（優(yōu)質(zhì)課件）高危急性胸痛的識(shí)別

高危急性胸痛的識(shí)別 1 研究顯示 人群中約20 40 的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛主訴 年發(fā)生率約為15 5 胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng) 老年人群中高發(fā) 以男性為著 2 胸痛的病因 3 常見的高危胸痛 高危心源性胸痛 急性冠脈綜合征cardiogenicpain UAP AMI 高危非心源性胸痛 主動(dòng)脈夾層Noncardiogenicpain 肺栓塞張力性氣胸食道破裂 4 醫(yī)生的任務(wù) 對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷 對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估 并作出及時(shí)正確的處理 首先識(shí)別出高危胸痛 especiallywiththoselife threatening 快速納入 綠色通道 5 醫(yī)生的任務(wù) 生命體征異常 神志模糊和 或 意識(shí)喪失 面色蒼白 大汗及四肢厥冷 低血壓 血壓 90 60mmHg 呼吸急促或困難 低氧血癥 SpO2 90 提示為高?；颊?需馬上緊急處理 生命體征平穩(wěn)詳細(xì)詢問(wèn)病史 判斷患者胸痛原因臨床醫(yī)生針對(duì)每一位胸痛患者 均需優(yōu)先排查致命性胸痛 6 7 ACS的急診處理流程 8 STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤 努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間 10分鐘 首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間 溶栓 30分鐘 直接PCI 90分鐘 如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院 則 60分鐘 9 STEMI的急診處理吸氧 SaO2 94 鎮(zhèn)痛 持續(xù)性胸痛 嗎啡1 3 1 2支皮下注射 15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管 硝酸甘油10mg靜滴 除外Bp 90 60mmHgor右室心?？鼓?肝素or低分子肝素抗血小板 阿司匹林300mg嚼服 氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院 90分鐘內(nèi)就地溶栓 不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓 尿激酶orrtPA 盡可能降低再灌注治療時(shí)間 挽救生命 改善預(yù)后 10 NSTE ACS急診處理 NSTE ACS 常規(guī)藥物治療 抗血小板 抗凝 硝酸酯 阻滯劑 高危 低危 行早期PCI 早期無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn) PCI 藥物治療 抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg 100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg 75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院 早期診斷 準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層 早期識(shí)別高?；颊?根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案 11 12 不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛 13 主動(dòng)脈夾層 高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀 血壓反而升高或正?；蛏缘投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或 和 二尖瓣關(guān)閉不全的體征 可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙 急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對(duì)稱胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則確診有賴于主動(dòng)脈CTA MRI或造影檢查 14 中度可疑或高度可疑的患者 需再行影像學(xué)檢查確診 15 肺栓塞 1 肺血栓栓塞癥 脂肪栓塞綜合征 羊水栓塞癥等 其中 肺血栓栓塞癥為最常見類型 2 通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥 3 血栓來(lái)源主要深靜脈血栓形成 多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈 16 原發(fā)危險(xiǎn)因素 17 繼發(fā)危險(xiǎn)因素 18 急性肺栓塞篩查量表 中 高度可疑的患者 需再行影像學(xué)檢查 19 自發(fā)性食道破裂 多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部 腹部撕裂樣疼痛 吞咽或呼吸時(shí)疼痛加重 常伴隨縱膈氣腫 縱膈膿腫 胸腔積液或膿氣胸 病情危重 如不及時(shí)治療 迅速進(jìn)展為MODS X線胸片 90 均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液 胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù) 20 張力性氣胸 常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂 其裂口與胸膜腔相通 且形成單向活瓣 臨床上 病人極度呼吸困難 端坐呼吸 缺氧嚴(yán)重者 出現(xiàn)紫紺 煩躁不安 昏迷 甚至窒息 體格檢查 可見傷側(cè)胸部飽滿 肋間隙增寬 呼吸幅度減低 可有皮下氣腫 叩診呈高度鼓音 聽診呼吸音消失 急救處理 是立即排氣 降低胸腔內(nèi)壓力 21 經(jīng)上述檢查 仍未發(fā)現(xiàn)明確病因 癥狀仍然懷疑為ACS 需動(dòng)態(tài)觀察 22 對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化 如果患者持續(xù)胸痛 或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解 提示高危 建議短期 連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白 如果患者復(fù)查心電圖 ST T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常 請(qǐng)按UA NSTEMI流程處理 23 如果患者就診后間隔6h或胸痛后6 12h心電圖無(wú)ST T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高 提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形?建議患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)or冠脈CT 兩者陰性 可予出院 社區(qū)醫(yī)生隨訪30天 胸痛復(fù)發(fā)重新評(píng)估 24 急性胸痛處理原則 對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察