創(chuàng)面修復(fù)常用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù).doc

創(chuàng)面修復(fù)常用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)皮瓣移植是創(chuàng)面修復(fù)外科最基本也是最常用的操作技術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于急慢性深度組織缺損的最終修復(fù)。【適應(yīng)癥】 深度軟組織缺損創(chuàng)面，如壓瘡 肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)等深部組織裸露的急慢性創(chuàng)面 不穩(wěn)定型貼骨疤痕或疤痕潰瘍 洞穿性缺損，如面頰部洞穿性缺損 局部血運不良創(chuàng)面，如放射性潰瘍【禁忌癥或慎用】 糖尿病足創(chuàng)面 惡性體表腫瘤難以徹底切除的創(chuàng)面【圍手術(shù)期注意事項】 術(shù)前全身準備：包括糾正營養(yǎng)不良，控制感染，清潔創(chuàng)面，體位訓(xùn)練等 移植部位準備：包括供瓣區(qū)皮膚健康評估，皮瓣設(shè)計與標示，血管走行超聲定位標記等 技術(shù)和設(shè)備的準備。包括小血管吻合技術(shù)訓(xùn)練，手術(shù)顯微鏡外科器械等 皮瓣覆蓋與固定：推薦使用持續(xù)封閉式負壓吸引裝置，與周圍組織相對固定牢靠，便于皮瓣下引流條或引流管的引流，有效降低縫合口張力，壓力適中，有止血效果，利于皮瓣與創(chuàng)基的粘合 術(shù)后注意患者全身情況外，需密切觀察皮瓣血運情況并預(yù)防感染 術(shù)后可常規(guī)給予補充血容量、保溫、止痛、抗凝等措施疏通微循環(huán) 術(shù)后動脈危象可以通過保溫、鎮(zhèn)靜、止痛、補充血容量，擴張血管藥物，有條件時可行理療或高壓氧治療 術(shù)后靜脈危象可采取敷料加壓包扎，抬高肢體或皮瓣遠端，加強體位引流，由皮瓣遠端向蒂端輕柔按摩等方法，還可拆除部分縫線，應(yīng)用肝素、利多卡因生理鹽水溶液浸濕創(chuàng)緣。緊急處理可剪開已結(jié)扎的皮瓣邊緣的小靜脈，使積血流出，待35天循環(huán)重新建立，靜脈回流改善，皮瓣有可能成活 斷蒂前有必要進行皮瓣血運訓(xùn)練與評估【皮瓣的選擇與設(shè)計】設(shè)計原則： 1. 選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供瓣區(qū)2. 首選局部、鄰近、安全簡便的皮瓣3. 盡可能避免延遲和間接轉(zhuǎn)移4. 皮瓣設(shè)計面積應(yīng)較實際創(chuàng)面大20左右5. 盡量選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植【常用皮瓣】1.隨意皮瓣：屬近位帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣，特點是沒有知名的血管供血，故在設(shè)計皮瓣時，其長寬比例受到一定限制。在肢體與軀干部位，長寬之比以1.5：1為最安全，最好不超過2：1；在面部，由于血循豐富，根據(jù)實際情況可放寬到23：1，在血供特別豐富的部位可達4：1。按轉(zhuǎn)移形式又可分為： 移位皮瓣：又名“Z”字成形術(shù)。是由皮膚三個切口連接成“Z”字形而構(gòu)成兩個相對的三角形皮瓣彼此交換位置后縫合。兩皮瓣的側(cè)切口與中切口所形成的角度，一般以60為常用，此時三個切口的長度應(yīng)基本相等，在兩個三角形組織瓣交叉轉(zhuǎn)移換位后，可增加其中軸的長度的75%，從而達到修復(fù)缺損、松解攣縮、恢復(fù)功能的目的。多應(yīng)用于跨越關(guān)節(jié)的狹長形傷口或條索狀瘢痕攣縮；也可用于恢復(fù)錯位的組織或器官的正常位置與功能；以及用于長切口的閉合以預(yù)防術(shù)后瘢痕攣縮。實際操作中可根據(jù)需要做多個附加切口，設(shè)計成連續(xù)的多“Z”形對偶三角瓣； 推進皮瓣：又名滑行皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面周圍組織活動度，在缺損相鄰部位設(shè)計皮瓣，深筋膜層分離后，利用組織的彈性，將其滑行推進覆蓋缺損部位以整復(fù)創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計應(yīng)略大于缺損，蒂部兩側(cè)可做輔助三角形切除以消除“貓耳”畸形。推進皮瓣具有損傷小，操作簡單，愈后外觀和功能理想的特點，尤其適用于老年髖部壓瘡的修復(fù)。臨床常用的“V-Y”皮瓣成形術(shù)，也是屬于滑行皮瓣的一種：在皮膚上作“V”形切口，分離三角形皮瓣及兩側(cè)皮下組織，利用組織的收縮性，使三角形皮瓣后退，再將切口縫為“Y”形，可以使皮膚的長度增加，寬度縮小。反之，在皮膚上作“Y”形切口，分離三角形皮瓣及對直切口兩側(cè)行潛行分離，利用組織的彈性，將三角形皮瓣向前推進，把切口縫合成“V”形，則可使皮膚的長度縮短，寬度增加。尤其適用于手指指端皮膚缺損伴骨外露者。 旋轉(zhuǎn)皮瓣：選擇缺損附近的皮膚組織形成各種形態(tài)的皮瓣，利用旋轉(zhuǎn)的方法以整復(fù)缺損創(chuàng)面，供瓣區(qū)?？芍苯涌p合。設(shè)計時應(yīng)注意皮瓣的旋轉(zhuǎn)點及旋轉(zhuǎn)半徑要足夠長，否則仍然不能達到滿意整復(fù)缺損的目的。矩形皮瓣也是旋轉(zhuǎn)皮瓣的一種，常用于修復(fù)較小的深度組織缺損。2.軸型皮瓣：也稱動脈皮瓣，特點是有一對知名血管供血與回流，因而只要在血管的長軸內(nèi)設(shè)計皮瓣，一般不受長寬比例限制，常以島狀皮瓣或隧道皮瓣的形式轉(zhuǎn)移。創(chuàng)面修復(fù)常用的如：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣等。l 島狀皮瓣：特點是蒂長，經(jīng)過皮下轉(zhuǎn)移靈活，常用的如食指背動脈皮瓣修復(fù)拇指深度缺損、闊筋膜張肌肌皮瓣修復(fù)髖部深度壓瘡等；l 隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必須通過皮下或深部組織進行轉(zhuǎn)移。與島狀皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致，僅僅是在通過隧道的部分蒂部被去除了表皮。隧道皮瓣實際上是島狀皮瓣與皮下皮瓣的結(jié)合與發(fā)展，這種皮瓣的最大優(yōu)點是手術(shù)可一次完成，無需二期斷蒂或修整，常用的如顳淺動脈島狀皮瓣修復(fù)眼周深度組織缺損。3. 游離皮瓣： 將遠離創(chuàng)面部位的軸形皮瓣完全游離切取后，應(yīng)用血管顯微外科技術(shù)移植于缺損區(qū)，主要作為急性創(chuàng)傷和體表腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)的主要手段。對于急性創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損，移植游離皮瓣時要考慮創(chuàng)傷組織的損傷時間、程度及復(fù)雜性，如無把握，不要勉強施行此種手術(shù)。也不適