股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換的護理查房.doc

護理查房內(nèi)容：股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換的護理時間：2011-10-26 地點：三十七病區(qū)示教室主持人：李海鳳 主講人：王曉玲出席人員：王國秀、李海鳳、陸漢芹、楊基華、葛九干，戴云芳、孫婕、郭蓉、邵星星、卞化、張勤、楊艷、吉秀娟、胡嫻、王曉玲、錢圓圓、實習生李海鳳護士長：今天我們把大家聚集在一起，進行本月的護理查房。內(nèi)容是：股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換的護理。希望通過這次護理查房，我們能從中學習到新知識，掌握相關(guān)護理知識和技巧，提高年輕同志的?？浦R，增長大家的護理經(jīng)驗。下面請責任護士介紹一下有關(guān)該疾病的相關(guān)知識。王曉玲：股骨頸骨折(fractures of femoral neck)是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，絕大多數(shù)患者其骨折線均在髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折，它是臨床上一種非常常見的骨折，多見于老年人，隨著社會老齡化發(fā)展其發(fā)病率亦有增加趨勢。股骨頸骨折病因；分為直接外力損傷和間接外力損傷，老年人多由于骨質(zhì)疏松，骨小梁變得極為脆弱，同時老年人的自愈能力比較差，反應(yīng)遲緩，因而當遭受輕微外力時即可發(fā)生骨折，大多為生活性損傷，如平地滑倒或絆倒，由床上或坐椅上跌下致傷等。青壯年人一般不存在骨質(zhì)疏松，股骨近端骨結(jié)構(gòu)十分堅硬，需要較大的暴力才能發(fā)生股骨頸骨折，如交通損傷或高處墜落傷等。此外疲勞骨折、病理性骨折也是病因之一。股骨頸骨折分型：按骨折部位可以分為頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型和基底型。根據(jù)骨折線與股骨干垂直線所成的角度（Linton角）分型，則小于30為型，介于30與50之間為型，大于50為型。按骨折移位程度分型（Garden分型），則型為不全骨折；型為完全骨折，但無移位；型為完全骨折，部分移位；型為完全骨折、完全移位。股骨頸骨折臨床表現(xiàn)1. 癥狀：老年人傷后髖部疼痛，不能站立及行走，活動受限。2. 體征：畸形：患側(cè)下肢呈現(xiàn)屈曲短縮、內(nèi)收外旋畸形。腫脹：股骨頸骨折多為囊內(nèi)骨折，故骨折后局部腫脹不明顯。疼痛：活動患側(cè)髖關(guān)節(jié)時疼痛明顯，腹股溝中點有壓痛，患側(cè)足跟或大粗隆叩擊痛陽性。功能障礙：移位骨折病人傷后不能坐起或站立，髖關(guān)節(jié)和下肢活動受限，但一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折在傷后仍能走路或騎自行車，要特別注意?；紓?cè)大粗隆升高：大粗隆位于髂坐骨結(jié)節(jié)連線（Nelaton線）之上；大粗隆與髂前上棘的水平距離（Bryant三角的底邊）縮醫(yī)技檢查1. X線檢查：髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位多可以清楚顯示骨折及骨折類型，是骨折首選檢查，如當時未能顯示骨折，而臨床仍有懷疑者，可囑患者臥床休息，兩周后復(fù)查X線片，此時由于骨折局部的吸收，骨折線多可清晰可見。2. CT或MRI檢查：可以早期發(fā)現(xiàn)比較輕微的線狀骨折或無明顯移位的骨折，較X線檢查更靈敏，但費用較高。治療原則1. 無移位骨折的治療：對于無移位如Garden型、Garden型骨折和外展嵌插型骨折，可給予臥床休息，患肢置于輕度外展位并輔以牽引治療。但臨床上常遇到轉(zhuǎn)變成錯位骨折，而且長期臥床易發(fā)生致命并發(fā)癥，故近來多主張采取內(nèi)固定，以利病人早期活動。2. 移位骨折的治療：股骨頸骨折中大部分都有不同程度的移位，除年齡較大全身情況差，合并有心、肺、肝、腎等功能障礙而不能耐受手術(shù)者以外，均應(yīng)手術(shù)給予復(fù)位和內(nèi)固定。復(fù)位方法包括手法復(fù)位、牽引復(fù)位和切開復(fù)位；內(nèi)固定術(shù)包括三刃釘內(nèi)固定、空心加壓螺釘內(nèi)固定、滑動式螺釘-接骨板（Richard釘）內(nèi)固定和多釘內(nèi)固定等等。3. 骨折不愈合的治療：包括各種接骨術(shù)和植骨術(shù)。4.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)證：高齡（6570歲以上）患者；全身情況較差估計難以耐受兩次手術(shù)者；股骨頭、頸粉碎骨折；股骨頸骨折復(fù)位失敗者；陳舊性股骨頸骨折不愈合3個月以上者，股骨頭壞死或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；股骨頸骨折的病人不能很好的配合治療者，如偏癱、帕金森病或精神病患者，病人不能長期臥床，以早期起床為宜。具體手術(shù)方式包括單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其適應(yīng)證又有所不同。李海鳳護士長：王曉玲同志就疾病的相關(guān)知識進行了詳細的闡述，下面請責任護士介紹一下病史?；颊?，3707孫汝貴，男，66歲。住院號:10018956?；颊呷r余前發(fā)生外傷，左髖部受傷，當即訴左髖部疼痛，較劇，呈進行性鈍痛，陣發(fā)性加重，無放射，活動明顯受限，不能站立行走，于當?shù)蒯t(yī)院攝片檢查示“左股骨頸骨折”,為進一步治療，于2011-10-05轉(zhuǎn)入我院。入院時呼吸平，神志清，推入病房。測T：36.2，P:85次分，BP：12080 mmHg。入院后查體示:左下肢外旋縮短畸形，縮短約2cm左髖腫脹，局部壓痛，左髖主動活動受限，被動活動痛劇，末梢循環(huán)良好，足趾活動自如。入院后協(xié)助常規(guī)檢查。于2011-10-10全科組織術(shù)前討論，定于2011-10-11 08：00在硬膜外麻醉下行“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”術(shù)畢于12：10安返病房，神志清，呼吸平，切口敷料清潔干燥，接引流管1根，引出血性液體約20ml,保留尿管1根通暢在位，尿色正常，患者末梢循環(huán)良好，足趾能主動活動，足背動脈搏動存在。遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征的變化，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，同時制定良好的護理計劃，以及協(xié)助患者做好生活護理、心理護理、體位護理、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生以及正確的指導(dǎo)功能鍛煉。下面我就患者住院期間出現(xiàn)的護理問題、采取的護理措施及護理效果評價做簡單介紹，并請大家補充。2011-10-05 12:06 護理診斷:疼痛：與骨折有關(guān)預(yù)期目標：患肢24小時內(nèi)疼痛減輕。護理措施：1.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰。4. 指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。5. 提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。6. 必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。2011-10-05 16:00 護理評價：患者疼痛較前減輕。2011-10-05 12:30 護理診斷：焦慮：與陌生環(huán)境、擔心疾病預(yù)后以及手術(shù)效果有關(guān)預(yù)期目標：患者能在五日內(nèi)了解手術(shù)的過程、術(shù)中配合要求以及手術(shù)效果、熟悉醫(yī)院環(huán)境，配合治療護理。護理措施：1.熱情接待患者向其介紹住院環(huán)境，同室病友，消除陌生感。7. 主動與患者交談，了解其心理狀態(tài)、焦慮原因，有針對的進行心理疏導(dǎo)。8. 介紹主治醫(yī)師的技術(shù)水平及成功病例，介紹手術(shù)的相關(guān)事宜，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2011-10-10 10:00 護理評價：患者能適應(yīng)住院環(huán)境，對手術(shù)充滿期待，積極配合治療。2011-10-07 18：30 護理診斷：便秘:與長期臥床，活動減少、受限有關(guān)預(yù)期目標：患者在24小時內(nèi)排便。護理措施：1.指導(dǎo)患者多食粗纖維食物，如：韭菜、香蕉、芹菜，青菜等。9. 指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，促進腸蠕動。10. 必要時遵醫(yī)囑用藥促進排便。2011-10-08 14:00 護理評價：患者已解大便一次。2011-10-09 10:00 護理診斷：知識缺乏：與不了解術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練要領(lǐng)預(yù)期目標：患者能在兩日內(nèi)掌握責任護士的指導(dǎo)方法。護理措施：1.向患者介紹呼吸功能訓(xùn)練，體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練的意義，使其從心理上接受以配合。11. 向其講解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。12. 指導(dǎo)患者及家屬如何使用便器，練習床上大小便并能熟練掌握。2011-10-09 10:30 護理評價：患者及家屬已能掌握呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練的要領(lǐng)，及床上大小便。2011-10-10 09:30 護理診斷：知識缺乏：與不了解術(shù)前準備的知識有關(guān)預(yù)期目標：患者在1天內(nèi)掌握術(shù)前準備的全部內(nèi)容護理措施：1.向其講解術(shù)前準備的目的及意義。13. 向其介紹手術(shù)的方式、時間、麻醉方式。術(shù)前術(shù)后可能產(chǎn)生的不適以及術(shù)中配合的技巧。14. 指導(dǎo)禁食8小時禁飲4小時。15. 指導(dǎo)患者術(shù)前晚沐浴更衣，保證睡眠，術(shù)前排空大小便。16. 指導(dǎo)其取下金屬飾品如項鏈、手表、戒指以及假牙等。2011-10-11 07:30 護理評價：患者術(shù)前準備充分，等待手術(shù)。2011-10-11 18:00 護理診斷：有生命體征改變的可能：與術(shù)中出血有關(guān)預(yù)期目標：患者生命體征維持在正常范圍內(nèi)。護理措施：1.遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)護、低流量氧氣吸入。密切觀察生命體征、意識、尿量的變化，并做好記錄工作，如有異常立即匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。17. 遵醫(yī)囑及時予以輸液，保持輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。18. 密切觀察切口敷料滲液的情況及引流液的量和性狀，如短時間內(nèi)引流液量過大及時匯報醫(yī)生。2011-10-11 10:15 護理評價：患者生命體征平穩(wěn)。2011-10-11 18:30 護理診斷：自理缺陷：與骨折醫(yī)療限制有關(guān)預(yù)期目標：患者的日常護理得到滿足。護理措施：1.備床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取的地方。19. 協(xié)助患者做好生活護理，洗漱、更衣，床上擦浴等。20. 鼓勵患者做力所能及的自理活動。2011-10-14 09:00患者對日常護理表示滿意。2011-10-12 08:00 護理診斷：疼痛：與手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標：患者切口疼痛在一小時內(nèi)緩解。護理措施：1.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰。21. 指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。22. 提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。23. 必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。2011-10-12 08:30 護理評價:患者切口疼痛緩解，較前感覺舒適。2011-10-12 09:00 護理診斷：有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床，限制活動有關(guān)預(yù)期目標:患者住院期間皮膚完整性未受到損傷。護理措施：1.評估壓瘡的危險因素，受壓皮膚的局部情況如范圍、部位等。24. 協(xié)助q2h翻身拍背。25. 及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。26. 鼓勵多吃高熱量、高蛋白、高維生素食物如雞、魚、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。27. 嚴格交接班，監(jiān)測局部受壓皮膚情況。2011-10-22 18:00 護理評價：患者為出現(xiàn)壓瘡。2011-10-12 10:00 護理診斷：知識缺乏：與不了解術(shù)后飲食及功能鍛煉有關(guān)預(yù)期目標：患者在一天復(fù)述并演示責任護士教給的知識。護理措施： 1.向患者介紹術(shù)后飲食及功能鍛煉的重要性。鼓勵多吃高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、蝦等。每日飲水日達2500ml以利促進新陳代謝及防止泌尿感染。2.1 一般康復(fù)護理 術(shù)后當天在術(shù)側(cè)肢體下墊適當厚度的軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，術(shù)后應(yīng)保持患肢于外展30度中立位。患側(cè)足穿防外旋鞋，兩大腿之間可放置軟枕，以防患肢外旋內(nèi)收，并減輕疼痛。術(shù)后第一天，拆除軟墊，盡量伸直術(shù)側(cè)下肢，以防屈髖畸形。繼續(xù)穿防外旋鞋，主動練習踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，股四頭肌，國肌和臀大、臀中肌肉的等長收縮，保持肌肉張力，主動進行深呼吸練習。給病人進行患肢的被動推拿按摩，以促進血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬，病員只能仰臥，避免側(cè)臥，也不能翻身或交叉雙腿?？稍谘髩|軟枕，并把床頭稍抬高，以便于進食及調(diào)整皮膚受壓部位，避免發(fā)生褥瘡。術(shù)后1-2天，拔除引流管，X線片判斷假體位置正?？砷_始(1)練習髖膝關(guān)節(jié)小范圍的屈曲鍛煉，以及伸髖肌肉的練習，逐漸由被動變?yōu)橹鲃印?2)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習，包括伸直和屈髖位練習，屈髖位練習時，雙手拉住床上支架，作上身左右搖擺，注意臀部不能離床。(3)髖關(guān)節(jié)伸直練習，屈曲對側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動伸屈運動。充分伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊的前部。(4)股四頭肌的等張練習。(5)上肢機力練習。目的是恢復(fù)上肢力量，以便術(shù)后較好的使用拐杖。在術(shù)后早期體療過程中，應(yīng)注意以下幾點：避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于外旋伸直位，為防止患者向?qū)?cè)翻身，床頭柜應(yīng)放置手術(shù)側(cè)。抬高對側(cè)床腳或保持術(shù)側(cè)肢體的外展?；蛘唠p腿間置三角墊，但需防止下肢外旋。術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)活動度鍛煉，以免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。如有術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)定，在座位行髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習時，應(yīng)避免上身向術(shù)側(cè)傾斜。2.2 特殊康復(fù)護理 術(shù)后一周，患者體力多恢復(fù)，使用骨水泥固定型假體的患者，已經(jīng)可以進行下地功能康復(fù)練習?？祻?fù)目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度，同時進一步提高肌力，需注意的是下面所有特殊康復(fù)練習必須在醫(yī)生的直接指導(dǎo)下進行，結(jié)合術(shù)前髖關(guān)節(jié)病變程度，假體類型，手術(shù)過程和患者全身情況，有選擇性的制定各自的康復(fù)計劃。2.3 床上練習 適用于術(shù)后7天以上，可做髖關(guān)節(jié)半屈位的主動或主動抗阻力屈髖練習。但術(shù)后早期，不提倡主動進行直腿抬高練習，因不利于非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長入，并引起術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響患者康復(fù)。如無特殊情況，為防止長時間臥床產(chǎn)生并發(fā)癥，可允許患者翻身，正確翻身姿勢應(yīng)是：伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位，伸直同側(cè)上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術(shù)側(cè)翻身，防止患肢外旋。俯臥，有利于被動伸展髖關(guān)節(jié)。吊帶輔助練習：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時做主動輔助屈髖、抗阻力伸髖、主動伸膝和髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習。仰臥、俯臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋練習：鍛煉時需保持雙下肢外展。如術(shù)中有髖關(guān)節(jié)伸直外旋位不穩(wěn)定，則避免外旋髖關(guān)節(jié)練習。(寇玉華)2.4 坐位練習：適用于術(shù)后6天以后，座位的高低以不低于45厘米為適宜，除特殊需要，術(shù)后一般不宜久坐，否則容易使髖關(guān)節(jié)疲勞，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形也不能得到很好矯正。術(shù)后6-8周內(nèi)，患者以躺、站、行走為主，坐的時候盡量縮短，每天可以坐4-6次，每次限半小時。需注意的是坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位、半脫位的體位，如果患者術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位功能練習。坐位時可有以下練習： 伸髖練習。坐于床邊，雙手后撐，主動伸直髖、膝關(guān)節(jié)。屈髖練習，注意髖關(guān)節(jié)適當外展，并置于旋轉(zhuǎn)中立位。屈髖位旋轉(zhuǎn)練習。雙足分開，雙膝合攏，用于練習髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，反之則為髖關(guān)節(jié)外旋練習。2.5 立位練習 適用術(shù)后6天以后。開始下地活動的患者.內(nèi)容包括：髖關(guān)節(jié)伸展練習。后伸術(shù)側(cè)下肢，對側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)半屈，抬頭挺胸，做骨盆前移動作，拉伸髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊和攣縮的屈髖肌群。骨盆左右搖擺練習。伸直下肢，左右搖擺骨盆，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)交替外展內(nèi)收。如患者靠墻固定雙肩、雙足，則練習的效果更佳。（一般情況下，除術(shù)中大粗隆截骨移位外 。）2011-10-18 18:00 護理評價:患者能按照責任護士傳授的知識進行鍛煉，體重未下降。2011-10-12 14;30 護理診斷：有潛在并發(fā)癥的可能：如髖關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染的可能預(yù)期目標：患者在住院期間為發(fā)燒潛在并發(fā)癥。護理措施：1. 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 （1）患者平臥時雙下肢用軟枕或“V”形海綿墊使患肢處于外展位，患肢穿“丁”字鞋。（2）翻身方法：術(shù)后1周內(nèi)向患側(cè)1050 翻身，翻身時健肢禁止搭在患肢上，用軟枕支撐腰背部;23周后也可向健側(cè)翻身，翻身時護士一定要雙手托起患肢，雙腿之間墊軟枕，使患肢保持外展位。（3）患者在床上移動軀體時患肢不負重，不內(nèi)旋。（4）患者床上或床邊坐起時屈髖90，雙腿不交叉。（5）離床舉拐行走時盡量用健肢負重，不彎腰或側(cè)身拾物2。28. 預(yù)防下肢靜脈血栓 （1）患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤滯。（2）避免在患肢輸液。（3）主被動功能鍛煉，麻醉未清醒前由護士或家屬按摩患者患肢腓腸肌和比目魚肌，并做足踝關(guān)節(jié)的背伸趾屈運動;患者麻醉清醒后鼓勵指導(dǎo)患者在床上進行股四頭肌、腓腸肌等長收縮訓(xùn)練，足踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉，2030次/組，35次/d，并逐漸增加活動量3。（4）高?；颊呖纱椓σm以促進靜脈血液回流。（5）遵醫(yī)囑按時正確皮下注射低分子肝素鈣。29. 預(yù)防肺部感染 （1）保持室內(nèi)恒溫、恒濕及空氣新鮮，定時