肝膽疾病生物化學(xué)檢驗(yàn).ppt

第八章肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn) 衛(wèi)生部 十二五 規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)規(guī)劃教材 教學(xué)目標(biāo)和要求 掌握 黃疸的發(fā)生機(jī)制和各型黃疸的代謝特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn) 肝膽疾病實(shí)驗(yàn)室主要生化檢查指標(biāo)以及在肝膽疾病診斷和鑒別診斷中的臨床應(yīng)用及其評(píng)價(jià) 熟悉 肝臟主要生物化學(xué)功能及其在肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝變化 膽汁酸代謝及在肝膽疾病診斷中的應(yīng)用 了解 肝臟功能實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目篩選的原則 2 教學(xué)內(nèi)容 一 肝臟的主要生物化學(xué)功能 1 合成與分泌功能2 加工與儲(chǔ)存功能3 生物轉(zhuǎn)化功能4 激素的滅活 4 第一節(jié)肝臟主要生化功能及其代謝紊亂 二 肝膽疾病的主要代謝紊亂 一 蛋白質(zhì)代謝異常急性肝損害時(shí) 血漿蛋白質(zhì)濃度變化不大 慢性肝病時(shí) 血漿清蛋白降低 球蛋白升高 出現(xiàn)清蛋白與球蛋白 A G 的比值降低 甚至倒置 血漿尿素水平呈低值 血氨增高 支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降 5 磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對(duì)增強(qiáng) 血中丙酮酸含量可顯著上升嚴(yán)重肝病時(shí)糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)失常血糖濃度難以維持正常水平糖耐糖曲線異常 可呈低平型 高峰型 高坡型等異常曲線血清半乳糖濃度增高 二 糖代謝異常 6 三 脂類代謝異常 脂類消化吸收不良肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障礙 不能有效合成脂蛋白輸出 脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積而形成脂肪肝糖代謝異常 脂肪動(dòng)員增加 導(dǎo)致酮血癥血漿膽固醇酯 膽固醇的比值下降血漿脂蛋白電泳譜異常 出現(xiàn)低密度脂蛋白 LDL 積累可出現(xiàn)異常的脂蛋白X Lp X 7 四 膽紅素代謝紊亂 1 膽紅素 bilirubin 來源與生成體內(nèi)的鐵卟啉化合物 血紅蛋白 肌紅蛋白 細(xì)胞色素 過氧化氫酶及過氧化物酶 膽紅素來源 1 衰老的RBC破壞 降解 2 無效紅細(xì)胞生成 3 非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì) 細(xì)胞色素 過氧化物酶 肌紅蛋白等 分解 主流膽紅素 80 分流膽紅素 20 8 衰老的RBC 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 肝 脾 骨髓 微粒體 胞液 Hb 珠蛋白 血紅素 氨基酸 膽綠素 CO和鐵 血紅素加單氧酶 O2 NADPH 膽紅素 a 膽綠素還原酶 膽紅素的性質(zhì) 親脂疏水 對(duì)大腦具有毒性作用 9 膽紅素的生成過程 10 C10 膽紅素空間結(jié)構(gòu)示意圖 11 2 膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn) 膽紅素 清蛋白復(fù)合體 主要 膽紅素 1 球蛋白 少部分 運(yùn)輸形式 競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合劑 如磺胺藥 水楊酸 膽汁酸等 意義 增加膽紅素在血漿中的溶解度 便于運(yùn)輸 限制膽紅素自由通過生物膜產(chǎn)生毒性作用 12 3 膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變 1 攝取 膽紅素可以自由雙向通透肝血竇肝細(xì)胞膜表面進(jìn)入肝細(xì)胞 肝細(xì)胞攝取膽紅素的有效性取決于 肝細(xì)胞膜上特異的載體蛋白 肝細(xì)胞內(nèi)兩種受體蛋白 Y蛋白和Z蛋白 以 膽紅素 Y蛋白 膽紅素 Z蛋白 形式送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 這是一個(gè)耗能的可逆的過程 肝內(nèi)運(yùn)輸 13 2 轉(zhuǎn)化 部位 滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應(yīng) 結(jié)合反應(yīng) 主要結(jié)合物為UDPGA 酶 葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 產(chǎn)物 主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素 另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素 硫酸膽紅素 統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素 目的 既有利于膽紅素隨膽汁排泄 又限制其通過生物膜而起到解毒作用 14 膽紅素葡糖醛酸一酯 UDP 葡糖醛酸 UDP 葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 膽紅素葡糖醛酸二酯 UDP 90 95 膽紅素 UDP 葡糖醛酸 膽紅素葡糖醛酸一酯 UDP 5 10 UDP 葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 葡糖醛酸膽紅素的生成 15 膽紅素葡糖醛酸二酯的結(jié)構(gòu) C10 16 3 排泄 結(jié)合膽紅素通過毛細(xì)膽管膜上的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體 從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中 再隨膽汁排入腸道 轉(zhuǎn)運(yùn)形式 逆濃度梯度的能量依賴的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程 17 結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的區(qū)別 未結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 別名 間接膽紅素 直接膽紅素 與葡萄糖醛酸結(jié)合 未結(jié)合 結(jié)合 與重氮試劑反應(yīng) 慢或間接反應(yīng) 迅速 直接反應(yīng) 溶解度 小 大 經(jīng)腎隨尿排出 不能 能 細(xì)胞毒作用 大 無 18 4 膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán) 結(jié)合膽紅素 膽素原 葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸 還原 膽素 氧化 膽素原 中膽素原 糞膽素原 d 尿膽素原 膽素 i 尿膽素 糞膽素 d 尿膽素 游離膽紅素 19 膽素原與膽素的生成反應(yīng) 20 膽素原的腸肝循環(huán) 膽素原腸肝循環(huán)的概念腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細(xì)胞重吸收 經(jīng)門靜脈入肝 其中大部分再隨膽汁排入腸道 形成膽素原的腸肝循環(huán) bilinogenenterohepaticcirculation 21 膽素原腸肝循環(huán)的過程 10 20 2 5 22 膽紅素代謝通路 23 5 膽紅素代謝紊亂與黃疸 1 黃疸的概念 凡能引起膽紅素生成過多 或肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取 結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高 而出現(xiàn)高膽紅素血癥 hyperbilirubinemia 膽紅素是金黃色色素 當(dāng)血清中濃度高時(shí) 則可擴(kuò)散入組織 組織被染黃 稱為黃疸 jaundice 隱性黃疸 34 2 mol L 外觀看不出 顯性黃疸 34 2 mol L 有黃染的現(xiàn)象 24 2 黃疸的類型 根據(jù)肉眼可否見到黃染現(xiàn)象分為 顯性黃疸和隱性黃疸 根據(jù)發(fā)病原因可分為 溶血性 肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸 根據(jù)病變部位可分為 肝前性 肝性和肝后性黃疸 根據(jù)血中升高的膽紅素的類型分為 高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸 25 3 黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制 膽紅素形成過多肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降膽紅素在肝外的排泄障礙 26 1 膽紅素形成過多 溶血性黃疸 成因溶血性 先天性的紅細(xì)胞膜 血型不合輸血 脾亢等溶血 非溶血性 如惡性貧血 珠蛋白生成障礙等無效造血 27 代謝特點(diǎn)血中未結(jié)合膽紅素含量增高 總膽紅素升高 結(jié)合膽紅素僅為總膽紅素的20 未結(jié)合膽紅素不能由腎小球?yàn)V過 故尿中無膽紅素排出 肝最大限度地處理和排泄膽紅素 因而腸道中形成的膽素原增多 糞便排出的膽素原也增多 糞便顏色加深 尿中排出的膽素原也相應(yīng)增加 膽紅素陰性 高未結(jié)合膽紅素血癥 28 成因膽紅素?cái)z取障礙膽紅素結(jié)合障礙膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙膽紅素排泄障礙 2 肝細(xì)胞處理能力下降 肝細(xì)胞性黃疸 臨床上可見于新生兒生理性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤滯 感染 化學(xué)試劑 毒物 腫瘤等導(dǎo)致的肝病以及先天性遺傳缺陷如Gilbert綜合征 Crigler Najjar綜合征等 29 代謝特點(diǎn)血中兩種膽紅素含量都增高 總膽紅素升高 結(jié)合膽紅素占總膽紅素的35 以上 結(jié)合膽紅素可由腎小球?yàn)V過 尿中出現(xiàn)膽紅素 結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少 糞便顏色變淺 尿中膽素原含量變化不定 一方面是從腸吸收的膽素原不能有效地隨膽汁排出 使血中膽素原增加 尿中膽素原增加 另一方面是肝實(shí)質(zhì)性損傷及炎癥 腫脹等造成肝 膽管阻塞 結(jié)合膽紅素不能排入腸道 尿中膽素原減少 高未結(jié)合和結(jié)合膽紅素血癥 30 3 膽紅素排泄障礙 阻塞性黃疸 成因膽道梗阻致膽紅素排泄障礙 如膽結(jié)石 膽道蛔蟲或腫瘤壓迫以及Dubin Johnson綜合征等所致的膽道梗阻 31 代謝特點(diǎn)血中結(jié)合膽紅素含量增高 總膽紅素升高 結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50 以上 結(jié)合膽紅素能被腎小球?yàn)V過 尿中出現(xiàn)膽紅素 膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道 因而腸腔膽素原很少或缺失 糞便顏色變淺或呈灰白色 尿中排出的膽素原也相應(yīng)變少 膽紅素陽性 高結(jié)合膽紅素血癥 32 新生兒生理性黃疸的成因 icterusneonatorum 生下后 血液內(nèi)原來過多的紅細(xì)胞被破壞 未結(jié)合膽紅素生成過多 肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白 Y蛋白少 肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力不足 肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成不足 結(jié)合膽紅素生成少 肝細(xì)胞膽汁分泌器發(fā)育不完善 對(duì)肝膽汁分泌的潛力不大 母乳中含有孕二醇 對(duì)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用 33 4 黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查 膽紅素代謝實(shí)驗(yàn) 見表1 血清酶學(xué)檢查血脂分析血液學(xué)檢查 見表2 34 表1三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷 35 項(xiàng)目肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖譜Alb減少 球蛋白 球蛋白明顯 脂蛋白 X多為陰性明顯 血清酶學(xué)ALT肝炎急性期 正?；蛟龈逜LP正?；蜉p度增高明顯升高LAP可增高明顯升高 GT可增高明顯升高其他方面凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) VitK不能糾正延長(zhǎng) VitK可以糾正膽固醇降低 尤其CHE明顯降低增高CA CDCA 1 1 表2肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷 36 四 膽汁酸代謝及其異常 1 膽汁酸的類型 按結(jié)構(gòu)分按來源分 游離膽汁酸 freebileacid CA CDCA DCA LCA 結(jié)合膽汁酸 conjugatedbileacid 與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合 初級(jí)膽汁酸 primarybileacid CA CDCA 次級(jí)膽汁酸 secondarybileacid DCA LCA 37 初級(jí)膽汁酸 概念 是肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸 類型 膽酸 CA 鵝脫氧膽酸 CDCA 及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸 部位 肝細(xì)胞的胞液和微粒體中原料 膽固醇 膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路 38 次級(jí)膽汁酸 概念 在腸道細(xì)菌作用下初級(jí)膽汁酸7 羥基脫氧后生成的膽汁酸類型 脫氧膽酸 DCA 石膽酸 LCA 及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸部位 小腸下段和大腸 39 2 膽汁酸代謝 7 羥化酶 12 羥化酶 膽固醇 7 羥膽固醇 7 羥4膽固烯3酮 7 12 二羥4膽固烯3酮 脫氧膽酸 3 7 二羥膽固烷酸 CDCA 膽酸 3 7 12 三羥膽固烷酸 CA 還原 側(cè)鏈修飾 氧化異構(gòu) 1 初級(jí)膽汁酸形成 40 2 次級(jí)膽汁酸形成 7 脫羥酶 膽酸 脫氧膽酸 初級(jí)膽汁酸 次級(jí)膽汁酸 41 初級(jí)膽汁酸 鵝脫氧膽酸 石膽酸 次級(jí)膽汁酸 7 脫羥酶 42 概念 膽汁酸隨膽汁排入腸腔后 通過重吸收經(jīng)門靜脈又回到肝 在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸 經(jīng)膽道再次排入腸腔的過程 意義 將有限的膽汁酸反復(fù)利用以滿足人體對(duì)膽汁酸的生理需要 促進(jìn)脂類的消化吸收 3 膽汁酸腸肝循環(huán) 43 膽汁酸腸肝循環(huán)的過程 44 4 膽汁酸代謝異常 肝膽疾病時(shí)的代謝異常腸道疾病時(shí)的代謝異常高脂蛋白血癥時(shí)的代謝異常膽汁酸代謝遺傳性缺陷 45 肝膽疾病與TBA 1 肝膽疾病患者 血清膽汁酸水平無區(qū)別升高2 對(duì)肝功能評(píng)估具有較高的診斷靈敏度 可作為檢測(cè)慢性肝炎中肝損傷的一個(gè)敏感指標(biāo) 用來區(qū)分活動(dòng)性與非活動(dòng)性肝炎 3 TBA檢測(cè)可用來區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積4 CA CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變的鑒別指標(biāo) 比值 見于膽道梗阻性病變 反之 見于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變 46 腸道疾病與TBA 在小腸疾病時(shí) 可引起膽汁酸代謝異常 如回腸切除 炎癥或分流 如造漏 等 因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻 膽汁酸回到肝臟的量減少 血清膽汁酸水平降低 同時(shí) 由于膽汁酸返回肝臟減少 反饋抑制減弱 致肝臟膽汁酸的合成加速 血清膽固醇濃度減低 可見血清膽汁酸水平降低是回腸功能紊亂的一個(gè)反映 47 高脂蛋白血癥與膽汁酸代謝 膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路 而膽汁酸的合成又依賴自身的負(fù)反饋調(diào)控 肝細(xì)胞依靠膽汁酸的乳化及其形成的混合微團(tuán)作用而隨膽汁分泌排泄膽固醇 因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄 膽汁酸協(xié)助食物膽固醇的吸收 而吸收的膽固醇可直接調(diào)控腸壁細(xì)胞及肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成 因此 高脂蛋白血癥時(shí)的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常 48 一 血清蛋白質(zhì) 急性肝炎肝硬化慢活肝膽汁性肝硬化阻黃肝癌白蛋白N或 N或 球蛋白N或 NN 1 2 NN N NN 肝病時(shí)的血清蛋白質(zhì)異常 備注 表示降低 表示上升 N表示正常 49 第二節(jié)肝膽疾病生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo) 二 血氨 檢測(cè)方法可分為直接法和間接法 直接法指不需從全血中分離氨 包括酶法和氨電極法 間接法指先從全血中分離出氨再進(jìn)行測(cè)定 包括微量擴(kuò)散法 離子交換法 還有較新的干化學(xué)法 目前應(yīng)用較多的是谷氨酸脫氫酶速率法 50 參考區(qū)間18 72 mol L 酶法 臨床意義主要用于肝昏迷的監(jiān)測(cè)和處理 高血氨有神經(jīng)毒性 容易引起肝性腦病 可用于兒童Reye綜合征的診斷 血氨降低見于低蛋白飲食 貧血 51 三 血清總膽紅素 結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素 檢測(cè)方法血清膽紅素及其組分測(cè)定分為重氮鹽法 膽紅素氧化酶法 高效液相色譜法 導(dǎo)數(shù)分光光度法 直接分光光度法及干片分光光度法等 其中重氮鹽改良J G JendrassikandGrofmethod J G 法和膽紅素氧化酶法是臨床最常用的方法 52 血清總膽紅素 STB 新生兒0 1d34 103 mol L1 2d103 171 mol L3 5d68 137 mol L成人3 4 17 1 mol L結(jié)合膽紅素 CB 0 6 8 mol L未結(jié)合膽紅素 UCB 1 7 10 2 mol L 參考區(qū)間 53 臨床意義判斷有無黃疸 黃疸程度及演變過程根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因根據(jù)膽紅素升高程度判斷黃疸類型根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值 可協(xié)助鑒別黃疸類型 54 三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷 55 四 血清總膽汁酸及結(jié)合膽酸 檢測(cè)方法常用的測(cè)定方法有高效液相色譜法 放射免疫分析法 酶免疫分析法 酶法中又可分為酶熒光法 酶比色法和酶循環(huán)法 其中酶比色法可用于手工操作 亦可用于自動(dòng)分析 應(yīng)用較廣 酶循環(huán)法有其高敏感度 高特異性特點(diǎn) 故成為目前推薦檢測(cè)血清總膽汁酸的方法 56 參考區(qū)間總膽汁酸 4 9 2 38 mol L 餐后2hTBA為 8 22 2 91 mol L 酶法 57 臨床意義反映肝細(xì)胞損害的一個(gè)敏感指標(biāo) 不僅用于臨床診斷 而且還能反映病情和估計(jì)疾病預(yù)后 病理性增高見于肝細(xì)胞損害 急慢性肝炎 肝硬化等 膽道梗阻 肝內(nèi)外膽管梗阻 門脈分流等 CA CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變的鑒別指標(biāo) 比值 見于膽道梗阻性病變 反之 見于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變 58 五 血清酶類 一 血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶原理轉(zhuǎn)氨酶的測(cè)定方法有許多種 其中以賴氏法最常用 由于此法操作簡(jiǎn)便 經(jīng)濟(jì) 一些小型實(shí)驗(yàn)室仍在使用 目前 國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)室多采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法進(jìn)行測(cè)定 59 ALT速率法測(cè)定中酶偶聯(lián)反應(yīng)式為 L 丙氨酸 酮戊二酸L 谷氨酸 L 丙酮酸丙酮酸 NADH H L 乳酸 NAD LD ALT 60 AST速率法測(cè)定中酶偶聯(lián)反應(yīng)式為 L 門冬氨酸 酮戊二酸 草酰乙酸 NADH H L 蘋果酸 NAD 草酰乙酸 L 谷氨酸 AST MD 上述偶聯(lián)反應(yīng)中 NADH的氧化速率與標(biāo)本中酶活性呈正比 可在340nm檢測(cè)吸光度下降速率 根據(jù)線性反應(yīng)期吸光度下降速率 A min 計(jì)算出ALT AST的活力單位 61 參考區(qū)間 連續(xù)監(jiān)測(cè)法 ALT 男性 5 40U L 女性 5 35U L 37 AST 8 40U L 37 62 臨床意義 肝損傷的一項(xiàng)很靈敏的指標(biāo) 急性肝損害時(shí) 血清ALT水平可在臨床癥狀 如黃疸 出現(xiàn)之前就急劇升高 且ALT AST DeRitis比值 即AST ALT之比 急性肝炎是時(shí)DeRitis比值 1 肝硬化時(shí)DeRitis比值 2 肝癌時(shí)DeRitis比值 3 重癥肝炎時(shí)由 血中ALT逐漸下降 而膽紅素卻進(jìn)行性升高 出現(xiàn)所謂 酶膽分離 現(xiàn)象 膽道梗阻時(shí) ALT中度升高 梗阻緩解后1 2周即可恢復(fù)正常 AST亦可升高 慢性肝炎特別是肝硬化時(shí) AST升高程度超過ALT 63 疾病ALTASTAST ALT病毒性肝炎 1 0重癥肝炎增高程度常超過ALT 1 0肝硬化變化不定 同ALT 但增高程度 1 0常輕度增高常超過ALT梗阻性黃疸變化不定 常不超過同ALT不定 1 05倍正常上限急性心肌梗死正?；蜉p度升高明顯升高 1 0心肌炎正?；蜉p度升高急性期可輕度升高 1 0 ALT和AST在疾病時(shí)的變化 隨不同病期和嚴(yán)重程度而異 常明顯升高 可達(dá)10 100倍正常上限 同ALT 但程度沒有ALT明顯 恢復(fù)到正常早于ALT 64 不超過20倍正常上限 出現(xiàn) 肝疸分離 二 血清堿性磷酸酶及其同工酶 檢測(cè)方法ALP的測(cè)定方法有多種 概括有兩大類 即化學(xué)法和連續(xù)監(jiān)測(cè)法 常用的化學(xué)法有鮑氏法 金氏法和皮氏法 磷酸苯二鈉比色法 King Amstrong法 曾在我國應(yīng)用較廣 目前國內(nèi)應(yīng)用較多的方法為連續(xù)監(jiān)測(cè)法 65 參考區(qū)間 測(cè)定溫度37 男性 1 12歲 500U L12 15歲 750U L25歲以上40 150U L女性 1 12歲 500U L15歲以上40 150U L 66 臨床意義 肝膽疾病阻塞性黃疸 急性或慢性黃疸性肝炎 肝癌等患者血清ALP均有不同程度的增高 骨骼疾病由于骨的損傷或疾病使成骨細(xì)胞內(nèi)所含高濃度的ALP釋放進(jìn)入血液中 引起血清ALP活性增高 營(yíng)養(yǎng)不良 嚴(yán)重貧血 重金屬中毒等ALP也有不同程度的升高 67 三 血清 谷氨?；D(zhuǎn)肽酶及其同工酶 檢測(cè)方法目前國內(nèi)外多采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定血清 GT活性 IFCC參考方法采用L 谷氨酰 3 羧基 對(duì)硝基苯胺作為底物 以甘氨酰甘氨酸 雙甘肽 作為 谷氨?；氖荏w 68 參考區(qū)間測(cè)定溫度37 健康人群 男性 11 50U L女性 7 32U L 69 臨床意義 GT是肝膽疾病檢出陽性率最高的酶 主要用于膽汁淤滯及肝占位性病變的診斷 肝內(nèi)外阻塞性黃疸患者血清 GT均顯著升高 其幅度與阻塞程度呈正相關(guān)病毒性和肝硬化患者 GT亦可呈中度升高 但不及阻塞性黃疸明顯 GT顯著性升高是酒精性肝病的重要特征肝癌患者 GT活性顯著升高 動(dòng)態(tài)觀察可監(jiān)測(cè)療效 判斷預(yù)后 GT同工酶分為 GT1 GT2 GT3和 GT4四種 70 四 血清5 核苷酸酶 檢測(cè)方法5 NT的檢測(cè)方法有多種 目前應(yīng)用較多的為連續(xù)監(jiān)測(cè)法 一磷酸腺苷 H2O NH3 酮戊二酸 NADH 在波長(zhǎng)340nm處監(jiān)測(cè)吸光度下降速率 計(jì)算出5 NT活性 5 NT 腺苷 Pi 腺苷 H2O 腺苷脫氨酶 次腺苷 NH3 谷氨酸脫氫酶 L 谷氨酸 NAD 71 參考區(qū)間健康成年人血清5 NT活性為0 11U L 72 臨床意義 5 NT活性增高常見于各種肝膽疾病 且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 5 NT是診斷肝腫瘤及消化道腫瘤的非常靈敏的酶學(xué)指標(biāo) 可提高AFP陰性肝癌的檢出率 能協(xié)助判斷ALP升高是肝膽系統(tǒng)疾病還是骨骼系統(tǒng)疾病 在骨骼系統(tǒng)疾病中一般不升高 有助于鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸 后者5 NT明顯高于前者 73 五 L 巖藻糖苷酶 檢測(cè)方法血清AFU檢測(cè)有熒光法和比色法兩類 前者靈敏度高 但需要專門的儀器設(shè)備 臨床難以常規(guī)運(yùn)用 后者適用于手工法 根據(jù)所選用底物不同 可將比色法改為速率法 參考區(qū)間 27 1 12 8U L 速率法 74 AFU是原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志物 AFU和AFP聯(lián)合應(yīng)用 可提高原發(fā)性肝癌的陽性診斷率 慢性肝炎和肝硬化患者血清AFU也增加 但一般僅輕度升高 用于巖藻糖苷蓄積病的診斷 臨床意義 75 六 單胺氧化酶 檢測(cè)方法目前的檢測(cè)方法有比色法 熒光法和生物發(fā)光法 參考區(qū)間12 40U ml 76 臨床意義肝硬化時(shí) MAO活性明顯升高 某些肝外疾病如糖尿病 系統(tǒng)硬化癥等MAO測(cè)定也可升高 77 七 脯氨酰羥化酶 檢測(cè)方法可采用RIA和EIA法參考區(qū)間39 5 11 87 g L 78 臨床意義肝臟纖維化的診斷肝硬化和吸血蟲性肝纖維化 PH活性明顯增高 而轉(zhuǎn)移性肝癌 急性肝炎 輕型慢性肝炎 PH大多正常 肝臟病變隨訪及預(yù)后診斷 79 六 膠原及其片段 一 型前膠原氨基末端肽測(cè)定檢測(cè)方法目前臨床上 型前膠原氨基末端肽的測(cè)定多采用放射免疫 EIA 的方法 參考區(qū)間正常人的范圍為41 163ng ml 80 臨床意義 診斷肝硬化血清P P的檢測(cè)是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標(biāo) 鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動(dòng)性肝炎用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷在肺纖維化 骨髓纖維化及某些惡性腫瘤患者血清P P也增高 81 檢測(cè)方法同血清P P測(cè)定方法 參考區(qū)間血清cIVNC1片段為 5 3 1 3 ng ml 二 型膠原及其片段 7S片段和NC1片段 82 早期診斷肝硬化肝纖維化早期血中血中P P 7S和NC1含量均增高 以7S和NC1為明顯 用藥療效及預(yù)后判斷其它如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 中晚期糖尿病 硬皮病等 臨床意義 83 七 靛青綠滯留率試驗(yàn) 檢測(cè)方法按患者公斤體重計(jì)算靛氰綠劑量 將該溶液靜脈注射 靜注后2 3分鐘瞬即達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡 約20分鐘血中濃度被肝細(xì)胞以一級(jí)速率消失 即成指數(shù)函數(shù)下降 通常在注射后15分鐘采血測(cè)定血漿中的靛氰綠滯留量 以此判斷患者是否有肝細(xì)胞損害 84 參考區(qū)間15min血中滯留率0 10 年齡大者 滯留率稍增加 每增加5歲 滯留率可增加0 2 0 6 血中消失率 K 為0 168 0 206 肝最大移除率 Rmax 正常值為3 18 1 62mg kg min 85 診斷肝硬化肝硬化時(shí) 滯留率在21 以上者占65 平均為35 5 急慢性肝炎的診斷急慢性肝炎滯留率增加 可用于判斷肝癌患者有無肝硬化存在 這對(duì)臨床上制定治療方案和判斷預(yù)后具有一定價(jià)值 先天性ICG排泄異常癥和Rotor綜合癥的診斷脂肪肝時(shí)ICG試驗(yàn)的結(jié)果往往正常 臨床意義 86 八 利多卡因試驗(yàn) 檢測(cè)方法靜脈注射利多卡因1mg kg 15min后采血測(cè)定血清MEGX濃度 MEGX檢測(cè)可采用熒光偏振免疫測(cè)定法或高效液相色譜法 參考區(qū)間100 18 g L 87 臨床意義 評(píng)價(jià)肝臟的貯備功能隨著肝功能損害的加重 MEGX濃度不斷降低 與定量反映肝硬化不同程度肝功能損害的Child Pugh積分相關(guān)良好 在肝移植中的應(yīng)用一方面可作為選擇供肝的依據(jù) 另一方面 肝移植術(shù)后可用于預(yù)測(cè)移植肝存活期 88 一 急性肝損傷 血清酶急性肝損傷的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化特征是轉(zhuǎn)氨酶的顯著升高 同時(shí)伴有血清膽紅素的升高 AST ALT 1 是診斷急性病毒性肝炎的重要檢測(cè)指標(biāo) 重癥肝炎時(shí)則是ASTm大量出現(xiàn)于血清中 ALP可升高 但一般不會(huì)超過其參考值上限的3倍 89 第三節(jié)肝膽疾病主要生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)變化的臨床應(yīng)用 膽紅素急性肝損傷時(shí)的血清膽紅素與阻塞性黃疸一致 是以結(jié)合膽紅素升高為主 黃疸型肝炎血清直接和間接膽紅素均升高 但前者高于后者 尿膽紅素和尿膽原也增加 90 血清蛋白質(zhì)急性肝炎時(shí) 蛋白合成代謝變化不大 血清蛋白質(zhì)可在正常范圍內(nèi) 慢性肝炎中度以上 肝硬化 亞急性及慢性 重型肝炎時(shí)白蛋白下降 球蛋白升高 A G下降甚至倒置 91 血漿凝血酶原時(shí)間血漿PT是急性肝損傷預(yù)后最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo) 肝病時(shí)PT時(shí)間長(zhǎng)短與肝損害程度呈正相關(guān) PT持續(xù)延長(zhǎng) 多是病情加重及預(yù)后不良的征兆 92 二 慢性病毒性肝炎 血清酶檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶輕度上升 100 200U L 往往血清AST ALT 1 若AST ALT 1時(shí) 提示慢性肝炎可能進(jìn)入活動(dòng)期 如果患者有飲酒史 且血清AST為ALT的2倍以上 則可診斷為酒精性肝炎 GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動(dòng)時(shí)較轉(zhuǎn)氨酶敏感 93 膽紅素肝細(xì)胞慢性受損 血清直接和間接膽紅素均不同程度升高 重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降 黃疸進(jìn)行性加深 膽紅素不斷升高的 膽酶分離 現(xiàn)象 94 蛋白質(zhì)慢性肝炎時(shí) 肝細(xì)胞合成能力減低 白蛋白明顯降低 A G比倒置 這是本病的特征 其他凝血酶原時(shí)間 PT 顯著延長(zhǎng) 血氨升高 提示肝細(xì)胞大量壞死 預(yù)后不佳 95 三 肝硬化 血清酶類轉(zhuǎn)氨酶患者常有ALT和AST升高 AST ALT比例可反映肝細(xì)胞損傷的程度 膽堿酯酶 ChE 常明顯下降 其下降程度與血清白蛋白相平行 MAO單胺氧化酶 MAO 活性可以反映肝纖維化形成過程及程度 ADA該酶活性與肝纖維化程度有關(guān) PH肝纖維化時(shí)其活性及含量均明顯升高 96 血清蛋白質(zhì)類白蛋白降低