拇指離斷病歷模板.doc

主 訴: 左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動(dòng)受限4小時(shí)余。 現(xiàn)病史: 該患者自訴于4小時(shí)前干活時(shí)不慎被電鋸傷，傷及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活動(dòng)受限，遂就診內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，該院醫(yī)師給予簡(jiǎn)單包扎處理，拍X片示：左手拇指指間關(guān)節(jié)分離，關(guān)節(jié)面部分骨折。該院建議手術(shù)治療，后患者來(lái)我院就診，我門診醫(yī)師以左手拇指末節(jié)離斷傷收入院，患者自受傷以來(lái)一般狀況可，精神狀態(tài)欠佳，大、小便正常。 既往史: 既往體健，否認(rèn)傳染病接觸史，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無(wú)外傷及手術(shù)史。無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史： 出生居住原籍 ，無(wú)疫區(qū)居住史 ，有吸煙及飲酒史。 家族史: 無(wú)特殊記載 體 格 檢 查 T 36.5 P 86 次/分 R 18 次/分 BP 150/ 90mmHg 發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等，面容自如，自動(dòng)體位，步入病房，神志清楚，精神可，查體合作，對(duì)答切題,全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形,眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜未見蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對(duì)光反射存在,鼻腔通暢,鼻中隔居中，各鼻副區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺,咽部無(wú)紅腫,伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張,頸部無(wú)抵抗,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸動(dòng)度一致，肺觸覺語(yǔ)顫等強(qiáng),未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間隙內(nèi)0.5Cm處，搏動(dòng)范圍直徑約0.5cm，心包無(wú)摩擦音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 86次/分，心律齊,心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)86次/分，律齊，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)槍擊音。腹部平軟,無(wú)蠕動(dòng)波，無(wú)靜脈怒張，無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛,腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音4次/分。生理反射正常存在，病理反射未引出。 肛 門：未見異常 直腸指檢：未見異常 前列腺：未見異常 外生殖器：未見異常 脊柱及四肢：脊柱正常生理彎曲存在，無(wú)畸形,活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力級(jí),肌張力無(wú)增減。 神經(jīng)反射：膝腱反射存在 跟腱反射存在 腹部反射存在 提睪反射存在 病理反射：BaBingskis征陰性 Oppenheis征陰性 Kernig征陰性 Brudzinskis征陰性 輔助檢查：拍X片示：左手拇指指間關(guān)節(jié)分離，關(guān)節(jié)面部分骨折。 ?？魄闆r：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料見左手拇指末節(jié)僅橈側(cè)可見一寬約0.2mm皮膚連接，余均斷裂，出血、腫脹，功能受限，感覺可，拇指末節(jié)無(wú)血運(yùn)，余未見明顯異常。 診斷依據(jù)：1、左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動(dòng)受限4小時(shí)余 。 2、專科情況：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料見左手拇指末節(jié)僅橈側(cè)可見一寬約0.2mm皮膚連接，余均斷裂，出血、腫脹，功能受限，感覺可，拇指末節(jié)無(wú)血運(yùn)，余未見明顯異常。 3、輔助檢查： 拍X片示：左手拇指指間關(guān)節(jié)分離，關(guān)節(jié)面部分骨折。 初步診斷:左手拇指末節(jié)離斷傷 處理意見：1、完善相關(guān)輔助檢查 2、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 3、急診手術(shù) 醫(yī)師簽名： 2014年04月23日 中間診斷：左手拇指末節(jié)離斷傷 醫(yī)師簽名： 2014年04月23日 最后診斷：左手拇指末節(jié)離斷傷 醫(yī)師簽名： 2014年04月23日 2014-04-23-14:30AM 首次病程記錄 患者 李昌元，男，57歲，主因左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動(dòng)受限4小時(shí)余入院 . 該患者自訴于4小時(shí)前干活時(shí)不慎被電鋸傷，傷及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活動(dòng)受限，遂就診內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，該院醫(yī)師給予簡(jiǎn)單包扎處理，拍X片示：左手拇指指間關(guān)節(jié)分離，關(guān)節(jié)面部分骨折。該院建議手術(shù)治療，后患者來(lái)我院就診，我門診醫(yī)師以左手拇指末節(jié)離斷傷收入院，患者自受傷以來(lái)一般狀況可，精神狀態(tài)欠佳，大、小便正常。 既往體健，出生居住原籍，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無(wú)外傷、手術(shù)史。無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物食物過敏史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種史不詳。 查體： T 36.5 P 86 次/分 R 18 次/分 BP 150/ 90mmHg 發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，步入病房，神志清楚，精神可，查體合作，對(duì)答切題,全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形,眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜未見蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對(duì)光反射存在,鼻腔通暢,鼻中隔居中，各鼻副區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺,咽部無(wú)紅腫,伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張,頸部無(wú)抵抗,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸動(dòng)度一致，肺觸覺語(yǔ)顫等強(qiáng),未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間隙內(nèi)0.5Cm處，搏動(dòng)范圍直徑約0.5cm，心包無(wú)摩擦音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率86次/分，心律齊,心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛,無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音4次/分。脊柱及四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力級(jí),肌張力無(wú)增減,雙側(cè)肱二、三頭肌腱、膝腱反射存在,深淺感覺正常,雙側(cè)BaBingskis征陰性,Kernig征陰性。 ?？魄闆r：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料見左手拇指末節(jié)僅橈側(cè)可見一寬約0.2mm皮膚連接，余均斷裂，出血、腫脹，功能受限，感覺可，拇指末節(jié)無(wú)血運(yùn)，余未見明顯異常。 輔助檢查:拍X片示：左手拇指指間關(guān)節(jié)分離，關(guān)節(jié)面部分骨折。 診斷依據(jù)：1、左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動(dòng)受限4小時(shí)余。 2、?？魄闆r 3、輔助檢查 初步診斷:左手拇指末節(jié)離斷傷。 鑒別診斷：本例診斷明確，無(wú)需鑒別。 處理意見：1、完善相關(guān)輔助檢查 2、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 3、急診手術(shù) 醫(yī)師簽名： 術(shù)前討論 時(shí)間：2014-04-23-14:30AM 地點(diǎn)：二樓醫(yī)辦 參加人員：李冠世主任醫(yī)師，趙永進(jìn)主治醫(yī)師，常海龍助理醫(yī)師 主持人：趙永進(jìn)主治醫(yī)師 內(nèi)容：趙永進(jìn)主治醫(yī)師匯報(bào)病歷： 患者李昌元，男，57歲，主因左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動(dòng)受限4小時(shí)余入院 .經(jīng)檢查診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷，具備手術(shù)指證，告知患者及家屬目前病情及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，擬定在臂叢麻醉下行再植術(shù)。 李冠世主任醫(yī)師：病史同前，目前診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷，具備手術(shù)指證，告知患者及家屬目前病情及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，擬定在臂叢麻醉下行再植術(shù)。 小結(jié)：1、目前診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷 2、治療：擬定在臂叢麻醉下行再植術(shù)。 醫(yī)師簽名： 2014-04-23-14:30AM 李冠世主任醫(yī)師查房 患者李昌元，男，57歲，主因左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動(dòng)受限4小時(shí)余入院 .經(jīng)檢查診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷，具備手術(shù)指證，告知患者及家屬目前病情及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，擬定在臂叢麻醉下行再植術(shù)。術(shù)前禁食水，告知患者及家屬目前病情、手術(shù)經(jīng)過、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理方案，其表示理解，同意目前治療，并在手術(shù)知情同意書上簽字。 記錄醫(yī)師： 2014-04-23-18:00AM 術(shù)后首次病程記錄 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室，患者仰臥位，待局部麻醉成功后。用消毒肥皂水沖洗左手傷口周圍3次，再用生理鹽水-碘伏-生理鹽水沖洗傷口數(shù)次。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪單。打止血帶。 手術(shù)清除左手拇指斷端創(chuàng)口內(nèi)污染組織及失活組織，將離斷指骨給予手法復(fù)位后，見關(guān)節(jié)面復(fù)位不規(guī)整，兩側(cè)神經(jīng)血管殘端不整，修整后長(zhǎng)度欠佳，考慮短縮關(guān)節(jié)面，給予融合術(shù)，咬骨鉗咬平關(guān)節(jié)面，用2枚克氏針交叉固定，見固定可靠，術(shù)中拍片見對(duì)位對(duì)線良好。手術(shù)繼續(xù)探查神經(jīng)、血管、肌腱，探查見尺側(cè)指動(dòng)脈斷端條件尚好，橈側(cè)較差，將尺側(cè)指動(dòng)脈清創(chuàng)后，清除斷端血管外膜后用10-0的顯微縫合線在顯微鏡下吻合血管，以同樣方法再吻合2條背側(cè)靜脈，松止血帶，見拇指末端顏色變紅，指腹飽滿，血運(yùn)良好。用10-0的顯微縫合線在顯微鏡下縫合雙側(cè)指神經(jīng)各2針，3-0肌腱線縫合斷裂肌腱，沖洗后，5-0單絲線縫合傷口。放置引流條。無(wú)菌敷料包扎，術(shù)中無(wú)意外發(fā)生，術(shù)畢病人安返病室，麻醉滿意。清點(diǎn)器械紗布后無(wú)誤，術(shù)后抗炎、解痙、補(bǔ)液、保溫對(duì)癥治療。 記錄醫(yī)師： 2014-04-24-08:00AM 李冠世主任醫(yī)師查房記錄 今日查房：患者今日為術(shù)后第一日，精神狀態(tài)好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。無(wú)發(fā)熱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟?；贾割伾导t，皮溫略低，傷口敷料少量滲血。李冠世主任醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指示：患者一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，告知患者臥床7天，抬高患指，保持心情舒暢，禁止吸煙，烤電治療。繼續(xù)給予抗炎、保溫、抗凝及對(duì)癥治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，密切觀察病情變化。已執(zhí)行。 記錄醫(yī)師： 2014-04-24-09:00AM 趙永進(jìn)主治醫(yī)師查房記錄 今日查房：患者今日為術(shù)后第二日，精神狀態(tài)好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。無(wú)發(fā)熱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無(wú)壓痛、反跳痛，腹部叩診呈鼓音。患指顏色暗紅，皮溫略低，傷口敷料少量滲血。趙永進(jìn)主治醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指示：患者病情平穩(wěn)，一般狀況良好，告知患者臥床一周，抬高患指，保持心情舒暢，禁止吸煙。繼續(xù)給予抗炎、保溫、抗凝及對(duì)癥治療。給予手術(shù)部清潔換藥，傷口無(wú)發(fā)紅及膿性分泌物，碘伏常規(guī)消毒，無(wú)菌敷料包扎。 記錄醫(yī)師： 2014-04-22-08:00AM 今日查房：患者今日為術(shù)后第三天，無(wú)發(fā)熱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無(wú)壓痛、反跳痛，腹部叩診呈鼓音?；贾割伾导t，皮溫略低，傷口敷料少量滲血。告知家屬每15分鐘輕輕按摩患指一次，繼續(xù)給予抗炎、保溫、抗凝及對(duì)癥治療，密切觀察病情變化。今日換藥，傷口無(wú)發(fā)紅及膿性分泌物，碘伏常規(guī)消毒，無(wú)菌敷料包扎。 醫(yī)師簽名： 2014-04-25-08:00AM 主任醫(yī)師查房記錄 今日查房：患者今日一般情況可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟。患指顏色暗紫，皮溫略低，傷口敷料少量滲血。李冠世主任醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指示：目前患指血運(yùn)可，告知家屬每15分鐘輕輕按摩患指一次，注意保溫及保持心情舒暢。繼續(xù)給予抗炎及對(duì)癥治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，密切觀察病情變化。碘伏常規(guī)消毒，無(wú)菌敷料包扎，囑患者大量飲水，穩(wěn)定體溫，遵醫(yī)囑。 記錄醫(yī)師： 2014-04-28-09:00AM 主治醫(yī)師查房記錄 今日查房：患者今日精神狀態(tài)好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。無(wú)發(fā)熱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無(wú)壓痛、反跳痛，腹部叩診呈鼓音?；贾割伾底?，皮溫略低，傷口敷料少量滲血。趙永進(jìn)主治醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指示：患者病情平穩(wěn)，一般狀況良好，目前患指血運(yùn)可，告知家屬每15分鐘輕輕按摩患指一次，注意保溫及保持心情舒暢。繼續(xù)給予抗炎及對(duì)癥治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，密切觀察病情變化，傷口無(wú)膿性分泌物，碘伏常規(guī)消毒，無(wú)菌敷料包扎。 記錄醫(yī)師： 2014年04月28日 08：00 出院小結(jié) 入院病情摘要：患者，李智慧，男，25歲，主因左手中指刀割傷完全離斷疼痛、出血1小時(shí)入院，入院后經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房一致診斷為：左手中指末節(jié)離斷傷。于2014年04月23日在麻醉下行左手中指末節(jié)離斷傷骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+再植術(shù)，手術(shù)順利，今患者術(shù)后第8日，一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，患指顏色暗紫，皮溫略低，傷口敷料少量滲血