實(shí)踐技能考試

甲狀腺疾病 甲亢 彌漫性毒性甲狀腺腫常見 甲狀腺疾病 甲亢 彌漫性毒性甲狀腺腫常見 高代謝綜合征 怕熱多 汗易餓多食 心率快脾氣暴躁 甲狀腺腫大 甲狀腺眼病 眼球突出 舜目減 少等 血清 T3 T4 FT3 FT4水平增高 血清 TSH 水平下降 Graves 病時(shí)血清 TRAb 和 TSI 陽性 易繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病 甲亢性周期性癱瘓 甲亢 基礎(chǔ)上對(duì)稱性肌無力 常伴低鉀 以及甲亢危象甲亢基礎(chǔ)上出現(xiàn)高熱 心率明 顯增快 伴心律失常 大汗淋漓惡心嘔吐等 鑒別診斷 單純性甲狀腺腫 地 方性甲狀腺腫 無高代謝表現(xiàn) 血清甲狀腺激素和血清 TSH 水平正常 嗜鉻 細(xì)胞瘤 有高代謝癥狀和體征 血清甲狀腺激素和血清 TSH 水平正常 血尿兒 茶酚胺水平增高 腎上腺或者交感神經(jīng)鏈檢查異常 繼發(fā)甲亢 均有繼發(fā)原因 和相應(yīng)化驗(yàn)異常 如碘甲亢有過量碘攝入史 亞急性甲狀腺炎伴甲亢等 均有 甲狀腺攝 I131低 TSH 甲亢有垂體瘤或細(xì)胞增生 同時(shí)有血清 TSH 升高等 進(jìn)一步檢查 血清 TSH T3 T4等測定 甲狀腺攝碘率 自身抗體 包括 TsAb TGAb TPOAb 等 肝腎功電解質(zhì)血常規(guī) 甲狀腺 B 超 甲狀腺核素顯像 心電圖 超聲心動(dòng)圖等 治療原則 甲亢治療 注意休息加強(qiáng)營養(yǎng) 低碘飲食 抗甲狀腺藥物或手術(shù)或放射性碘治療及對(duì)癥治療 并發(fā)癥治療 抗心律失常 糾正心衰 周期性麻痹發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀治療 甲狀腺腫瘤 甲狀腺腫瘤 年輕女性多發(fā) 甲狀腺 結(jié)節(jié)質(zhì)硬固定 或合并壓迫癥狀 鑒別診斷 甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌 甲狀腺 結(jié)節(jié)性腫大等相互鑒別 進(jìn)一步檢查 甲狀腺 B 超 甲狀腺核素掃描 氣管 X 線像實(shí)驗(yàn)室檢查 治療原則 積極準(zhǔn)備 手術(shù)切除 書中病理覺得切除范圍 視情況決定是否放療等 糖尿病 糖尿病 有或無多飲多尿多食和消瘦等三多一少癥狀 關(guān)鍵是血糖升高 大于標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)癥 急性糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病性昏迷 慢 性并發(fā)癥包括 糖尿病腎病 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病性神經(jīng)病變 糖尿 病足 合并癥 高血壓病 高血脂癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 抗核抗體等自身抗體和多系統(tǒng)受累是 SLE 的兩個(gè)主要臨 床表現(xiàn) 好發(fā)于生育年齡女性 發(fā)熱骨關(guān)節(jié)疼痛 皮膚有面部蝶形紅斑 盤狀紅 斑 光過敏 腎損害等 鑒別診斷 SLE 存在多系統(tǒng)受累 如狼瘡腎炎須和原 發(fā)性腎小球腎炎鑒別 血液系統(tǒng)須臾鑒別 關(guān)節(jié)受累須臾類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別 其關(guān)節(jié)骨質(zhì)不破壞 混合性結(jié)締組織病與其臨床表現(xiàn)相似 但其有高效價(jià)的 u1RNP 抗體陽性等 典型紅斑須與 cottron 皮疹和肌炎鑒別 進(jìn)一步檢查 一般 檢查 血常規(guī) 尿液檢查 血沉增快等 自身抗體 ANA 最具診斷意義 抗 ds DNA 抗體 抗 SM 抗體有助于結(jié)締組織病的鑒別等自身抗體 其他系統(tǒng)影像 學(xué)檢查 治療原則 積極予以免疫抑制劑 大劑量皮質(zhì)激素潑尼松1mg kg d 病情穩(wěn)定2周后降階梯治療 環(huán)磷酰胺有效緩解疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 四肢長管狀骨折 四肢長管狀骨折 外傷史 局部腫脹 瘀斑 疼痛及壓痛 全身休克體溫 升高等 局部畸形 異?；顒?dòng) 骨察音骨察感等 鑒別診斷 病理性骨折 X 線診斷注意觀察骨密度小梁排列及皮質(zhì)厚度等 以及查是否骨轉(zhuǎn)移骨結(jié)核等 進(jìn)一步檢查 查血常規(guī) 胸腹等 X 線檢查明確有無休克及臟器損傷及脂肪栓塞 檢查患枝血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)情況 明確有無血管神經(jīng)損傷 對(duì)創(chuàng)傷部位骨折有疑 問時(shí)檢查全身情況 必要時(shí)行 CT MRI 等檢查 治療原則 檢測生命體征 密切觀察 輸液抗休克抗感染等對(duì)癥治療 對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位 固定 功能鍛煉 等 四肢大關(guān)節(jié)脫位 四肢大關(guān)節(jié)脫位 典型受傷機(jī)制 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙 可伴有血管神經(jīng)損傷 典型體征等 如肩關(guān)節(jié)前脫位表現(xiàn)上臂外展及方肩畸形 髖關(guān)節(jié)后脫位表現(xiàn)為 患枝短縮屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形 肘關(guān)節(jié)后脫位表現(xiàn)肘后空虛 肘后三角的三點(diǎn)關(guān) 系喪失 鑒別診斷 關(guān)節(jié)發(fā)育不良以及關(guān)節(jié)周圍骨折 X 線可明示 進(jìn)一步檢 查 全身檢查 生命體征以及是否合并癥 局部感覺 運(yùn)動(dòng) 血運(yùn)情況 X 線 明確脫位是否合并骨折 必要時(shí)特殊位置攝片及 CT MRI 等明確軟組織損傷情 況等 治療原則 早期復(fù)位 若陳舊性骨折 可骨牽引 手術(shù)切開復(fù)位 脫位 時(shí)間過長伴有邊緣骨折早期手術(shù)治療 結(jié)合課本病例 一氧化碳中毒 一氧化碳中毒 CO 接觸中毒史 口唇櫻桃紅色 惡心嘔吐意識(shí)障礙 遲發(fā) 腦病可能 鑒別診斷 全身性疾病引起的肝性昏迷 尿毒癥昏迷 糖尿病酮癥 酸中毒昏迷 應(yīng)有相應(yīng)疾病史和臨床表現(xiàn) 其他急性中毒 應(yīng)有相關(guān)藥物及毒 物接觸史及相應(yīng)臨床表現(xiàn) 腦血管病 有高血壓動(dòng)脈硬化病或風(fēng)濕性心臟病史 有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征 一步檢查 血液碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn) 可判 斷輕中重中毒 血?dú)夥治?氧分壓和氧飽和度降低 必要時(shí)行腦電圖和頭顱 CT 等檢查 腎功能 血糖 血電解質(zhì)測定有助鑒別診斷 治療原則 吸氧 有條 件者高壓氧 對(duì)癥支持治療 防止腦水腫 如甘露醇 改腦組織 ATP 等 代謝 防治并發(fā)癥和遲發(fā)型腦病 有機(jī)磷中毒 有機(jī)磷中毒 有機(jī)磷接觸蒜臭味 瞳孔縮小 流涎大汗氣急等 肌顫疾麻 痹等 鑒別診斷同上 進(jìn)一步檢查 血膽堿酯酶活力 于70 以下 血尿胃內(nèi) 容物檢出有機(jī)磷農(nóng)藥 或尿中檢出三氯乙醇或硝基芬 血?dú)夥治?肝腎功能 血糖 血電解質(zhì)測定有助鑒別診斷 治療原則 清洗體外毒物并洗胃導(dǎo)瀉以清 除體內(nèi)毒物 特效解毒劑 阿托品和碘解磷定 對(duì)癥支持治療 化膿性腦膜炎 流腦 化膿性腦膜炎 流腦 分普通型和爆發(fā)型 普通型和爆發(fā)型 兒童 突發(fā)高熱 劇烈頭 痛 頻繁嘔吐 皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑及腦膜炎刺激征 鑒別診斷 其他細(xì)菌引起 的化腦 無明顯季節(jié)性 體內(nèi)常有其他部位感染 如肺炎球菌性腦膜炎有肺炎 葡萄球菌性腦膜炎有皮膚癤癰等 最重要是腦脊液細(xì)菌性檢查 結(jié)核性腦膜炎 亞急性起病 有結(jié)核病接觸史 腦脊液特點(diǎn)和有結(jié)核菌最具鑒別意義 病毒性 腦膜炎 起病稍緩 全身中毒癥狀輕 腦脊液檢查有助診斷 進(jìn)一步檢查 腰 椎穿刺 測壓力腦脊液外觀 常規(guī)生化 細(xì)菌學(xué)檢查 培養(yǎng)和涂片 血培養(yǎng) 可有腦膜炎球菌生長 X 線胸片 除外肺部炎癥和結(jié)核 影像學(xué)檢查 頭顱 CT 頭 MRI 除外腦實(shí)質(zhì)有無受累 治療原則 1 住院隔離 密觀病情變化 吸 氧 維持酸堿水電解質(zhì)平衡 預(yù)防并發(fā)癥 2 病原治療 首選大劑量青霉素等 抗生素抗感染 3 降溫降顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療 4 若為爆發(fā)型則糾休克使用腎上腺 皮質(zhì)激素 抗 DIC 保護(hù)臟器功能等 腦血管疾病腦血管疾病 腦出血腦出血 中老年患者 長期高血壓病史 活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病 顱 內(nèi)壓升高表現(xiàn) 偏癱失語等神經(jīng)功能缺損和腦膜刺激征 可伴有意識(shí)障礙 CT 示 腦內(nèi)高密度灶 腦梗塞腦梗塞 中老年患者動(dòng)脈粥樣硬化 反復(fù) TIA 多安靜時(shí) 起病 血壓正?；蛟龈?CT 示 腦內(nèi)低密度灶 鑒別診斷 腦出血 腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血三者可行頭顱 CT 可鑒別 進(jìn)一步檢查 彩色多普勒超聲檢查 TCD 頸部血管超聲檢查 磁共振血管成像 MRA CT 血管造影 數(shù)字減 影血管造影 DSA 可評(píng)估狹窄閉塞情況 為后續(xù)治療提供依據(jù) 治療原則 1 一般治療 維持生命體征 控制血糖血壓 預(yù)防感染應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā) 生 急性期脫水降低顱內(nèi)壓 減輕腦水腫 維持體液和電解質(zhì)平衡 急性期有 手術(shù)適應(yīng)癥者行手術(shù)清除血腫減壓術(shù) 病情穩(wěn)定后盡早康復(fù)治療 積極進(jìn)行二 級(jí)預(yù)防 2 腦梗塞治療原則 一般治療 維持生命體征 控制血糖血壓 6小時(shí) 內(nèi)急性期溶解血栓與腦保護(hù)治療 可考慮抗血小板治療 病情穩(wěn)定后盡早康復(fù) 治療 如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外血管狹窄 可選擇行血管內(nèi)支架植入或內(nèi)膜剝脫術(shù) 閉合性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷 外傷史 意識(shí)障礙 頭痛惡心嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn) 可出現(xiàn)偏癱失語 體征可有升級(jí)病理體征 瞳孔大小不等 肌張力增高等 腦 脊液檢查與 CT MRI 等可協(xié)助診斷 鑒別診斷 硬膜外血腫 硬模下血腫 腦內(nèi)出血 枕骨大孔疝等相鑒別 均有外傷史意識(shí)障礙等 通過 CT MRI 及神 經(jīng)系統(tǒng)檢查來鑒別 進(jìn)一步檢查 B 超 頭顱 CT 平掃以明確診斷及確切部位 MRI 檢查 腦誘發(fā)電位 顱內(nèi)壓測定及腦脊液等檢查 查血常規(guī) 查眼底等 治療原則 病情觀察 意識(shí)障礙 瞳孔變化及神經(jīng)系統(tǒng)體征 生命體征變化 對(duì)癥處理 對(duì)高熱消化道應(yīng)激性潰瘍 水電解質(zhì)酸堿紊亂等對(duì)癥處理 降低顱 內(nèi)壓等 同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥 昏迷患者保持呼吸道通常 預(yù)防肺部感染 抗 生素預(yù)防感染 針對(duì)顱腦血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起顱內(nèi)壓增高和腦 疝 其次為顱內(nèi)血腫引起的局部腦損害行手術(shù)治療 婦科腫瘤 婦科腫瘤 子宮肌瘤 子宮肌瘤 見于30 50生育年齡女性 月經(jīng)改變 腹部包塊 多繼發(fā)頭暈 等貧血 鑒別診斷 妊娠子宮 都有子宮增大 超聲檢查可鑒別 卵巢腫瘤 仔細(xì)盆腔檢查 注意包塊與子宮的關(guān)系 必要時(shí) B 超腹腔鏡檢查可確診 子宮 腺肌瘤 都有子宮增大 月經(jīng)量多 但該病多有痛經(jīng)病史盆腔超聲可協(xié)助診斷 進(jìn)一步檢查 盆腔超聲檢查了解肌瘤大小等 血常規(guī)有助于了解貧血情況 粘 膜下肌瘤有時(shí)需要宮腔鏡 治療原則 小肌瘤無癥狀不需治療 定期復(fù)查即可 如肌瘤增大 懷疑惡變 伴有貧血等癥狀時(shí)考慮手術(shù)治療 子宮大癥狀重的子 宮切除術(shù) 年輕未婚未惡變者應(yīng)保留子宮 行子宮肌瘤剝除術(shù) 宮頸癌 宮頸癌 易發(fā)于性生活過早 生育早 多產(chǎn)者 陰道接觸性出血接觸性出血 異常陰 道排液 鑒別診斷 宮頸糜爛 宮頸息肉等 也可以有接觸性出血 三部診斷 法 宮頸涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查 陰道鏡檢查和宮頸組織學(xué)檢查 可以排除 宮 頸尖銳濕疣 表現(xiàn)為菜花樣突起 活檢可明確診斷 其他部位轉(zhuǎn)移到宮頸的癌 子宮內(nèi)膜癌 胃腸道癌等 詳細(xì)詢問病史 全面檢查后可予以鑒別 進(jìn)一步檢 查 根據(jù)具體情況進(jìn)行胸片 泌尿系超聲或造影 盆腔 MRI 膀胱鏡直腸鏡等 檢查以明確腫瘤累計(jì)范圍 治療原則 手術(shù)治療早期患者 Ia1期行全子宮切除 術(shù)以及宮頸錐切除術(shù) Ia2 IIa 期行根治性子宮切除 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 早期未 生育患者可選用廣泛性子宮頸切除術(shù)以及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 放療 適用于任 何期別 尤其晚期無法手術(shù)者 化療 作為手術(shù)或放療的輔助治療 以及晚期 及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者 卵巢癌 卵巢癌 老年女性 盆腔包塊 腹脹腹腔積液為主要表現(xiàn)盆腔超聲示 包塊 囊實(shí)性 有血流 鑒別診斷 子宮內(nèi)膜異位癥 也可形成粘連性盆腔包塊 但 通?；颊邽樯挲g 漸進(jìn)性痛經(jīng)史 結(jié)節(jié)有觸痛 血清 CA125正常或輕度升 高 不伴有腹腔積液 必要時(shí)手術(shù)探查方能確診 結(jié)核性腹膜炎 可表現(xiàn)為盆 腔包塊和腹膜積液 伴有結(jié)核中毒正常 需腹腔鏡或者剖腹探查確診 卵巢轉(zhuǎn) 移性腫瘤 尤其是胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢 多為雙側(cè)性 可有胃腸道癥狀 胃 鏡等可協(xié)助確診 進(jìn)一步檢查 血清 CA125 多數(shù)可升高 B 超檢查可了解附 件包塊情況 有助于腫瘤性質(zhì)和浸潤程度判斷 腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤 細(xì)胞可確診 但陽性率不高 腹腔鏡檢查 可直接觀察并活檢 治療原則 行 腫瘤減滅術(shù) 術(shù)后就那些一線正規(guī)化療 小兒腹瀉 小兒腹瀉 最常見輪轉(zhuǎn)病毒輪轉(zhuǎn)病毒腹瀉 好發(fā)秋冬季 多見于6月到2歲小兒 嘔 吐后腹瀉 水樣或蛋花樣大便 無腥臭味 常伴有發(fā)熱及上感 注意有無全身 中毒癥狀 脫水及電解質(zhì)紊亂 通常診斷時(shí)候應(yīng)該考慮嬰兒腹瀉 中重度脫水 低鉀血癥 是否有代謝性酸中毒等 鑒別診斷 生理性腹瀉 多見于半歲內(nèi)嬰 兒 出生后不久即腹瀉 無其他癥狀 食欲好 細(xì)菌性腹瀉 常有痢疾接觸史 糞便培養(yǎng)可資鑒別 壞死性腸炎 腹痛腹脹明顯 嘔吐頻繁 出現(xiàn)血水便 進(jìn) 一步檢查 大便常規(guī) 大便涂片觀察大便白細(xì)胞數(shù)量 以及是否真菌感染 大 便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 明確腹瀉病原菌 選用敏感抗生素 血?dú)夥治雠c血電解質(zhì) 判斷有無電解質(zhì)紊亂與酸堿紊亂 必要時(shí)腹部 X 片 鑒別有無小腸充氣擴(kuò)張 腸梗阻 腸套疊等 治療原則 調(diào)節(jié)酸堿 電解質(zhì)等對(duì)癥治療 根據(jù)實(shí)際情況 需要補(bǔ)液 尿少病人見尿補(bǔ)鉀 細(xì)菌類腹瀉控制感染 切記輪狀病毒感染不抗 感染治療 營養(yǎng)性維生素營養(yǎng)性維生素 D 缺乏性佝僂病 缺乏性佝僂病 2歲以內(nèi)嬰兒 日照不足 表現(xiàn)為激惹啼 哭顱骨軟化 乒乓頭 方顱畸形 囟門閉合延遲 肋骨串珠雞胸 下肢 O 型 X 型腿 鑒別診斷 先天性甲低 患兒智育低下 特殊面容 血清 TSH T4測定可 資鑒別 軟骨營養(yǎng)不良 患枝短粗 腰椎前突 臀部后突 骨骼 X 線可鑒別 其他原因佝僂病 血鈣正常 血磷明顯降低 尿磷增加 常規(guī)維生素 D 治療無效 等可與家族性低磷血癥鑒別 患兒無代謝性酸中毒可與遠(yuǎn)端腎小管酸中毒鑒別 患兒腎功能正?？膳c腎性佝僂病鑒別 進(jìn)一步檢查 血清鈣磷 CA 正?；蚪?低 P 40mg d 血清堿性磷酸酶 正常兒童 200 本病常大于500IU dl 25 OH D3 正常10 50ng ml 8 ng ml 可診斷本病 骨 X 線 初期鈣化帶稍 模糊 后骨骺端呈杯口狀毛刷狀 骨質(zhì)疏松 治療原則 口服維生素 D 每日 50 150vg 根據(jù)臨床及 X 線改善情況2 4周后改為每日10vg 同時(shí)補(bǔ)充鈣劑 嚴(yán) 重骨骼畸形患兒可采用運(yùn)動(dòng)方法矯正 嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療 小兒發(fā)疹性疾病小兒發(fā)疹性疾病 麻疹 麻疹 麻疹接觸史 上呼吸道及眼結(jié)合膜炎表現(xiàn) 麻疹粘膜斑及特定出診 順序 熱三天 出三天 退三天 糠麩樣脫屑 進(jìn)一步檢查 血清學(xué)檢查 測定血清麻疹病毒特異性 IgM 和 IgG 抗體 病原學(xué)檢查 取血 尿 鼻咽分泌 物檢測麻疹病毒抗原 治療原則 隔離至出疹后10天 對(duì)癥治療 加強(qiáng)護(hù)理防 止并發(fā)癥肺炎 腦炎 心肌炎的發(fā)生 風(fēng)疹風(fēng)疹 流行病學(xué)及低熱 皮疹及耳后 枕部淋巴結(jié)增大 熱一天出一天 退后無脫屑與瘢痕 進(jìn)一步檢查 風(fēng)疹病毒的抗體及病原學(xué) 治療原則 隔離 對(duì)癥 幼兒急診 幼兒急診 高熱后熱退疹出 一般情況可 進(jìn)一步檢查人皰疹病毒6型及治 療原則同上 水痘 水痘 流行病學(xué) 以斑疹丘疹皰疹結(jié)痂共同存在為特征 皮疹呈向心性分 布 進(jìn)一步檢查 以水痘帶狀皰疹病毒的血清學(xué)及病原學(xué)檢測 治療原則 嚴(yán) 密隔離 至皮疹全部結(jié)痂為止 對(duì)癥治療防止并發(fā)癥 抗病毒治療 首選阿昔 洛韋 猩紅熱 猩紅熱 發(fā)熱咽峽炎 出疹由上到下 全身皮膚彌漫性發(fā)紅 壓之褪色 疹間無正常皮膚 同時(shí)有帕氏線楊梅舌及口周蒼白區(qū)為特點(diǎn) 退疹有脫皮樣