乳腺炎病歷模板.doc

3*醫(yī)院姓名：* 科室：中西科 住院號：000000*姓 名：*性 別：女年 齡：25歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1992-01證件號碼：*工作單位：暫無職 業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：配偶入院日期：2017-10-14病歷完成日期：2017-10-23病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：左側(cè)乳房腫痛一周余現(xiàn)病史：患者于一周前因停止哺乳后，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對癥.處理病情稍有好轉(zhuǎn),未作特殊處理,病情時好時壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“乳腺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”傳染病史；否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史。無手術(shù)、外傷史；無輸血及獻(xiàn)血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進(jìn)行。個人史：生于本地，無長期外地久居史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無其 它不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均體健，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。 ?？茩z查 神志清，精神欠佳，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音，腸鳴音可。輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變。 初步診斷：乳腺炎（左側(cè)） 主治醫(yī)師： 2017-10-14 18 :40 首次病程記錄 患者喬繼萍，女，25歲，以“ 左側(cè)乳房腫痛一周余”為主訴入院?；颊哂谝恢芮耙蛲Ｖ共溉楹螅髠?cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對癥.處理病情稍有好轉(zhuǎn),未作特殊處理,病情時好時壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“急性乳腺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。入院查體：T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分 ，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：乳腺炎（左側(cè)）。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主述及現(xiàn)病史；2.血常規(guī)：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變。診療計劃：患者入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒，活血化瘀；局部封閉以及對癥支持治療。 住院醫(yī)師： 2017-10-15 8：30 今日查房，患者自訴左側(cè)乳房脹痛較前好轉(zhuǎn)。無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。雙肺呼吸音清，雙肺聽診未聞及痰鳴音及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張。查體：T 36.6，神志清，精神一般，睡眠欠佳，飲食差，二便正常。余無不適，今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。 主治醫(yī)師：2017-10-17 8:00今日查房，患者自訴左側(cè)乳房脹痛較前進(jìn)一步減輕。無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：36.8，神志清，精神尚可，心肺聽診可，腸鳴音可。睡眠及飲食尚可，二便正常。余無不適，今日醫(yī)囑給予停用“局部封閉療法”，余治療暫無更改。 住院醫(yī)師： 2017-10-20 8:00今日查房，患者自訴左側(cè)乳房腫痛較前明顯好轉(zhuǎn)。無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：36.4，神志清，精神尚可，心肺聽診可，腸鳴音可。睡眠及飲食尚可，二便正常。余無不適，今日治療不變。 住院醫(yī)師：2017-10-239:00今日查房，見患者一般情況可，未訴其他特殊不適，左側(cè)乳房腫痛消失。無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T 36.8，神志清，精神可，睡眠及飲食尚可，二便正常。心肺功能正常，生命體征平穩(wěn)，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干、濕性羅音及痰鳴音，腸鳴音可，余無不適，患者要求帶藥出院，于家中鞏固治療，勸阻無效，準(zhǔn)其出院，告知其出院后注意事項，已給予辦理。 住院醫(yī)師： 出院記錄姓名：* 入院日期：2017-10-14性別：女 出院日期 ：2017-10-23年齡：25歲 住院天數(shù)： 9天入院情況：患者喬繼萍，女，25歲，于2016年1月16日以“ 左側(cè)乳房腫痛一周余”為主訴入院?；颊哂谝恢芮耙蛲Ｖ共溉楹?，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對癥.處理病情稍有好轉(zhuǎn),未作特殊處理,病情時好時壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求診治，前來我院，門診以“乳腺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。血常規(guī)：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變。 入院診斷：乳腺炎（左側(cè)） 診療情況：患者入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予