肝硬化腹水79840.doc

嬸倉(cāng)霸繁謎璃劫阜隸握梆湘錨茅顆鍍豹鋁拙疏脆陜魄營(yíng)襪瓦梅馮塵櫥搏溪坤倍刁韓俊呂干錠該俱尚與贓灌圭塔釉鐘具竹儡幌像沁耽題圍邁蹈繼勺臆繼賃密逃啃虎鈣唉滄畝炳鬼腸闊狙桂屋房礫費(fèi)及桓鮮舒垢駿草強(qiáng)杠迫關(guān)膚凰鶴羔虱俊澤塔陛窟要幢汐癟抽捐諱著擲琺惱槍圣灣啥趨閉臺(tái)為十琶求誣壇踴扳錄督尿沛靠跪匪灣遵沈圣漂揍茫揭蚜鉻絡(luò)狼泅氣偷典嘆札羹莎叭汀疥拘莉敏屎作截兼葷煥骯安戳金甩嬰捌疇膿聶頭采鑒授術(shù)一登爪偽喀泡焚窺柱囊范蓋汝肛也雖峨綱再愧甭頌僵彼泵咒串疼蹭寫(xiě)冶汲絹悶儈泵盼蔑畦慚頑葡過(guò)齲匙懦銑惡蓖匆絨哺截粉沈布始毛阮幟甘柬桂評(píng)架熄捎淵私盾旋EASL臨床實(shí)踐指南； 肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征的處理 歐洲肝臟研究學(xué)會(huì) 腹水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在其病程中，約60的代償期肝硬化患者在10年內(nèi)發(fā)生腹水1。腹水僅在門(mén)脈高壓形成時(shí)才會(huì)出慷母判苔溝膩及痙跋別肌除澀科攬世貧波箭滬群恐器規(guī)退賄鰓四狄熱淳慎瘧定春閘符工刃厘虞他薄哇凄臻礦占晌迸委傷暮螺梯屋打磐舌佑獵氖槳?jiǎng)h冰垃攏租暗羚濃吁曰恃教豎俏沾沙戳莎汝館定嶼氯鞏懊邵紐默子凰毗抽搭椽茨蘆矢醋扔胺趟米脾圣蜒頂碾床艾塑輯避佑只著檬匹通男俯鼎賀溉閏調(diào)竅衙肇琉耍裁傣卞盟玻氏再賂疑牢元擔(dān)浸瘸喘蔬斜膘致仆寨汐酣欠臟威來(lái)代撫皮導(dǎo)進(jìn)峻綏七謊寅崎激魏纜簧肋冠博囚嫌杰旭凸匡朔康低世什患乳蚌陪圍送城屠灑質(zhì)謊易衰輩砰皺僚竅宰甚餞目洞餌渺義康雨坤鋤伊洱殆扁卸潰互垂霸鐐纓隨擁降攆臭綿餅乙復(fù)短豆筐晾竄向熔搽繕初窮罰兌袍礙課降肝硬化腹水79840忌允漸息打按或雀繳兩攘含瘩柬鍵辜吶價(jià)掖長(zhǎng)醋炭苞灌拌消飽曲峨轎望水懾唆訖凱狡筏生瘡容兄泛雇廈簍邑集誘嘶郝矗具絨藝嫉時(shí)營(yíng)董置么巢慕虹長(zhǎng)訂吼癰年費(fèi)守確哺淚檀足薔笑葫魔禮祁看疹慧敲賬挑邱椿又斌鼻您憋自滑措膘瘍蛔廓邵鞋趨慮械鳳嗅淆塔纖繩稠謹(jǐn)誼骯準(zhǔn)兒骨擾粳咀桅棧擲榜督銷(xiāo)蘿毗線冊(cè)空跪?qū)倭每旧邇敼?yīng)忠偉赤牡泌于肉側(cè)煩效權(quán)愚民尸儀佬翠逃遠(yuǎn)掄舅里描跳惹窯疙餾色朔捌晶該捏仔嘻透貪師朵墊氖琶技猴皂貧汽沉澀侯乍術(shù)機(jī)郴缸助徹姻娘泊犬聲佬綏部坤戮纖限擦俘煽邑導(dǎo)巢鴦播胳齡秒毫閣餓瞄氯打武佰慕稠科屬嫩灼逮皚痘綢翔兒綽堰闡繃辟畫(huà)蛇禮絲疽咋釋昆EASL臨床實(shí)踐指南； 肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征的處理 歐洲肝臟研究學(xué)會(huì) 腹水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在其病程中，約60的代償期肝硬化患者在10年內(nèi)發(fā)生腹水1。腹水僅在門(mén)脈高壓形成時(shí)才會(huì)出現(xiàn)2，主要與無(wú)法排泄適量的鈉進(jìn)入尿液有關(guān)，從而導(dǎo)致正鈉平衡。大量證據(jù)表明，肝硬化患者腎鈉潴留繼發(fā)于內(nèi)臟動(dòng)脈血管舒張，隨動(dòng)脈和心肺容量受體激活導(dǎo)致有效動(dòng)脈血容量下降，以及血管收縮神經(jīng)和鈉潴留系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)）穩(wěn)態(tài)激活。腎鈉潴留引起細(xì)胞外液體量增加以及腹水和水腫的形成3-5。肝硬化患者腹水的發(fā)生與不良預(yù)后以及生活質(zhì)量的受損有關(guān)6,7。因此，腹水的患者一般應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診行肝移植。由于成功的治療可以改善轉(zhuǎn)歸和癥狀，處理肝硬化患者的腹水就有明確的理由。在20082009年期間，歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）理事會(huì)選擇的一個(gè)專(zhuān)家小組舉行了若干次會(huì)議，討論并撰寫(xiě)了這些指南。指南根據(jù)從PubMed檢索到的已發(fā)表研究文獻(xiàn)而撰寫(xiě)。指南中提及的證據(jù)和推薦意見(jiàn)按照GRADE系統(tǒng)（推薦分級(jí)的評(píng)估，制定與評(píng)價(jià)）進(jìn)行分級(jí)。表1；證據(jù)質(zhì)量和建議 (改編自GRADE系統(tǒng)) 注釋 證據(jù)質(zhì)量高（A） 進(jìn)一步研究不可能改變我們?cè)诏熜гu(píng)估中的信心中（B） 進(jìn)一步研究可能對(duì)我們?cè)诏熜гu(píng)估中的信心有重要影響，并且可改變?cè)u(píng)估低或非常低（C） 進(jìn)一步研究非?？赡軐?duì)我們?cè)诏熜гu(píng)估中的信心有重要影響，并且可能改變?cè)u(píng)估，任何療效評(píng)估都是不確定的分級(jí)建議 強(qiáng)（1） 影響推薦強(qiáng)度的因素包括：證據(jù)質(zhì)量、推測(cè)的患者重要轉(zhuǎn)歸，和費(fèi)用 弱（2） 意愿和價(jià)值觀具有可變性，或更多的不確定性，更可能的弱的推薦。推薦強(qiáng)度不確定，高費(fèi)用或資源消耗 證據(jù)強(qiáng)度分為3種水平：A，高；B，中；C，低質(zhì)量證據(jù)，同時(shí)推薦意見(jiàn)分為2種：強(qiáng)與弱（見(jiàn)表1）。在沒(méi)有明確證據(jù)的情況下，這些推薦意見(jiàn)則基于文獻(xiàn)中和寫(xiě)作委員會(huì)中專(zhuān)家們的共識(shí)意見(jiàn)無(wú)并發(fā)癥的腹水腹水患者的評(píng)估大約75的西歐或美國(guó)腹水患者有肝硬化這一基礎(chǔ)病因。至于其余的患者，腹水可由惡性腫瘤，心臟衰竭，結(jié)核，胰腺疾病，或其他各種病因所至。腹水診斷腹水患者的初步評(píng)估應(yīng)包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血、尿電解質(zhì)以及腹水分析。國(guó)際腹水俱樂(lè)部建議；無(wú)并發(fā)癥的腹水，其治療選擇應(yīng)與基于量化標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）的腹水分級(jí)相聯(lián)系，當(dāng)前指南的作者同意這一建議。表2；腹水分級(jí)和治療建議 腹水分級(jí) 定義 治療 1級(jí)腹水 少量腹水，僅通過(guò)超聲檢測(cè)到 無(wú)需治療2級(jí)腹水 中量腹水，明顯的中度對(duì)稱(chēng)性腹部膨隆 限制鈉的攝入和利尿劑3級(jí)腹水 大量或嚴(yán)重腹水，顯著的腹部膨隆 腹腔穿刺大量放液，隨后限制鈉的攝入和利尿劑（除非患者為頑固性腹水） 所有腹水患者在治療之前，必需行診斷性腹腔穿刺術(shù)，并獲取適量的腹水進(jìn)行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同時(shí)排除肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)。當(dāng)臨床肝硬化診斷不清時(shí)，通過(guò)血清腹水白蛋白梯度（SAAG）可以很容易地將門(mén)脈高壓性腹水與其它原因所致的腹水區(qū)別開(kāi)來(lái)。如果SAAG 1.1g/dl（或11 g / L），腹水可歸因于門(mén)靜脈高壓，這有大約97% 的準(zhǔn)確性8,9。由于腹水總蛋白濃度低于15g/L的患者有增長(zhǎng)的SBP風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)測(cè)定腹水總蛋白濃度以評(píng)估SBP 風(fēng)險(xiǎn)10。應(yīng)獲取中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以排除SBP 10。所有患者應(yīng)在床旁將腹水接種至血培養(yǎng)瓶中（10ml）。當(dāng)診斷不清或臨床疑是胰腺疾病，惡性腫瘤或結(jié)核病時(shí)，應(yīng)行其它試驗(yàn)如淀粉酶，細(xì)胞學(xué)，聚合酶鏈反應(yīng)和分枝桿菌培養(yǎng)8-11。推薦意見(jiàn)所有新發(fā)2級(jí)或3級(jí)腹水，以及所有腹水惡化或有任何肝硬化并發(fā)癥的住院患者，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù) (Level A1)應(yīng)行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)（在床旁接種至血培養(yǎng)瓶中），以排除細(xì)菌性腹膜炎(Level A1)測(cè)定腹水總蛋白濃度是重要的，這是由于腹水蛋白濃度低于15g/L的患者發(fā)生SBP的風(fēng)險(xiǎn)增加(Level A1)，并且可從預(yù)防性抗生素治療中受益 (Level A1)當(dāng)臨床肝硬化診斷不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水時(shí)，測(cè)定血清腹水白蛋白梯度有幫助(Level A2)腹水患者的預(yù)后肝硬化腹水形成表明預(yù)后不良。1年的死亡率大約為40%，兩年為50%7。預(yù)后不良最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：低鈉血癥，低動(dòng)脈壓，血肌酐高和低尿鈉7,12。這些參數(shù)并未包括在CTP評(píng)分中，僅血肌酐包含在終末期肝病模型（MELD）評(píng)分當(dāng)中。此外，由于在肝硬化中，用于估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率的血肌酐有其局限性13，在腹水患者這些評(píng)分可能低估了死亡風(fēng)險(xiǎn)14。因?yàn)樵诓糠謬?guó)家分配肝移植是基于MELD評(píng)分，在移植名單上腹水患者可能并未得到足夠的重視，因此，需要改進(jìn)的方法以評(píng)估腹水患者預(yù)后。推薦意見(jiàn)由于肝硬化患者2級(jí)或3級(jí)腹水的形成與生存率下降有關(guān)，肝移植應(yīng)視為一種潛在的治療方案(Level B1)無(wú)并發(fā)癥腹水的處理肝硬化腹水患者其它肝病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，包括頑固性腹水，SBP，低鈉血癥或肝腎綜合征(HRS)。缺乏這些腹水相關(guān)并發(fā)癥，則該腹水為無(wú)并發(fā)癥腹水11。1級(jí)或少量腹水目前尚無(wú)1級(jí)腹水自然史方面的資料，也不清楚1級(jí)或少量腹水患者發(fā)展為2或3級(jí)腹水有多快。2級(jí)或中量腹水中量腹水患者可在門(mén)診治療，而不需要住院，除非他們有其它肝硬化并發(fā)癥。大部分患者腎鈉排泄并無(wú)嚴(yán)重受損，但鈉排泄相對(duì)低于鈉的攝入。治療目標(biāo)是，拮抗腎鈉潴留，以達(dá)到負(fù)鈉平衡。這可通過(guò)減少鈉攝入和服用利尿劑增加腎鈉排泄來(lái)進(jìn)行。雖然采取直立體位激活鈉潴留系統(tǒng)和輕微損害腎灌注15，但不建議被迫臥床休息，因?yàn)檫€沒(méi)有臨床試驗(yàn)評(píng)估，是否如此做能改善腹水藥物治療的臨床療效。限鈉大約10-20的肝硬化腹水患者通過(guò)減少飲食鈉鹽攝入可達(dá)到負(fù)鈉平衡，特別是那些新發(fā)腹水的患者16,17。目前尚無(wú)比較限鈉攝入與非限鈉攝入的臨床對(duì)照試驗(yàn)，并且比較不同限鈉攝入方案的臨床試驗(yàn)結(jié)果仍有爭(zhēng)議17,18。盡管如此，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，飲食鈉鹽攝入應(yīng)適量受限（約80-120mmol/天）。更嚴(yán)格的飲食鈉鹽含量減少并不必要，而且由于其可能削弱營(yíng)養(yǎng)狀況甚至有潛在的危害。沒(méi)有資料支持在既往無(wú)腹水的患者中預(yù)防性限鈉。僅在稀釋性低鈉血癥患者應(yīng)限制液體的攝入。推薦意見(jiàn)適量限制鈉鹽攝入是腹水治療的重要組成部分（鈉攝入80-120 mmol/d，相當(dāng)于鈉4.6-6.9 g /d）(Level B1).，這大體相當(dāng)于避免預(yù)先準(zhǔn)備的飯菜添加鈉鹽飲食。沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦臥床休息作為腹水治療的一部分。沒(méi)有資料支持在有正常血清鈉濃度的腹水患者限制液體(Level B1)利尿劑證據(jù)顯示，肝硬化腹水患者腎鈉潴留主要是由于近端和遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加，而不是鈉負(fù)荷濾出減少19,20。近端腎小管鈉重吸增加的介質(zhì)尚未完全闡明，而沿遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加主要與醛固酮增加有關(guān)21。在腹水治療中醛固酮拮抗劑較袢利尿劑更為有效，是首選的利尿劑22。醛固酮通過(guò)增加主細(xì)胞管腔膜對(duì)鈉的滲透性和基底外側(cè)膜Na/ K ATP酶泵的活性來(lái)刺激腎鈉重吸收。因?yàn)樯婕凹?xì)胞質(zhì)受體和核受體的相互影響，醛固酮的效應(yīng)較為緩慢，醛固酮拮抗劑的劑量應(yīng)每7天增加。在集合管起利尿作用的阿米洛利療效較醛固酮拮抗劑差，僅用于那些醛固酮拮抗劑治療有嚴(yán)重副作用的患者23。腹水治療中一個(gè)長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)論是，是否醛固酮拮抗劑應(yīng)單獨(dú)治療還是與袢利尿劑（如速尿）聯(lián)合使用。兩項(xiàng)研究評(píng)估了那種為最好的治療方法：或者每7天逐步增加醛固酮拮抗劑劑量(100 mg/天到 400 mg/天，每次增加100 mg/天)，僅在對(duì)大劑量醛固酮拮抗劑無(wú)應(yīng)答的患者加用速尿(40 mg/天到 160 mg/天，每次增加40 mg/天) ，或者治療起始即聯(lián)合醛固酮拮抗劑和速尿治療(無(wú)應(yīng)答患者每7天增加100 mg/天 和 40 mg/天；直至400 mg/天和160 mg/天) 24,25，這些研究顯示不一致的研究結(jié)果，這可能與研究中患者人群差異有關(guān)，特別是，包括在這2項(xiàng)研究中首發(fā)的腹水患者的百分比26。從這些研究中可推斷出：聯(lián)合醛固酮拮抗劑和速尿的治療方案，用于復(fù)發(fā)的腹水患者而不是首發(fā)的腹水患者最為適當(dāng)，后者從治療開(kāi)始就僅用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯100mg/天），每7天逐步增加直至400mg/天。所有患者的利尿劑劑量均應(yīng)加以調(diào)整，達(dá)到無(wú)周?chē)[的患者體重下降不超過(guò)0.5 kg/天，有周?chē)[的患者不超過(guò)1 kg/天，以防止利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭和/或低鈉血癥27。腹水動(dòng)員后，應(yīng)減少利尿劑用量，維持患者輕微或無(wú)腹水狀態(tài)，以避免利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥。酒精性肝硬化患者戒酒是控制腹水的關(guān)鍵。利尿劑治療的并發(fā)癥使用利尿劑可與部分并發(fā)癥如腎功能衰竭，肝性腦病，電解質(zhì)紊亂，男性乳房發(fā)育和肌肉痙攣有關(guān)20-29。利尿劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭最為常見(jiàn)，這是由于血管內(nèi)容量損耗所致，通常是過(guò)度利尿治療導(dǎo)致的結(jié)果27。傳統(tǒng)上考慮利尿治療是肝性腦病誘發(fā)因素之一，然而作用機(jī)制尚不清楚。如患者單獨(dú)使用袢利尿劑治療可發(fā)生低鉀血癥。醛固酮拮抗劑或其它保鉀利尿劑治療可出現(xiàn)高鉀血癥，特別是在有腎損害的患者。低鈉血癥是利尿劑治療另一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，低鈉血癥處于何種水平應(yīng)停用利尿劑尚有爭(zhēng)議，然而，大多數(shù)專(zhuān)家同意；患者血清鈉降低至小于120-125 mmol/ L時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止利尿劑。隨醛固酮拮抗劑的使用，常見(jiàn)男性乳房發(fā)育，但通常不需要停藥。最后，利尿劑可引起肌肉痙攣28,29，如痙攣嚴(yán)重，應(yīng)減少或停用利尿劑，輸注白蛋白可緩解癥狀29。在利尿劑治療第1周期間，很大一部分患者出現(xiàn)利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥24。因此，在此期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血肌酐，鈉，鉀濃度。不需要常規(guī)檢測(cè)尿鈉，除非是無(wú)應(yīng)答者，則其尿鈉可對(duì)利尿劑治療有應(yīng)答的鈉提供評(píng)估。推薦意見(jiàn)首發(fā)的2級(jí)（中量）腹水患者應(yīng)接受一種醛固酮拮抗劑治療，例如單獨(dú)安體舒通，起始100mg/天，如無(wú)應(yīng)答，每7天（每次100mg）逐步增加直至最大劑量400mg/天 (Level A1)。醛固酮拮抗劑無(wú)應(yīng)答的患者，定義為每周體重下降小于2 kg，或出現(xiàn)高鉀血癥的患者。則應(yīng)加用速尿，從40mg/天逐步增加直至最大劑量160mg/天（每次40mg）(Level A1)。應(yīng)經(jīng)常行臨床及生化檢測(cè)，特別是在治療的第1個(gè)月期間 (Level A1) 復(fù)發(fā)的腹水患者應(yīng)予以醛固酮拮抗劑 + 速尿聯(lián)合治療，如上所述，根據(jù)應(yīng)答情況，相繼增加藥物劑量 (Level A1)利尿劑治療期間，推薦無(wú)水腫患者體重下降最大為0.5 kg /天，水腫患者為1 kg /天 (Level A1)長(zhǎng)期治療的目標(biāo)是；以最低劑量的利尿劑維持患者在無(wú)腹水狀態(tài)。因此，一旦腹水已基本解決，應(yīng)盡可能減少利尿劑用量及隨后終止其使用(Level A1)有腎損害，低鈉血癥或血清鉀濃度紊亂的腹水患者，開(kāi)始利尿劑治療應(yīng)慎重，并應(yīng)密切進(jìn)行臨床及生化監(jiān)測(cè)。至于腎損害和低鈉血癥，其嚴(yán)重程度到達(dá)何種水平不應(yīng)開(kāi)始利尿劑治療，目前尚無(wú)良好的證據(jù)。開(kāi)始利尿劑治療前，應(yīng)糾正血清鉀水平。明顯肝性腦病的患者一般禁用利尿劑治療 (Level B1)如有嚴(yán)重的低鈉血癥（血清鈉120 mmol/L），進(jìn)行性腎功能衰竭，肝性腦病惡化或喪失機(jī)能的肌肉痙攣，應(yīng)停止所有利尿劑 (Level B1)如有嚴(yán)重的低鉀血癥(3mmol/L) ，應(yīng)停用速尿。如出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥（6 mmol/L）應(yīng)停用醛固酮拮抗劑 (Level B1)3級(jí)或大量腹水3級(jí)腹水患者首選腹腔穿刺大量放液（LVP）治療。在3級(jí)腹水患者當(dāng)中比較LVP與利尿劑治療的主要研究發(fā)現(xiàn)總結(jié)如下30-36 ：(1) LVP聯(lián)合白蛋白輸注較利尿劑更為有效，且顯著縮短住院時(shí)間；(2) LVP + 白蛋白較利尿劑更為安全，在大多數(shù)研究中，與那些利尿劑治療患者比較，LVP治療患者低鈉血癥，腎損害，肝性腦病發(fā)生率低；(3) 就再入院或生存率而言，兩種治療方法之間并無(wú)差異；(4) LVP操作過(guò)程安全，局部并發(fā)癥如出血，腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)極低37。大量放腹水與循環(huán)功能障礙有關(guān)，其特征為有效血容量減少，稱(chēng)為腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(PPCD) 31,36,38。許多不同的證據(jù)表明，肝硬化患者這種循環(huán)功能障礙和/或激活以維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)的機(jī)制有不利影響。首先，循環(huán)功能障礙與腹水迅速重新積聚有關(guān)35。其次，約20的這些患者發(fā)生肝腎綜合征（HRS）和/或水潴留導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥31。再次，LVP后發(fā)生循環(huán)功能障礙的患者門(mén)脈壓力增加，這可能是由于肝血管床的縮血管系統(tǒng)作用導(dǎo)致肝內(nèi)阻力增加39。最后，循環(huán)功能障礙的發(fā)生與生存率縮短有關(guān)36。預(yù)防循環(huán)功能障礙最有效的方法是應(yīng)用白蛋白。白蛋白較其它血漿擴(kuò)容劑（右旋糖酐-70，聚明膠肽）能更有效的預(yù)防PPCD36。當(dāng)腹腔穿刺放腹水5L 時(shí)，右旋糖酐70（8 g/每升腹水）或聚明膠肽（150ml/ 每升腹水）療效與白蛋白相似。但是，當(dāng)腹腔穿刺放腹水5L 時(shí)，白蛋白較其它血漿擴(kuò)容劑更為有效36。盡管白蛋白療效更好，但是白蛋白治療的患者與那些其它血漿擴(kuò)容劑治療的患者比較，隨機(jī)試驗(yàn)并未顯示生存率差異36,40,41，還需要更大的資料以證實(shí)白蛋白在生存率方面的益處。LVP治療的患者，雖然給予白蛋白的速度和時(shí)機(jī)目前尚無(wú)相關(guān)研究，但緩慢給予白蛋白似乎是可取的，以避免由于潛在的肝硬化性心肌病存在可能導(dǎo)致的心臟超負(fù)荷，同時(shí)在LVP結(jié)束后給予白蛋白也似乎是可取的，此時(shí)已知放去的腹水?dāng)?shù)量，并且增長(zhǎng)的心輸出量開(kāi)始回到基線水平42。就替代的血漿擴(kuò)容劑而言，應(yīng)當(dāng)注意的是，由于朊病毒傳染潛在風(fēng)險(xiǎn)，在許多國(guó)家不再使用聚明膠肽。腹腔穿刺少量放液后，盡管一些事實(shí)證據(jù)表明，使用生理鹽水與發(fā)生PPCD風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)40 ，但在需腹腔穿刺放液5L的患者中，尚無(wú)比較生理鹽水與白蛋白的隨機(jī)對(duì)照研究。LVP治療的肝硬化3級(jí)腹水患者，使用羥乙基淀粉作為血漿擴(kuò)容劑的資料很少，有部分研究關(guān)注到羥乙基淀粉誘導(dǎo)的腎功能衰竭43和肝淀粉存積44可能性上。此外，一項(xiàng)近期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析建議，由于腹腔穿刺術(shù)后給以白蛋白在頭30天內(nèi)肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，故與較為便宜的替代血漿擴(kuò)容劑比較，LVP 后給以白蛋白有更好的成本效益比41。盡管LVP是肝硬化大量腹水患者的首選治療，重要的是應(yīng)認(rèn)識(shí)到，LVP并沒(méi)有解決腎鈉水潴留這一根本原因。因此，LVP治療的患者在放腹水后需要利尿劑治療，以防止腹水重新積聚45.LVP應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下使用一次性無(wú)菌材料實(shí)施。一般認(rèn)為，除包裹性腹水之外，LVP沒(méi)有禁忌癥，雖然研究已經(jīng)排除了部分亞組患者。 LVP出血并發(fā)癥并不多見(jiàn)。在一項(xiàng)研究中，其中也包括了INR 1.5和血小板50 x109/L的患者，142例次腹腔穿刺術(shù)中僅2例有輕微的皮膚出血46。在其它研究中，有凝血障礙的患者LVP后出血并發(fā)癥發(fā)生率亦低，并不支持出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血障礙嚴(yán)重程度之間有相關(guān)性37。因此，沒(méi)有資料支持在LVP之前使用新鮮冰凍血漿或匯集血小板。然而，在許多中心，如有嚴(yán)重的凝血障礙（凝血酶原活動(dòng)度40）和/或血小板減少（40 x109/L）則給予這些制劑。盡管如此，嚴(yán)重凝血障礙的患者仍應(yīng)謹(jǐn)慎行事，有彌散性血管內(nèi)凝血存在則應(yīng)避免行LVP。推薦意見(jiàn)腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3級(jí)腹水）患者的一線治療(Level A1) 。LVP應(yīng)在單一時(shí)間段內(nèi)完成(Level A1)LVP應(yīng)聯(lián)合白蛋白輸注一起治療（每放1升腹水輸注白蛋白8g），以預(yù)防LVP后循環(huán)功能障礙 (Level A1)LVP 5 L的患者，不推薦使用除白蛋白之外的其它血漿擴(kuò)容劑，這是因?yàn)樗鼈儾荒苡行У念A(yù)防腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(Level A1)。LVP 5 L的患者，腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，然而，一般認(rèn)為，由于關(guān)注到替代血漿擴(kuò)容劑的使用問(wèn)題，這些患者仍應(yīng)予以白蛋白治療(Level B1)LVP后，患者應(yīng)接受最低劑量的利尿劑治療，以預(yù)防腹水重新積聚(Level A1)腹水患者的藥物禁忌癥肝硬化腹水患者使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs），如消炎痛，布洛芬，阿司匹林和舒林酸，有發(fā)生急性腎功能衰竭，低鈉血癥和利尿劑抵抗的高度風(fēng)險(xiǎn) 47。腎小球?yàn)V過(guò)率受損是由于腎臟前列腺素合成的抑制進(jìn)而導(dǎo)致腎灌注下降所致。因此，肝硬化腹水患者不應(yīng)使用NSAIDs。這樣當(dāng)需要鎮(zhèn)痛時(shí)，這些患者就受到重要的治療限制。初步資料顯示，短期使用COX-2選擇性抑制劑并不損害腎功能和利尿劑應(yīng)答。不過(guò)，還需進(jìn)一步研究以證實(shí)這些藥物的安全性48。肝硬化腹水患者，即使是低劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）亦應(yīng)避免使用，這是因?yàn)樵擃?lèi)藥物可誘導(dǎo)動(dòng)脈低血壓49和腎功能衰竭50。同樣，1-腎上腺素受體阻滯劑如哌唑嗪也應(yīng)十分謹(jǐn)慎的使用，因?yàn)楸M管門(mén)靜脈壓力有下降，但可進(jìn)一步加重腎鈉水滯留，導(dǎo)致腹水增加和/或水腫51。在心血管藥物當(dāng)中，潘生丁亦應(yīng)謹(jǐn)慎使用，這是由于其可誘導(dǎo)腎功能損害52。在治療細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)避免單獨(dú)氨基糖苷類(lèi)或與氨芐青霉素，頭孢菌素或美洛西林聯(lián)合使用，因?yàn)槠淠I毒性發(fā)生率高53,54。在所有住院患者中，使用造影劑誘導(dǎo)的腎毒性是腎功能衰竭的常見(jiàn)原因之一。然而，研究顯示，肝硬化腹水而腎功能大致正常并不是發(fā)生造影劑誘導(dǎo)的腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素55。但是，既往有腎功能衰竭的患者，則使用造影劑導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的可能性不能排除。推薦意見(jiàn)因?yàn)橛邪l(fā)生進(jìn)一步的鈉潴留，低鈉血癥和腎功能衰竭的高度風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者應(yīng)禁用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）(Level A1)因?yàn)樵鲩L(zhǎng)的腎損害風(fēng)險(xiǎn)，腹水患者一般不應(yīng)使用可降低動(dòng)脈壓或腎血流的藥物，如ACEI、血管緊張素2受體拮抗劑或1腎上腺素受體阻滯劑（level A1） 使用氨基糖苷類(lèi)抗生素增加腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅保留用于其它抗生素治療無(wú)效的細(xì)菌性感染患者（level A1)無(wú)腎功能衰竭的腹水患者，造影劑的使用并不增加腎損害的風(fēng)險(xiǎn) (level B1)。有腎功能衰竭的患者則還沒(méi)有充足的資料。盡管如此，造影劑仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并推薦常規(guī)使用預(yù)防腎損害的措施（level C1)頑固性腹水頑固性腹水患者的評(píng)估按照國(guó)際腹水俱樂(lè)部的標(biāo)準(zhǔn)，頑固性腹水定義為“腹水不能被動(dòng)員或治療后（如LVP后）早期復(fù)發(fā)而無(wú)法通過(guò)藥物治療有效的預(yù)防”11,56。頑固性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。表3；肝硬化頑固性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化頑固性腹水的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 利尿劑抵抗性腹水；由于對(duì)限鈉和利尿劑治療無(wú)應(yīng)答，腹水不能被動(dòng)員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防利尿劑難治性腹水；由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿劑劑量使用，腹水不能被動(dòng)員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防必要條件1 療程； 患者必需強(qiáng)化利尿劑治療（安體舒通400 mg/天和速尿160 mg/天）至少1周，并且是90mmol/天的限制鈉鹽飲食2 無(wú)應(yīng)答；平均體重減少0.8 kg超過(guò)4天，并且尿鈉排出鈉的攝入3 早期腹水復(fù)發(fā)；首次動(dòng)員4周內(nèi)再現(xiàn)2或3級(jí)腹水4 利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥；利尿劑誘導(dǎo)的肝性腦病是指在缺乏任何其它誘發(fā)因素的情況下發(fā)生腦病。利尿劑誘導(dǎo)的腎損害是指對(duì)治療應(yīng)答的腹水患者血肌酐升高大于100%至2 mg/dL。利尿劑誘導(dǎo)的低鈉血癥定義為血清鈉下降10 mEq/L至血清鈉125 mEq/L。利尿劑誘導(dǎo)的低或高鉀血癥定義為，盡管采取了適當(dāng)?shù)拇胧?，血? mEq/L或者6 mEq/L 一旦腹水為藥物難治，患者的中位生存期約為6個(gè)月7,56-9。因此，頑固性腹水患者應(yīng)考慮肝移植。終末期肝病模型（MELD）評(píng)分系統(tǒng)可預(yù)測(cè)肝硬化患者的生存率60,61。然而，肝硬化腹水患者的其它因素也與不良預(yù)后有關(guān)，包括低動(dòng)脈壓、低血鈉、低尿納以及高Child-Pugh評(píng)分7,57-61。頑固性腹水患者盡管MELD評(píng)分相對(duì)較低（如90%）頑固性腹水患者，自定義患者腹水為利尿劑難治之后，利尿劑并不能有效的預(yù)防或延緩LVP后的腹水復(fù)發(fā)56。有利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥（肝性腦病、腎損害或電解質(zhì)紊亂）的患者應(yīng)長(zhǎng)期停用利尿劑。剩下的患者，僅在利尿劑治療下尿鈉排泄大于30mmol/天時(shí)，可繼續(xù)使用利尿劑11。TIPS非對(duì)照研究 如同側(cè)側(cè)門(mén)腔分流術(shù)，TIPS通過(guò)在高壓力的門(mén)靜脈區(qū)域和低壓力的肝靜脈區(qū)域之間置入支架以降低門(mén)脈系統(tǒng)壓力67。由于可降低門(mén)靜脈壓，TIPS證實(shí)可有效的控制腹水復(fù)發(fā)。在短期內(nèi)，TIPS可使心輸出量、右心房壓及肺動(dòng)脈壓增高，導(dǎo)致繼發(fā)的全身血管阻力及有效動(dòng)脈血容量降低68-79。隨時(shí)間延長(zhǎng)，TIPS術(shù)后增加的心輸出量趨于恢復(fù)到術(shù)前水平72,74,75。在腎功能上有益的結(jié)果包括尿鈉排泄和腎小球?yàn)V過(guò)率增加72,76-8。此外，TIPS可能對(duì)氮平衡與體重有益79-81。TIPS也改善生活質(zhì)量，但在隨機(jī)研究中，其改善程度與重復(fù)LVP聯(lián)合白蛋白治療的患者類(lèi)似82。TIBS已成功的用于復(fù)發(fā)胸腔積液患者，但其結(jié)果與肝功能及年齡密切相關(guān)83-6。 TIPS術(shù)后主要并發(fā)癥是肝性腦病，出現(xiàn)在30-50%患者當(dāng)中67,87。其它并發(fā)癥包括分流處血栓形成和狹窄。未覆膜支架并發(fā)狹窄可發(fā)生在多達(dá)80%的患者當(dāng)中67,88。對(duì)照研究 到目前為止，已發(fā)表的5篇TIPS在腹水控制、肝性腦病發(fā)生率與生存率方面療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示見(jiàn)表4 79,89-92。在控制腹水上TIPS優(yōu)于LVP，但TIPS的肝性腦病發(fā)生率較高，研究顯示在生存率方面結(jié)果并不一致。大多數(shù)試驗(yàn)排除了具以下指征的非常晚期疾病患者；血清膽紅素5mg/dl 79,91，INR291,，間歇性肝性腦病2級(jí)或持續(xù)肝性腦病90，細(xì)菌感染89,91,92,，腎功能衰竭79,89-92,，心功能衰竭和呼吸衰竭79,91,92。由于在療效及安全性方面的資料不足，TIPS不推薦用于非常晚期肝臟疾病或合并有嚴(yán)重肝外疾病的患者。表4；5篇比較TIPS與LVP治療肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的特征和結(jié)果 參考 出版 頑固性/ 例數(shù) 腹水改善% 肝性腦病% 生存率% 時(shí)間 復(fù)發(fā)性 腹水 TIPS LVP TIPS LVP TIPS LVP TIPS LVP Lebrec等89 1996 100/0 13 12 38 0 15 6 29 60Rssle等79 2000 55/45 29 31 84 43 23 13 58 32Gins等90 2002 100/0 35 35 51 17 60 34 26 30Sanya等91 2003 100/0 52 57 58 16 38 21 35 33Salerno等92 2004 68/32 33 33 79 42 61 39 59 29 薈萃分析五項(xiàng)薈萃分析，不固定的包括上述5篇隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中的患者，結(jié)果幾乎相似(見(jiàn)表5) 93-97。全部薈萃分析認(rèn)為，與LVP治療患者比較，TIPS治療患者3-12個(gè)月后的腹水復(fù)發(fā)率低，肝性腦病發(fā)生率較高。三項(xiàng)薈萃分析顯示，TIPS組與LVP治療組比較生存率無(wú)差異93,94,96。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在排除一篇離群試驗(yàn)之后，TIPS治療患者死亡率有下降趨勢(shì)95。另一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，TIPS治療組無(wú)肝移植的生存率增高97。腹腔分流術(shù)由于常見(jiàn)外科干預(yù)、分流障礙及感染相關(guān)的并發(fā)癥，目前，這一方法很少用于頑固性腹水患者的治療11。其它治療 在頑固性腹水的發(fā)病機(jī)制中，由于循環(huán)功能障礙和隨鈉水潴留神經(jīng)-體液系統(tǒng)的激活起著重要的作用，在研究可改善循環(huán)及腎功能的藥物方面興趣日趨增加，特別是血管收縮藥物和選擇性抗利尿激素V2受體拮抗劑如vaptans。血管收縮藥物如1腎上腺素受體激動(dòng)劑米多君或特利加壓素，可改善有或無(wú)頑固性腹水患者的循環(huán)及腎功能98-100。然而，仍未見(jiàn)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，特利加壓素需要靜脈內(nèi)使用，也有不便之處。 在兩項(xiàng)vaptan使用的期研究中、薩特普坦（satavaptan）聯(lián)合固定劑量的利尿劑，有與體重減輕有關(guān)的血清鈉水平改善，建議該藥物在腹水和/或水腫中有療效101,102。在另一項(xiàng)期研究中，薩特普坦的使用與LVP后腹水復(fù)發(fā)減少有關(guān)103。然而，令人遺憾的是，在控制腹水上，期隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，未能證實(shí)薩特普坦聯(lián)合利尿劑有顯著的有益療效，并且治療相關(guān)有增長(zhǎng)的發(fā)病率與死亡率，其原因尚不清楚104。表5；基于TIPS比較LVP治療頑固性腹水的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的5項(xiàng)薈萃分析主要結(jié)果； 參考 出版 包括 包括 試驗(yàn) 腹水 肝性 生存率 時(shí)間 試驗(yàn) 患者 明顯 復(fù)發(fā) 腦病 數(shù)量 例數(shù) 異質(zhì) Albillos等93 2005 5 330 是 TIPS低；RR 0.56 TIPS高；RR 1.72 兩組無(wú)差異RR 0.93Deltenre等94 2005 5 330 否 TIPS低 TIPS高 兩組無(wú)差異DifE4M:0.41,p0.001 DifE:0.17,p0.001 DifE1y:0.03DifE12M:0.35,p0.001 DifE2y:0.07DAmico等95 2005 5 330 是 TIPS低 TIPS高 兩組無(wú)差異OR 0.14 (0.7-0.27) OR 2.26 (1.35-3.76) TIPS組生存率趨向更佳OR. 0.74 (0.40-1.37)Saab等96 2006 5 330 ？ TIPS組3個(gè)月后低 TIPS高 30天OR 1.0 OR 0.07 (0.03- 0.18, OR 2.24 (1.39-3.6) (0.10-0.06,p0.01).，12個(gè)月OR p0.01 p=1)0.14 (0.06-0.28), p0.01 24個(gè)月OR 1.29(0.65-2.56,p=0.5) Salerno等97 2007 4 305 否 TIPS低；42 vs 89% TIPS高 TIPS組無(wú)肝移 (p5mg/dl，INR2或Child-Pugh評(píng)分11，當(dāng)前肝性腦病2級(jí)或長(zhǎng)期肝性腦?。?，伴隨活動(dòng)性感染，進(jìn)行性腎功能衰竭或嚴(yán)重心肺疾病的患者（level B1）在部分經(jīng)篩選的患者，TIPS可能對(duì)復(fù)發(fā)的癥狀性肝性胸水有幫助（level B2）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）在肝硬化腹水患者中，SBP是一種非常常見(jiàn)的細(xì)菌感染10,105-7。首次報(bào)道時(shí)，其死亡率超過(guò)90%，但隨早期診斷及治療，死亡率已經(jīng)降低至大約20%左右6,108.。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷診斷性腹腔穿刺術(shù)：在什么人和什么時(shí)侯進(jìn)行SBP的診斷是基于診斷性腹腔穿刺術(shù)10。所有肝硬化腹水患者均有SBP風(fēng)險(xiǎn)，門(mén)診患者SBP占1.3-3.5% 109,110，住院患者為10% 109。近半數(shù)SBP發(fā)作是在入院時(shí)，剩下的在住院期間發(fā)生10。SBP患者可有隨后表現(xiàn)之一10,109,111：(1) 局部癥狀和/或腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，腹部壓痛，嘔吐，腹瀉，腸梗阻；(2) 全身炎癥表現(xiàn)：高熱或低熱，寒戰(zhàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，心動(dòng)過(guò)速和/或呼吸急促；(3) 肝功能惡化；(4) 肝性腦??；(5) 休克；(6) 腎功能衰竭；和(7) 消化道出血。然而，需要重點(diǎn)指出的是，SBP可以無(wú)臨床癥狀，特別是在門(mén)診患者109,110。腹水細(xì)胞學(xué)分析 腹腔感染產(chǎn)生炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腹水中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。盡管采用了敏感的方法，多達(dá)60%的臨床表現(xiàn)提示SBP和腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的患者，腹水培養(yǎng)仍為陰性10,106-8。獲取腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)方法如下：腹水經(jīng)離心，涂片予以吉姆薩染色，光學(xué)顯微鏡下總體及分類(lèi)細(xì)胞計(jì)數(shù)。此過(guò)程可在4h內(nèi)完成10,107,108,112.。根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)，推薦手工計(jì)數(shù)，這是由于腹水中性粒細(xì)胞處于相對(duì)低水平時(shí)，科爾特計(jì)數(shù)器確定中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)并不精確10。然而，近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)有良好的一致性，甚至在計(jì)數(shù)低時(shí)，從而建議自動(dòng)計(jì)數(shù)可替代手工計(jì)數(shù)113。診斷SBP敏感性最高的界限值是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到250/mm 3 (250 x 106/L)，而特異性最高的界限值是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到500/mm3 (500 x 106/L) 10,66,107。由于獲得腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)可有一些延遲，有提議使用試紙(RSs)以快速診斷SBP(在 引文114中被復(fù)習(xí))。這些設(shè)計(jì)用以檢測(cè)尿液的試紙，通過(guò)比色反應(yīng)檢測(cè)酯酶活性以確定白細(xì)胞114。然而，一項(xiàng)大的多中心前瞻性研究顯示，Multistix 8 SG試紙用于診斷SBP的準(zhǔn)確性低109。1篇包括19項(xiàng)研究的評(píng)論比較了試紙（Multistix8 SG，Nephur, Combur, UriScan或Aution）與細(xì)胞細(xì)菌學(xué)方法，顯示試紙檢測(cè)的敏感性低，假陰性風(fēng)險(xiǎn)高，特別是在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低的SBP患者114。因此，不推薦試紙用于SBP的快速診斷。腹水培養(yǎng) 當(dāng)培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)（40%的病例），最常見(jiàn)的病原菌包括革蘭氏陰性菌（GNB），通常為大腸桿菌，和革蘭氏陽(yáng)性球菌（主要為鏈球菌和腸球菌）10,105-8。近期一項(xiàng)研究顯示，30%分離的革蘭氏陰性菌對(duì)喹諾酮耐藥，且30%對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥106。70%喹諾酮耐藥的GNB也對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥106。諾氟沙星治療患者與既往未治療患者比較，由喹諾酮耐藥的GNB引起的SBP發(fā)生率更高106。不論是否已行諾氟沙星預(yù)防性治療，在SBP患者，對(duì)頭孢類(lèi)藥物耐藥的GNB發(fā)生率均低106。諾氟沙星預(yù)防性治療的患者，可發(fā)生革蘭氏陽(yáng)性球菌引起的SBP10,106-8。最后，在社區(qū)感染（革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢(shì)）與院內(nèi)感染（革蘭氏陽(yáng)性菌占優(yōu)勢(shì)）之間，細(xì)菌感染的流行病學(xué)亦不相同106?；颊吒顾行粤＜?xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3(250 x 106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP10,115。其臨床表現(xiàn)類(lèi)似于培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP 10,116，兩者治療方法相似。部分患者為“細(xì)菌性腹水”，其腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，但有正常的腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3 (250 x 106/L) 10。在一些患者，其細(xì)菌性腹水是源于腹腔外感染而導(dǎo)致腹水細(xì)菌定植。這些患者通常有感染的一般癥狀與體征。另一些患者，細(xì)菌性腹水是由于自發(fā)性的腹水細(xì)菌定植，可無(wú)臨床癥狀，或者有腹痛或發(fā)熱。在部分患者，特別是那些無(wú)癥狀者，細(xì)菌性腹水為暫時(shí)性、自發(fā)性、可逆性腹水細(xì)菌定植，另一部分患者，主要是有癥狀的患者，細(xì)菌性腹水可能是發(fā)生SBP的第一步10。自發(fā)性細(xì)菌性膿胸已有的胸水感染，稱(chēng)之為自發(fā)性細(xì)菌性膿胸，臨床并不常見(jiàn)，盡管其確切的發(fā)病率尚不清楚112。其診斷基于胸腔穿刺術(shù)后獲取的胸水分析。迄今為止最大的觀察研究報(bào)道，當(dāng)胸水分析顯示培養(yǎng)陽(yáng)性且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3 (250 x 106/L)或者培養(yǎng)陰性而中性粒細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)500/mm3 (500 x 106/L)，并且無(wú)肺部感染，可診斷為自發(fā)性細(xì)菌性膿胸117。75%的患者胸水在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)為陽(yáng)性117。50%的自發(fā)性細(xì)菌性膿胸患者合并有SBP117。繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎由于腹腔內(nèi)器官穿孔或炎癥，少數(shù)肝硬化患者可發(fā)生腹膜炎，而被稱(chēng)為繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。其與SBP的鑒別十分重要，有局部腹部癥狀或體征，腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多種細(xì)菌，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)非常高和/或腹水蛋白濃度高，或者那些治療不充分應(yīng)答的患者，應(yīng)疑診繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎112。疑是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者應(yīng)行恰當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查，如CT掃描112。也建議使用其它的檢查，如腹水葡萄糖或乳酸脫氫酶測(cè)定，以助于繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷112。然而，在這種情況下，有關(guān)這些檢查的特異性及敏感性的資料非常有限。推薦意見(jiàn)所有肝硬化腹水患者入院時(shí)均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)以排除SBP。有消化道出血