第八版人衛(wèi)變更內(nèi)容Microsoft Word 文檔

一 肺癌 1 肺腺癌 已超越鱗癌成為最常見的肺癌 第七版為鱗癌 舊稱的細(xì)支管肺泡癌是腺癌的一種特殊類型 起源于肺泡上皮 影像學(xué)呈特征性的摩擦玻璃樣病灶 GGO 顯微鏡下見癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管 肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng) 不侵犯間質(zhì) 2 臨床表現(xiàn) 1 早期特別是周圍型肺癌往往無(wú)任何癥狀 大多在行胸片或胸部 CT 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 2 局部晚期肺癌壓迫或侵犯臨近器官時(shí)可產(chǎn)生下列癥狀和體征 侵犯喉返神經(jīng) 引起聲帶麻痹 聲音嘶啞 壓迫上腔靜脈 引起上腔靜脈阻塞綜合癥 肺上 溝癌 副癌綜合征 骨關(guān)節(jié)病綜合征 Cushing 綜合征 Lambert Eaton 綜合征 肌無(wú)力樣綜合癥 3 治療 1 手術(shù)治療 手術(shù)治療的適應(yīng)癥 I II IIIA 期 如 T3N1M0 的非小細(xì)胞肺癌 已明確縱隔淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 的病人 手術(shù)可考慮在 新輔助 化療 放化療后進(jìn)行 IIIB IV 期肺癌 手術(shù)不應(yīng) 列為主要的治療手段 肺癌手術(shù)方式首選解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃 2 靶向治療 對(duì)于中國(guó)非小細(xì)胞肺癌病人 最重要的靶向治療藥物是 EGFR 的小分子抑制劑 如 吉非替尼 厄洛替尼 對(duì)于攜帶 EGFR 基因突變的腫瘤 EGFR 抑制劑治療的有效率和疾病控制時(shí) 間遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)化療 東亞肺腺癌病人中 特別是女性和非吸煙者 EGFR 基因突變比例超過(guò) 50 高于其他人種 二 尿石癥 黃健教授主編 P577 上尿路結(jié)石治療 1 藥物治療 結(jié)石 0 6cm 2 體外碎石治療 直徑 2cm 的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石 輸尿管中下段結(jié)石治療的成功率比輸 尿管鏡取石低 3 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) PCNL 2cm 的腎結(jié)石 以及部分 L4 以上較大的輸尿管上段結(jié)石 術(shù)中術(shù)后出血是最常見及最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 術(shù)中如出血明顯應(yīng)終止手術(shù)置入腎造瘺管壓迫止血 術(shù) 后出血常發(fā)生在拔出腎造瘺管后 如出血兇猛應(yīng)立即行經(jīng)血管介入止血 確實(shí)無(wú)法止血時(shí)應(yīng)切除腎 以保存病人生命 下尿路結(jié)石治療 1 經(jīng)尿道膀胱鏡取石 結(jié)石 2 3cm 2 恥骨上膀胱切開取石 為傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式 膀胱感染嚴(yán)重者 應(yīng)先做恥骨上膀胱造瘺引流尿 液 待感染控制后恥骨上膀胱切開取石 三 上尿路腫瘤 P584 膀胱腫瘤 病理 原位癌屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 但一般分化不良 向肌層浸潤(rùn)性進(jìn)展 屬于高度惡性的腫瘤 臨床表現(xiàn) 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀 少數(shù)廣泛原位癌或浸潤(rùn)性癌起始即有膀胱刺激癥狀 預(yù)后不良 鱗癌和腺癌為浸潤(rùn)性癌 惡性度高 病程短 預(yù)后不良 治療 1 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 TUR BT 術(shù)后灌注化療 2 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌 原位癌細(xì)胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)并出現(xiàn)明 顯膀胱刺激癥狀時(shí) 膀胱全切除術(shù) 同時(shí)行尿流改道 非可控回腸膀胱術(shù) 對(duì)年輕人可選擇可控性 尿流改道術(shù) 可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量 年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術(shù) 手術(shù)簡(jiǎn)單 但輸尿管 口易發(fā)生狹窄 四 先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療 P616 1 6m 以內(nèi) Pavlik 吊帶 2 6m 18m 人類位 石膏褲固定 3 18m 6y 骨盆截骨術(shù)式的選擇 改變髖臼方向 6 歲以下 髖臼指數(shù)6y 放棄復(fù)位的姑息手術(shù) Chiari 骨盆內(nèi)移截骨術(shù) 五 肝臟疾病 P425 臨床上則常用以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的 Couinaud 分段法 將肝分為 8 段 六 前列腺癌 治療 前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的局限性癌 T1a 期 一般病灶小 細(xì)胞分化好可以不做處理 嚴(yán) 密觀察隨訪 局限在前列腺包膜以內(nèi) T1b T2 的癌可以行根治性前列腺切除術(shù) T3 4 期前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主 去勢(shì) 手術(shù)或者藥物 LHRH A 醋酸戈舍瑞林 醋酸亮丙瑞林 抗雄 比卡魯胺 粒子植入 T2 期以內(nèi)的前列腺癌 內(nèi)放療療效肯定 并發(fā)癥少 微創(chuàng)安全 外放療適用于局部有擴(kuò)散的前列腺癌 尤其適用于內(nèi)分泌治療無(wú)效的病人 對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)效的病人也可采用化療 常用藥物紫杉醇 七 食管癌 P293 手術(shù)治療 手術(shù)原則是腫瘤完全性切除 切除的長(zhǎng)度應(yīng)距癌上 下緣 5 8cm 以上 和淋巴結(jié)清掃 經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法 食管下段癌的吻合口部位通常在主動(dòng)脈弓上 而食管中段 或上段癌則應(yīng)吻合在頸部 胃是最常用的食管替代物 八 乳腺癌化療及內(nèi)分泌治療 P259 乳腺癌化療 1 指征 浸潤(rùn)性乳腺癌伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移 淋巴結(jié)陰性 但有高危復(fù)發(fā)因素 HER2 ER PR 低分化腫瘤 脈管浸潤(rùn) T 2cm 常用的有 CAF 方案 環(huán)磷酰胺 多柔比星 氟尿嘧啶 有資料表明蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類藥物效果更 佳 所以對(duì)腫瘤分化差 分期晚的病例可應(yīng)用 TAC 多西他賽 多柔比星 環(huán)磷酰胺 注 表柔比星的心臟毒性和骨髓抑制較多柔比星低 因而其應(yīng)用更較廣泛 乳腺癌內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療的一個(gè)重要進(jìn)展就是他莫昔芬的應(yīng)用 新近發(fā)展的芳香化酶抑制劑如阿那曲唑 來(lái)曲唑 依西美坦等 有資料證明對(duì)絕經(jīng)后病人其效果優(yōu) 于他莫昔芬 九 骨折概論 1 切開復(fù)位指征 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 骨折端之間有軟組織嵌入 并發(fā)血管神經(jīng)損傷 多處骨折 未達(dá)到功能復(fù)位 錯(cuò)誤 未達(dá)到解剖復(fù)位 不穩(wěn)定性骨折 四肢斜形 螺旋形 粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷 八版教材新增 關(guān)節(jié)內(nèi) 嵌入 血管神經(jīng) 多處 不達(dá)標(biāo) 不穩(wěn)定 2 優(yōu)點(diǎn) 切開復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位 十 膽管癌 P471 治療 1 膽管癌根治性切除手術(shù) 1 上段膽管癌 各型手術(shù)切除的范圍可以不同 但都必須同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)所有淋巴結(jié) 及結(jié)蹄組織 肝十二指腸韌帶 脈絡(luò)化 I 型 II 肝門部膽管癌切除膽囊和肝外膽管即可 膽管空腸 Roux en Y 吻合重建膽道 IIIa 或 IIIb 除了行膽囊和肝外膽管切除外 需做同側(cè)半肝切除 膽管空腸 Roux en Y 吻合重建膽道 IV 型不能 手術(shù)切除 2 中段膽管癌 切除腫瘤及距腫瘤邊緣 1cm 以上的膽管 肝十二指腸韌帶 脈絡(luò)化 肝總管 空 腸 Roux en Y 吻合術(shù) 3 下段膽管癌 胰十二指腸切除術(shù) 十一 前列腺增生 P570 診斷 50 歲以上男性出現(xiàn)排尿不暢的臨床表現(xiàn) 需考慮有前列腺增生的可能 通常需做下列檢查 I PSS 評(píng)分 見圖一 是量化 BPH 下尿路癥狀的方法 是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷 BPH 病人癥狀嚴(yán)重程 度的最佳手段 總分 0 3 5 分 0 7 輕度 8 19 中度 20 35 重度 1 直腸指檢 是重要的檢查方法 前列腺增生病人均需做此項(xiàng)檢查 指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌張力 是否正常 鑒別神經(jīng)源性膀胱 前列腺有無(wú)硬結(jié) 鑒別前列腺癌 2 超聲 經(jīng)腹部彩超 測(cè)大小 測(cè)殘余尿 了解膀胱有無(wú)結(jié)石及上尿路有無(wú)積水 3 尿流率 50ml 或出現(xiàn) BPH 導(dǎo)致的并發(fā)癥 藥物治療無(wú)效 者 TURP 是目前最常用的手術(shù)方式 如有尿路感染 宜先膀胱造瘺引流尿液 并抗感染治療 待上述癥狀改善后再擇期手術(shù) 開放手術(shù)僅在巨大前列腺或有合并膀胱結(jié)石者選用 十二 膽囊癌 P471 治療 Nevin 期 膽囊癌根治術(shù) 膽囊 肝 IVb 段 方葉 和 V 段切除 膽囊 十三 甲狀腺癌 P244 治療 1 手術(shù)治療 分化型甲狀腺癌 乳頭狀 濾泡狀 分化型甲狀腺癌甲狀腺切除范圍目前雖然有分歧 但最小范圍為腺葉切除已達(dá)成共識(shí) 有以下任何一條指征需要行甲狀腺全切 1 頸部有放射史 2 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 3 雙側(cè)癌結(jié)節(jié) 4 甲狀腺外侵犯 5 腫塊直徑大于 4cm 6 不良病理類型 7 雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 僅滿足以下所有條件行腺葉切除 1 無(wú)頸部有