥及結(jié)膜下給藥，同時全身應(yīng)用抗生素。二、 眼球外異物傷(一) 檢查1.裂隙燈下仔細檢查，異物的部位、數(shù)量與位置之深淺。2.必要時行影像學(xué)檢查。(二) 急診處理1.仔細檢查眼球表面異物并加以清除。角膜、球結(jié)膜和下穹隆的異物容易被肉眼在自然光、手電光或借助裂隙燈、放大鏡發(fā)現(xiàn)。但上穹隆內(nèi)隱藏的異物須仔細檢查才會發(fā)現(xiàn)。治療時在滴用表面麻醉劑后，用無菌棉簽拭出異物。2.角膜異物的剔出要嚴格遵循無菌操作原則，對角膜淺層異物可在表面麻醉下用無菌濕棉簽拭去。較深的異物可用消毒注射針頭剔除。若異物較大，角膜深實質(zhì)內(nèi)異物或部分已穿透角膜進入前房時，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下取出異物，必要時縫合角膜傷口。如有鐵繡斑，盡量一次刮除。清除后要常規(guī)滴抗生素眼液預(yù)防感染，交待患者復(fù)診。3.眼眶異物：由于眶內(nèi)金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部有精細的神經(jīng)、血管和肌肉等組織結(jié)構(gòu)，因此對眶深部的此類異物可不必勉強摘出。植物性異物會引起慢性化膿性炎癥，應(yīng)盡早完全取出。4.角膜異物去除術(shù)后2日內(nèi)仍眼部紅痛、異物不適者，應(yīng)囑患者到醫(yī)院復(fù)診，檢查有無角膜感染。三、 眼球內(nèi)異物（一）檢查1.任何眼部或眶部外傷，都應(yīng)該高度懷疑并排除球內(nèi)異物存在。裂隙燈顯微鏡下仔細檢查眼球壁有無傷道，眼內(nèi)組織有無異物存留。2.采用X線攝片、超聲波、CT掃描或磁共振成像等，可以檢查出不同性質(zhì)的異物：3.超聲檢查法：可顯示異物的位置及其并發(fā)癥。X線攝片、CT和MRI等影像學(xué)檢查法。對于未明確性質(zhì)的金屬異物患者，禁忌行磁共振檢查，因為多數(shù)金屬異物有磁性，在磁共振檢查中，異物的移位和振動可發(fā)生破壞作用。B超和CT可檢出絕大部分異物。4.化學(xué)分析法，化驗房水中的成份確定異物的性質(zhì)。（二）急診處理1.處理原則：球內(nèi)異物一般應(yīng)及早摘出，手術(shù)途徑、方法取決于異物性質(zhì)、位置、大小、有無包裹、可見度等因素決定。銅質(zhì)異物對眼組織功能損傷更為明顯,應(yīng)盡快取出。應(yīng)該強調(diào)的是，手術(shù)摘出必須以重建和恢復(fù)視功能為目的，因此不僅要考慮傷眼功能、患者雙眼和全身情況。1) 前房及虹膜異物：經(jīng)靠近異物的方向或在相對方向作角膜緣切口取出，可用 電磁鐵吸出（磁性異物）或用鑷子夾出（非磁性異物）。2) 晶體異物：若晶體大部分透明，可不必立即手術(shù)。若晶體已混濁，可連同異 物摘出。根據(jù)具體情況決定是否一期植入人工晶體。3) 睫狀體實質(zhì)內(nèi)異物必須在精確定位下通過鞏膜開窗用磁鐵或直視下摘除。睫 狀體表面異物可通過玻璃體手術(shù)或在眼內(nèi)窺鏡觀察下摘除。4) 玻璃體內(nèi)或球壁異物：玻璃體前部的、較小、未包裹的、可見度好的磁性異 物可應(yīng)用磁鐵取出；異物較小且完全包裹于球壁內(nèi)，視具體情況決定是否取出；其它玻璃體內(nèi)或球壁異物，可采用玻璃體切割手術(shù)取出。對位于后極部的球壁異物，以采取玻璃體手術(shù)方法對視網(wǎng)膜損傷較小。2.密切觀察有無炎癥和感染的跡象，眼內(nèi)異物未取出者應(yīng)檢查有玻璃體視網(wǎng)膜病變與毒性反應(yīng)。3.繼發(fā)眼內(nèi)感染是眼內(nèi)異物嚴重并發(fā)癥，外傷后及時應(yīng)用抗生素和激素能預(yù)防和減少眼內(nèi)炎，降低炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。4.積極治療相關(guān)并發(fā)癥。如繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內(nèi)障等。眼內(nèi)陳舊活潑金屬異物可有銹沉著癥（眼鐵質(zhì)、銅質(zhì)沉著癥）、繼發(fā)性青光眼和反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎發(fā)生。應(yīng)設(shè)法盡早異物取出，較長期應(yīng)用0.5%EDTA滴眼液，并相應(yīng)抗青光眼、抗炎治療。四、 眼化學(xué)傷（一）病史、檢查1.問清楚眼部燒傷物的酸/堿性質(zhì)，現(xiàn)場急救情況等。2.裂隙燈下檢查眼瞼、結(jié)膜、角膜等組織受損情況。3.眼瞼皮膚和眼球由酸、堿燒傷所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征?？煞譃檩p、中、重三級：1) 輕度：眼瞼結(jié)膜輕度充血水腫，角膜上皮點狀脫落或水腫；修復(fù)后水腫消退， 上皮修復(fù)，不留瘢痕，無明顯并發(fā)癥。2) 中度：眼瞼皮膚可起水皰或糜爛，結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片缺血壞死，角膜明顯 混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層，可伴有虹膜睫狀體炎；燒傷愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。3) 重度：眼瞼皮膚肌肉出現(xiàn)潰瘍，結(jié)膜廣泛性缺血性壞死，角膜全層混濁變白， 潰瘍形成，基質(zhì)溶解，甚至穿孔，鞏膜壞死等。晚期愈合后，常有瞼球粘連、假性翼狀胬肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、甚至眼球萎縮等發(fā)生。（二）急診處理1.急救處理：爭分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部酸堿燒傷最重要的一步。如用生理鹽水沖，沖洗時間不少于15分鐘。2.應(yīng)用抗生素，積極控制感染。3.應(yīng)用維生素C，如結(jié)膜下注射維生素C 2ml,每日12次，也可口服或靜脈點滴維生素C。4.早期應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，抑制炎癥反應(yīng)和新生血管的形成。5.點用自家血清、纖維連接蛋白等。6.應(yīng)用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點用2.5%5%半光氨酸眼水或10%枸櫞酸鈉眼水，也可口服四環(huán)素等藥物。7.使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連。燒傷嚴重患者可在燒傷后2小時進行前房穿刺放液或灌注，明顯改變前房內(nèi)pH值。8.0.5%EDTA局部點眼，可促進鈣質(zhì)排出，可用于石灰燒傷的患者。9.隨訪注意觀察角、結(jié)膜修復(fù)及有無瞼球粘連等。中重度化學(xué)傷可早期行眼表羊膜覆蓋術(shù)。角膜基質(zhì)潰瘍多發(fā)生在傷后23周，此期軟性角膜接觸鏡覆蓋或角膜板層或全層移植治療角膜潰瘍。為防止險球粘連，可用玻璃棒分離穹隆部粘連五、 熱燒傷性眼外傷（一）急診處理1.急救時應(yīng)該立即去除燒傷源的接觸，干凈冷水沖洗眼部降溫。清除結(jié)膜囊內(nèi)和組織內(nèi)異物。充分探查損傷范圍和深度。2.對輕度熱燒傷性眼外傷：局部應(yīng)用抗生素；有虹膜睫狀體炎發(fā)生時，給予散瞳藥散大瞳孔。3.對重度熱燒傷性眼外傷：大劑量應(yīng)用抗生素控制感染，去除壞死組織。有角膜壞死時，可行羊膜移植或角膜移植術(shù)；鞏膜局限性壞死，可行鞏膜修補術(shù)。4.皮膚創(chuàng)面換藥。若合并全身燒傷，請燒傷科協(xié)助診治。5.防止結(jié)膜囊粘連措施、促進組織愈合修復(fù)措施如羊膜移植、結(jié)膜移植、治療性角鞏膜移植等。6.后期的復(fù)明性手術(shù)針對相關(guān)的并發(fā)癥進行治療，如行瞼球分離術(shù)、眼瞼整形術(shù)、角膜移植和成型手術(shù)，如結(jié)膜囊再建等一般需要在傷后半年以后實施。六、 眼輻射性損傷（電光性眼炎）（一）急診處理1. 主要是對癥處理。紫外線損傷可一次性用低濃度的丁卡因（0.250.5% ）可緩解疼痛癥狀。2. 紫外線性角膜病變：促進角膜上皮愈合，同時應(yīng)用抗生素防止繼發(fā)感染。七、 原發(fā)性閉角型青光眼（一）急性期時，應(yīng)采取緊急綜合治療措施，同時應(yīng)用各種藥物迅速降低眼壓，保護視功能：1.縮瞳劑：如12毛果蕓香堿滴眼液。可根據(jù)眼壓高低增減用藥次數(shù)。最頻時可達每510min 滴用1次。但應(yīng)防止藥物過量而中毒。2.減少房水生成藥物：眼部滴用b腎上腺能受體阻滯劑，如派立明眼水、0.5%馬來酸噻嗎心安滴眼液-每日12次?？诜椎０?25250mg。3.脫水劑：快速靜脈滴注20甘露醇，12g/kg；或口服50甘油鹽水，1g/kg 。必要時進行前房穿刺放液降壓。（二）輔助治療：全身癥狀嚴重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠的藥物。眼部滴用糖皮質(zhì)激素有助于減輕眼部充血和虹膜炎癥反應(yīng)。（三）手術(shù)治療： 當急性期得以控制，或進入緩解期時，應(yīng)根據(jù)眼壓和前房角關(guān)閉范圍確定手術(shù)方式。如果眼壓穩(wěn)定在21mmHg以下，前房角開放范圍達1/2周以上時，應(yīng)進行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。否則應(yīng)選擇小梁切除術(shù)等眼外濾過性手術(shù)。八、 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（一）急診處理1.應(yīng)用擴張血管劑：先用作用較快的藥物，如吸入亞硝酸異戊酯，每安瓿0.2ml或舌下含三硝基甘油，每片0.5mg。繼以作用較長的血管擴張劑：妥拉蘇林，口服25mg，每34 h一次，肌肉或靜脈注射2550mg，球后注射12.525mg；鹽酸罌粟堿，口服3060mg，每68h一次，靜脈注射30100mg。靜脈點滴4%亞硝酸鈉300500ml每日一次，可連續(xù)10天。2.吸入95%氧氣和5%二氧化碳混合氣體，白天每小時吸一次，晚上入睡前與晨醒后各一次，每次10分種。3.降低眼壓：用接觸鏡或手指間歇性壓迫眼球。靜脈注入醋氮酰胺亦可相對快地降低眼壓。早期可作前房穿刺，使