濰坊市基本醫(yī)療保險康復、針灸、理療管理辦法-(最終稿)

濰坊市基本醫(yī)療保險康復、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目管理辦法（試行）為進一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)合理、有序?qū)嵤┛祻?、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目，切實保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)山東省人力資源和社會保障廳等多部門聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)201080號文件關(guān)于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)201013號）精神，結(jié)合我市實際，制定本管理辦法。 第一條 為加強對基本醫(yī)療保險康復項目的管理，對有開展康復項目資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一實行協(xié)議管理。第二條 具備開展康復項目資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)可向結(jié)算地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出康復項目統(tǒng)籌申請。申請材料應包括以下內(nèi)容：（一）基本醫(yī)療保險定點康復醫(yī)學治療機構(gòu)申請書；（二）醫(yī)療機構(gòu)含康復治療科目的執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復印件，開設(shè)的項目及配備的醫(yī)療康復器材等基本情況；（三）具備專業(yè)技術(shù)資格的康復醫(yī)學或康復醫(yī)學治療技術(shù)的人員名單及相應資質(zhì)的原件和復印件。第三條 各縣市區(qū)負責結(jié)算的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到申請材料后，對申請材料組織評議，按照康復技術(shù)人員資歷、康復設(shè)備、區(qū)域分布合理、開展規(guī)范和便于管理等原則，與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療康復服務協(xié)議。第四條 康復醫(yī)療機構(gòu)實行準入和退出機制。與結(jié)算地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定醫(yī)療康復服務協(xié)議的，發(fā)生的康復項目費用按照規(guī)定納入統(tǒng)籌；未簽訂醫(yī)療康復服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的康復項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每年對康復定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項考核，對管理不規(guī)范、治療不合理、病人投訴多或發(fā)生套取社保基金等嚴重違規(guī)行為的，終止雙方醫(yī)療康復服務協(xié)議。第五條 康復醫(yī)療機構(gòu)應定期對參保人員康復項目費用指標進行分析，自覺控制醫(yī)療費用，并針對存在問題制定有效整改措施，切實加強管理。第六條 康復項目適應癥原則上以器質(zhì)性疾病的功能恢復為主，如肢體、語言、認知訓練等，且發(fā)病在12個月以內(nèi)，具體包括：（一）中樞神經(jīng)損害，如顱腦損傷、腦梗塞和腦出血后偏癱、脊髓損傷后的功能康復；（二）有明顯功能障礙的周圍性神經(jīng)肌肉損害、急慢性肌肉萎縮的康復；（三）大關(guān)節(jié)（主要指肩、髖、膝、肘等關(guān)節(jié)）功能障礙康復；（四）參加居民基本醫(yī)療保險的 0-9周歲（含9周歲）兒童，經(jīng)三級專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)診斷證明，患腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯、兒童孤獨癥、腦炎恢復期/后遺癥、腦外傷恢復期/后遺癥、脊髓灰質(zhì)炎恢復期/后遺癥、聽力語言殘疾、缺氧缺血性腦病恢復期/后遺癥、發(fā)育落后（運動發(fā)育落后、精神運動發(fā)育落后、語言發(fā)育落后、認知發(fā)育落后、全面性發(fā)育落后、因遺傳代謝疾病導致的發(fā)育指標延遲）、臂叢神經(jīng)損傷、白內(nèi)障、肢殘（原發(fā)病包括脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、先天性馬蹄內(nèi)翻足、脊柱裂、脊髓損傷等）、低視力、因預防接種異常反應導致的殘疾等14種疾病的。第七條 康復項目納入統(tǒng)籌管理的有關(guān)規(guī)定：（一）符合第六條規(guī)定需要康復治療的參保人員， 應由康復定點機構(gòu)的康復科進行，納入統(tǒng)籌的項目參照國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復項目目錄，并實行定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審批制度，否則統(tǒng)籌基金不予支付。（二）因腦梗塞、腦出血、顱腦損傷、脊髓損傷、大關(guān)節(jié)手術(shù)、小兒腦癱等疾病急性住院，病情穩(wěn)定以后需要康復治療的，應及時轉(zhuǎn)入康復定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。（三）符合第六條第1-3款規(guī)定的康復治療參保人員，統(tǒng)籌基金支付一個康復治療過程不超過90天。在一次康復治療過程中或一個療程后需延長治療的應符合：1、有新病灶出現(xiàn)，且引起功能障礙加重或有新的功能障礙出現(xiàn)；2、一個90天治療后功能障礙恢復不佳，經(jīng)評定仍有康復治療價值者。符合以上條件的，由本人或家屬提出申請，科室負責人簽字，醫(yī)療機構(gòu)同意后報結(jié)算的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案，可延長康復治療期限，最長不超過90天。符合第六條第4款規(guī)定的需要康復治療的參保兒童，一個醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付不超過6個月。第八條 設(shè)置中醫(yī)科、針灸推拿科、理療科的定點醫(yī)療機構(gòu)，應具備有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、推拿師及取得相應資格的從業(yè)人員。對實施的項目應合理使用、規(guī)范收費，避免功效相近的項目聯(lián)合使用；對于使用的項目做客觀評定，對于預后差的不應盲目使用；可在門診治療的，不能放寬入院標準。第九條 住院期間康復項目、中醫(yī)適宜技術(shù)與理療項目的實際發(fā)生費用實行按天限額包干管理。第十條 康復項目、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目醫(yī)療費限額包干標準：（一）參保人員住院期間以康復、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目治療為主的，限額包干標準（限額內(nèi)康復項目、中醫(yī)適宜技術(shù)項目費用可以根據(jù)患者病情自行調(diào)劑）： 1、急性期（一個疾病過程的第1個月）三級醫(yī)院：康復項目100元/天，中醫(yī)適宜技術(shù)項目150元/天，理療項目40元/天；二級醫(yī)院：康復項目90元/天，中醫(yī)適宜技術(shù)項目135元/天，理療項目36元/天；一級醫(yī)院：康復項目80元/天，中醫(yī)適宜技術(shù)項目120元/天，理療項目32元/天。2、穩(wěn)定期（一個疾病過程的第2-3個月）：三級醫(yī)院：康復項目120元/天，中醫(yī)適宜技術(shù)項目180元/天，理療項目60元/天；二級醫(yī)院：康復項目108元/天，中醫(yī)適宜技術(shù)項目162元/天，理療項目54元/天；一級醫(yī)院：康復項目96元/天，中醫(yī)適宜技術(shù)項目144/天，理療項目48元/天。3、恢復期（一個疾病過程的第4-6個月）三級醫(yī)院：康復項目50元/天，中醫(yī)適宜技術(shù)項目80元/天，理療項目40元/天；二級醫(yī)院：康復項目45/天，中醫(yī)適宜技術(shù)項目72元/天，理療項目36元/天；一級醫(yī)院：康復項目調(diào)為40/天，中醫(yī)適宜技術(shù)項目64元/天，理療項目32元/天。（二）參保人員住院期間以康復、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目作為輔助治療的，康復、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目合計醫(yī)療費限額包干標準：三級醫(yī)院150元/天，二級醫(yī)院135元/天，一級醫(yī)院120元/天。（三）參保人員在康復科、針灸推拿科、中醫(yī)科以及相關(guān)科室以康復、中醫(yī)適宜技術(shù)或理療項目為主要治療方式時，藥品費用占總費用的比例不高于20%。（四）門診特殊慢性病腦出血、腦梗塞恢復期（限一年）的參保人員在門診行康復、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目時，包干限額標準不高于：三級醫(yī)院150元/天，二級醫(yī)院135元/天，一級醫(yī)院120元/天。（五）符合第六條第4款規(guī)定的參保兒童，康復項目、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目醫(yī)療費限額包干標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)每人每天不超過180元；二級及以下醫(yī)療機構(gòu)每人每天不超過120元。第十一條 康復定點醫(yī)療機構(gòu)在收治需進行康復治療的參保人員時，應先核實該人員前期的治療情況，不得將已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付過一個康復治療周期費用的，再次納入統(tǒng)籌報銷（符合第七條第三款的除外）。因康復定點醫(yī)療機構(gòu)不認真核實參保人員既往統(tǒng)籌基金支付情況，或者參保人員和家屬不如實提供既往統(tǒng)籌基金支付情況，重復享受統(tǒng)籌基金支付待遇的，視為騙取社會保險基金，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定追究責任。第十二條 康復定點醫(yī)療機構(gòu)應對醫(yī)務人員和參保人員加強醫(yī)療保險政策的宣傳，嚴格掌握適應癥和臨床診療規(guī)范。一個疾病過程中統(tǒng)籌基金支付康復治療費用的天數(shù)是統(tǒng)籌基金支付的最長期限，對達到出院標準的參保人員，應及時辦理出院手續(xù)。第十三條 實行康復病人康復評定制度?？祻椭委煈制谶M行康復治療效果評定?？祻椭委煻熘烈粋€月，康復評定治療效果不佳的，須及時調(diào)整治療方案；康復治療至兩個月，康復評定治療效果仍不佳，康復治療價值不明顯的，應終止康復治療?？祻投c醫(yī)療機構(gòu)應將參保人員進行康復治療的計劃及具體情況如實記錄在病歷中。第十四條 符合康復治療適應癥的參保人員，原則上應在一個定點醫(yī)療機構(gòu)完成一個周期的康復治療，確因特殊情況需要轉(zhuǎn)院治療的，應嚴格按市內(nèi)轉(zhuǎn)院的程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)院審批單中應注明該參保人員在本院康復治療的時間和康復治療的主要內(nèi)容，病人在轉(zhuǎn)入醫(yī)院進行康復治療的時間和轉(zhuǎn)出醫(yī)院的時間累加計算。第十五條 行康復治療的參保人員在康復治療期間患其它疾病，需轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，應及時辦理相關(guān)手續(xù)，杜絕出院后重新辦理入院行為發(fā)生。第十六條 康復治療、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目發(fā)生費用納入全年總額管理。第十七條 本辦法自2016年4月 1日起實施。附件一：國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復項目附表二：康復、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目表 2015年12月19日附件一：國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復項目序號編 碼項目名稱限定支付范圍1運動療法限器質(zhì)性病變導致的肌力、關(guān)節(jié)活動度和平衡功能障礙的病人。一個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過2次（包括合并項目計算）。與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓練同時使用時只支付其中一項。2偏癱肢體綜合訓練一個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中一項。3腦癱肢體綜合訓練限兒童。3歲以前，每年支付不超過6個月；3歲以后，每年支付不超過3個月。支付總年限不超過5年。與運動療法同時使用只支付其中一項。4截癱肢體綜合訓練一個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中一項。5作業(yè)療法限于器質(zhì)性病變導致的生活、工作能力障礙。一個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過1次。6認知知覺功能障礙訓練限于器質(zhì)性病變導致的認知知覺功能障礙。一個疾病過程支付不超過3個月。7言語訓練限于器質(zhì)性病變導致的中、重度語言障礙。一個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過1次。8吞咽功能障礙訓練限中、重度功能障礙；限三級醫(yī)院康復科或康復?？漆t(yī)院使用。一個疾病過程支付不超過3個月。9日常生活能力評定限本目錄所列康復項目在具體實施中涉及的日常生活能力評定。一個疾病過程支付不超過4次。附件二：康復、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項目項目編碼項目名稱項目內(nèi)涵一、康復項目徒手平衡功能檢查儀器平衡功能評定日常生活能力評定等速肌力測定手功能評定包括徒手和儀器疲勞度測定步態(tài)分析檢查包括足底壓力分析檢查言語能力評定包括一般失語癥檢查、構(gòu)音障礙檢查、言語失用檢查失語癥檢查口吃檢查吞咽功能障礙評定認知知覺功能檢查包括計算定向思維推理檢查記憶力評定包括成人記憶成套測試失認失用評定職業(yè)能力評定記憶廣度檢查心功能康復評定肺功能康復評定人體殘傷測定運動療法包括全身肌力訓練、各關(guān)節(jié)活動度訓練、徒手體操、器械訓練、步態(tài)平衡功能訓練、呼吸訓練、康復功能指導訓練、智能運動訓練等減重支持系統(tǒng)訓練輪椅功能訓練電動起立床訓練平衡功能訓練手功能訓練關(guān)節(jié)松動訓練包括小關(guān)節(jié)（指關(guān)節(jié)）、大關(guān)節(jié)有氧訓練文體訓練引導式教育訓練等速肌力訓練作業(yè)療法含日常生活動作訓練職業(yè)功能訓練口吃訓練言語訓練兒童聽力障礙語言訓練構(gòu)音障礙訓練吞咽功能障礙訓練認知知覺功能障礙訓練社區(qū)康復評定含咨詢偏癱肢體綜合訓練含偏癱體操等腦癱肢體綜合訓練截癱肢體綜合訓練二、中醫(yī)適宜技術(shù)項目貼敷療法含藥物調(diào)配中藥化腐清創(chuàng)術(shù)含藥物調(diào)配中藥涂擦治療含藥物調(diào)配中藥熱奄包治療含藥物調(diào)配中藥熱奄包治療含藥物調(diào)配中藥熏洗治療含藥物調(diào)配中藥蒸汽浴治療含藥物調(diào)配中藥塌漬治療含藥物調(diào)配中藥熏藥治療含藥物調(diào)配普通針刺包括體針、快速針、磁針、金針、姜針、藥針等溫針手指點穴饞針微針針刺包括舌針、鼻針、腹針、腕踝針、手針、面針、口針、項針、夾髓針鋒鉤針頭皮針眼針梅花針火針包括電火針埋針治療包括穴位包埋、穴位埋線、穴位結(jié)扎耳針包括耳穴壓豆、耳穴埋針、磁珠壓耳穴芒針針刺運動療法包括輔助運動針刺麻醉電針包括普通電針、電熱針灸、電冷針灸浮針微波針激光針磁熱療法放血療法包括穴位放血、靜脈放血穴位注射包括穴位封閉、自血療法穴位貼敷治療包括藥物調(diào)配子午流注開穴法包括靈龜八法經(jīng)絡穴位測評療法包括體穴、耳穴、經(jīng)絡測評、經(jīng)絡導評灸法包括艾條灸、艾箱灸等隔物灸法包括隔姜灸、臍灸、藥餅灸、艾柱灸、隔鹽灸等燈火灸包括藥線點灸 天灸拔罐療法包括火罐、電火罐、閃罐、著罐、電罐、磁療罐、真空拔罐等藥物罐包括水罐游走罐督炙包括大炙；不含炙后處理雷火炙包括太乙神針炙落枕推拿治療頸椎病推拿治療肩周炎推拿治療包括肩部疾病網(wǎng)球肘推拿治療急性腰扭傷推拿治療腰椎間盤突出推拿治療包括腰部疾病膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎推拿治療內(nèi)科婦科疾病推拿治療（20分鐘）包括型糖尿病、慢性胃病、便秘、腹瀉、胃下垂、失眠、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等a內(nèi)科婦科疾病推拿治療延長治療（30分鐘）包括型糖尿病、慢性胃病、便秘、腹瀉、胃下垂、失眠、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等其他推拿治療a其他推拿治療延長治療小兒推拿(捏脊)治療藥棒穴位按摩治療脊柱小關(guān)節(jié)紊亂推拿治療含手法理筋治療和手法調(diào)整關(guān)節(jié)小兒斜頸推拿治療含手法理筋治療和手法調(diào)整關(guān)節(jié)環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位推拿治療含手法理筋治療和手法調(diào)整關(guān)節(jié)三、理療項目紅外線治療包括遠、近紅外線：TDP、近紅外線氣功治療、紅外線真空拔罐治療紅外線光浴治療、遠紅外醫(yī)療艙治療可見光治療包括紅光照射、藍光照射、藍紫光照射、太陽燈照射偏振光照射紫外線治療包括長、中、短波紫外線、低壓紫外線、高壓紫外線、水冷式、導子紫外線、生物劑量測定、光化學療法激光療法包括原光束、散焦激光療法光敏療法包括紫外線、激光電診斷包括直流電檢查、感應電檢查、直流-感應電檢查、時值檢查、強度-頻率曲線檢查、中頻脈沖電檢查直流電治療包括單純直流電治療、直流電藥物離子導入治療、直流電水浴治療、（單、雙、四槽?。?、電化學療法低頻脈沖電治療包括感應電治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、間動電療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、功能性電刺激治療、溫熱電脈沖治療、微機功能性電刺激治療、銀棘狀刺激療法(SSP)中頻脈沖電治療包括中頻脈沖電治療、音頻電治療、干擾電治療、動態(tài)干擾電治療、立體動態(tài)干擾電治療、調(diào)制中頻電治療、電腦中頻電治療、痙攣機治療共鳴火花治療超短波短波治療包括小功率超短波和短波、大功率超短波和短波、脈沖超