潰瘍性結腸炎診斷和治療.ppt

潰瘍性結腸炎診斷與治療共識 2018 定義 UC是結腸粘膜連續(xù)性的慢性炎癥性疾病 病變累及直腸 并向結腸近端連續(xù)性進展 通常在活檢中不可見肉芽腫 UC具有復發(fā)與緩解交替的臨床過程 診斷標準 UC缺乏診斷的金標準 主要結合臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學檢查內(nèi)鏡和組織病理學表現(xiàn)排除感染性和其他非感染性結腸炎若診斷存疑 應在一定時間 一般是6個月 后行內(nèi)鏡和病理組織學復查 臨床表現(xiàn) 多見于20 49歲青壯年 男女比例相當 持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉 黏液膿血便伴腹痛 里急后重和不同程度的全身癥狀 病程多在4 6周以上 可有皮膚 黏膜 關節(jié) 眼 肝膽等腸外表現(xiàn) 不超過6周病程的腹瀉需要與多數(shù)感染性腸炎相鑒別 腸外表現(xiàn) 關節(jié)損傷 如外周關節(jié)炎 脊柱關節(jié)炎等 皮膚黏膜表現(xiàn) 如口腔潰瘍 結節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病 眼部病變 如虹膜炎 鞏膜炎 葡萄膜炎等 肝膽疾病 如脂肪肝 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽石癥等 血栓栓塞性疾病等 腸鏡檢查 結腸鏡檢查并黏膜活檢是UC診斷的主要依據(jù) 多從直腸開始 呈連續(xù)性 彌漫性分布 輕度炎癥 紅斑 黏膜充血和血管紋理消失 中度炎癥 血管形態(tài)消失 出血黏附在黏膜表面 糜爛 常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加 接觸性出血 重度炎癥 黏膜自發(fā)性出血及潰瘍 緩解期可見正常黏膜表現(xiàn) 部分患者可有假性息肉形成 或瘢痕樣改變 病程較長的患者 黏膜萎縮可導致結腸袋形態(tài)消失 腸腔狹窄 以及炎 假 性息肉 黏膜活檢 多段 多點取材 活動期固有膜內(nèi)有彌漫性 急性 慢性炎性細胞浸潤 包括中性粒細胞 淋巴細胞 漿細胞 嗜酸粒細胞等 尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤 即隱窩炎 乃至形成隱窩膿腫 隱窩結構改變 隱窩大小 形態(tài)不規(guī)則 分支 出芽 排列紊亂 杯狀細胞減少等 可見黏膜表面糜爛 淺潰瘍形成和肉芽組織 黏膜活檢 多段 多點取材 緩解期黏膜糜爛或潰瘍愈合 固有膜內(nèi)中性粒細胞浸潤減少或消失 慢性炎性細胞浸潤減少 隱窩結構改變可保留 如隱窩分支 減少或萎縮 可見帕內(nèi)特細胞 Panethcell 化生 結腸脾曲以遠 黏膜活檢 活檢病變符合上述活動期或緩解期改變 結合臨床 可報告符合UC病理改變 隱窩基底部漿細胞增多被認為是UC最早的光學顯微鏡下特征 且預測價值高 在內(nèi)鏡下緩解的病例 其組織學炎癥可能持續(xù)存在 并且與不良結局相關 鋇劑灌腸檢查 黏膜粗亂和 或 顆粒樣改變 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損 腸管短縮 袋囊消失呈鉛管樣 手術切除標本病理檢查 大體和組織學改變見上述UC的特點 手術標本見病變局限于黏膜及黏膜下層 肌層及漿膜側一般不受累 診斷要點 排除其他疾病 按下列要點診斷 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診 安排進一步檢查 同時具備上述結腸鏡和 或 放射影像學特征者 可臨床擬診 如再具備上述黏膜活檢和 或 手術切除標本組織病理學特征者 可以確診 初發(fā)病例如臨床表現(xiàn) 結腸鏡檢查和活檢組織學改變不典型者 暫不確診UC 應予密切隨訪 疾病評估 UC診斷成立后 需全面估計病情和預后 制定治療方案 臨床類型 可分為初發(fā)型和慢性復發(fā)型 初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作 該類型在鑒別診斷中應予特別注意 亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮 慢性復發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀 臨床上最常見 病變范圍 推薦采用蒙特利爾分型 特別有助于癌變危險性的估計和監(jiān)測策略的制定 亦有助于治療方案的選擇 疾病活動性的嚴重程度 活動期疾病按嚴重程度分為輕 中 重度 改良Mayo評分多用于療效評估 見后 并發(fā)癥 中毒性巨結腸腸穿孔下消化道大出血上皮內(nèi)瘤變以及癌變 鑒別診斷 急性感染性腸炎各種細菌感染 如志賀菌 空腸彎曲桿菌 沙門菌 產(chǎn)氣單胞菌 大腸埃希菌 耶爾森菌等 常有流行病學特點 如不潔食物史或疫區(qū)接觸史 急性起病常伴發(fā)熱和腹痛 具有自限性 病程一般數(shù)天至1周 一般不超過6周 抗菌藥物治療有效 糞便檢出病原體可確診 鑒別診斷 阿米巴腸病有流行病學特征 果醬樣糞便 結腸鏡下見潰瘍較深 邊緣潛行 間以外觀正常的黏膜 確診有賴于糞便或組織中找到病原體 非流行區(qū)患者血清阿米巴抗體陽性有助于診斷 高度疑診病例采用抗阿米巴治療有效 鑒別診斷 腸道血吸蟲病有疫水接觸史 常有肝脾大 確診有賴糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性 急性期結腸鏡下可見直腸 乙狀結腸黏膜有黃褐色顆粒 活檢黏膜壓片或組織病理學檢查見血吸蟲卵 免疫學檢查有助于鑒別 鑒別診斷 其他腸結核 真菌性腸炎 抗菌藥物相關性腸炎 包括假膜性腸炎 缺血性結腸炎 放射性腸炎 嗜酸粒細胞性腸炎 過敏性紫癜 膠原性結腸炎 腸白塞病 結腸息肉病 結腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒 HIV 感染合并的結腸病變 結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變 如不符合UC的其他診斷要點 常為非特異性 應認真尋找病因 觀察病情變化 鑒別診斷 克羅恩病 診斷步驟 病史和體格檢查常規(guī)實驗室檢查結腸鏡檢查 應進入末端回腸 并活檢小腸檢查腹部X片 病史和體格檢查 從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié) 特別注意腹瀉和便血的病程 近期旅游史 用藥史 特別是非甾體抗炎藥和抗菌藥物 闌尾手術切除史 吸煙 家族史 口 皮膚 關節(jié) 眼等腸外表現(xiàn)和肛周情況 體格檢查應特別注意患者一般狀況和營養(yǎng)狀態(tài) 并進行細致的腹部 肛周 會陰檢查和直腸指檢 常規(guī)實驗室檢查 強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次 根據(jù)流行病學特點 進行排除阿米巴腸病 血吸蟲病等的相關檢查 常規(guī)檢查包括血常規(guī) 血清白蛋白 電解質 紅細胞沉降率 ESR C反應蛋白 CRP 等 有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標 小腸檢查 下列情況考慮行小腸檢查 病變不累及直腸 未經(jīng)藥物治療者 倒灌性回腸炎 盲腸至回腸末端的連續(xù)性炎癥 以及其他難以與CD鑒別的情況 小腸影像學檢查包括全消化道鋇餐 計算機斷層掃描小腸成像 CTE 磁共振小腸成像 MRE 膠囊內(nèi)鏡 腹部超聲檢查等 上述檢查不推薦常規(guī)使用 重度活動期患者檢查的特殊性 以常規(guī)腹部X線平片了解結腸情況 緩行全結腸鏡檢查 以策安全 為診斷和鑒別診斷 可行不做常規(guī)腸道準備的直腸 乙狀結腸有限檢查和活檢 操作應輕柔 少注氣 為了解有無合并C diff和 或 CMV感染 行有關檢查 診斷舉例 UC 慢性復發(fā)型 左半結腸 活動期 中度 療效標準 結合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標準 完全緩解是指完全無癥狀 排便次數(shù)正常且無血便和里急后重 伴內(nèi)鏡復查見黏膜愈合 腸黏膜正?；驘o活動性炎癥 復發(fā)自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后 UC癥狀再發(fā) 最常見的是便血 腹瀉亦多見 可通過結腸鏡檢查證實 與糖皮質激素 以下簡稱激素 治療相關的特定療效評價 激素無效 經(jīng)相當于潑尼松劑量達0 75 1mg kg d 治療超過4周 疾病仍處于活動期 激素依賴 雖能維持緩解 但激素治療3個月后 潑尼松仍不能減量至10mg d 在停用激素3個月內(nèi)復發(fā) 激素無效 經(jīng)相當于潑尼松劑量達0 75 1mg kg d 治療超過4周 疾病仍處于活動期 激素依賴 雖能維持緩解 但激素治療3個月后 潑尼松仍不能減量至10mg d 在停用激素3個月內(nèi)復發(fā) IBD治療目標 誘導并維持臨床緩解以及黏膜愈合 防治并發(fā)癥 改善患者生命質量 加強對患者的長期管理 活動期的治療 治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上 主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度 病變累及的范圍和疾病類型 復發(fā)頻率 既往對治療藥物的反應 腸外表現(xiàn)等 制訂治療方案 治療過程中應根據(jù)患者對治療的反應以及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案 決定治療方案前應向患者詳細解釋方案的效益和風險 在與患者充分交流并取得合作之后實施 輕中度UC 氨基水楊酸制劑 輕中度UC的主要治療藥物 誘導治療期美沙拉秦3 4g d 每天1次頓服和分次服用等效 激素 足量氨基水楊酸制劑治療后 一般2 4周 癥狀控制不佳者 尤其是病變較廣泛者 應及時改用激素 按潑尼松0 75 1mg kg d 折算給藥 達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥 輕中度UC 硫嘌呤類藥物 包括硫唑嘌呤和6 巰基嘌呤 6 MP 適用于激素無效或依賴者 起效慢 不單獨用于誘導治療 臨床上常將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用 但會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性 應定期監(jiān)測白細胞計數(shù) 英夫利西單克隆抗體 IFX 當激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時 可考慮IFX治療 遠段結腸炎的治療 對病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者 強調(diào)局部用藥 病變局限在直腸用栓劑 局限在直腸乙狀結腸用灌腸劑 口服與局部用藥聯(lián)合應用療效更佳 尤其對于中度遠段結腸炎及病變廣泛者 難治性直腸炎 原因有患者依從性不佳 藥物黏膜濃度不足 局部并發(fā)癥認識不足 感染等 診斷有誤 IBS CD 黏膜脫垂 腫瘤等 常規(guī)治療療效欠佳 需要全面評估患者診斷 患者用藥依從性和藥物充分性 必要時可考慮全身激素 免疫抑制劑和 或 生物制劑治療 重度UC 病情重 發(fā)展快 處理不當會危及生命 應收治入院 予積極治療 一般治療 補液 補充電解質 防治水電解質 酸堿平衡紊亂 特別是注意補鉀 便血多 血紅蛋白過低者適當輸紅細胞 病情嚴重者暫禁食 予胃腸外營養(yǎng) 糞便和外周血檢查是否合并C diff或CMV感染 糞便培養(yǎng)排除腸道細菌感染 如有則做相應處理 注意忌用止瀉劑 抗膽堿能藥物 阿片類制劑 NSAID等 以避免誘發(fā)結腸擴張 對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈使用廣譜抗菌藥物 糖皮質激素 靜脈用糖皮質激素為首選治療 甲潑尼龍40 60mg d 或氫化可的松300 400mg d 劑量加大不會增加療效 但劑量不足會降低療效 需要轉換治療的判斷與轉換治療方案的選擇 在靜脈使用足量激素治療3d仍然無效時 應轉換治療方案 所謂 無效 除觀察排便頻率和血便量外 宜參考全身狀況 腹部體格檢查 血清炎癥指標進行判斷 判斷的時間點定為 約3d 亦宜視病情嚴重程度和惡化傾向 亦可適當延遲 如7d 但應牢記 不恰當?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g風險 轉換治療方案有兩大選擇 一是轉換藥物的治療 如轉換藥物治療4 7d無效者 應及時轉手術治療 二是立即手術治療 轉換藥物治療 一 環(huán)孢素 CsA 2 4mg kg d 靜脈滴注 該藥起效快 短期有效率可達60 80 使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度 嚴密監(jiān)測不良反應 有效者待癥狀緩解 改為繼續(xù)口服使用一段時間 不超過6個月 逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療 研究顯示 以往服用過硫嘌呤類藥物者的環(huán)孢素A短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者 轉換藥物治療 二 他克莫司 作用機制與CsA類似 治療重度UC短期療效基本與CsA相同 IFX 是重度UC患者較為有效的挽救治療措施 CRP增高 低血清白蛋白等是IFX臨床應答差的預測指標 手術治療 在轉換治療前應與外科醫(yī)師和患者密切溝通 以權衡先予 轉換 治療或立即手術治療的利弊 視具體情況決定 對中毒性巨結腸患者一般宜早期實施手術 血栓預防和治療 重度UC患者活動期時血栓形成風險增加 故建議可考慮預防性應用低分子肝素降低血栓形成風險 合并機會性感染的治療 重度UC患者特別是發(fā)生激素無效時要警惕機會性感染 一旦合并C diff感染和CMV結腸炎 應給予積極的藥物治療 治療C diff感染藥物有甲硝唑和萬古霉素等 治療MV結腸炎藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等 緩解期的治療 目標 維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解 對象 除輕度初發(fā)病例 很少復發(fā)且復發(fā)時為輕度易于控制者外 應接受維持治療療程 氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3 5年或長期維持 對硫嘌呤類藥物以及IFX維持治療的療程未達成共識 視患者具體情況而定 維持治療的藥物 維持治療藥物的選擇視誘導緩解時用藥情況而定 激素不能作為維持治療藥物 氨基水楊酸制劑 由氨基水楊酸制劑或激素誘導緩解后的維持 用原誘導緩解劑量的全量或半量 遠段結腸炎以美沙拉秦局部用藥為主 聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑效果更好 硫嘌呤類藥物 用于激素依賴者 氨基水楊酸制劑無效或不耐受者 環(huán)孢素或他可莫司有效者 劑量與誘導緩解時相同 IFX 以IFX誘導緩解后繼續(xù)IFX維持 外科手術治療 絕對指征 大出血 穿孔 癌變 以及高度疑為癌變 相對指征 積極內(nèi)科治療無效的重度UC 合并中毒性巨結腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預 內(nèi)科治療療效不佳和 或 藥物不良反應已嚴重影響生命質量者 可考慮外科手術 癌變監(jiān)測 起病8 10年的所有UC患者均應行1次結腸鏡檢查 以確定當前病變的范圍 此后 如為蒙特利爾分型E3型 則隔年結腸鏡復查 達20年后每年結腸鏡復查 如為蒙特利爾分型E2型 則從起病15年開始隔年結腸