醫(yī)保病種分值結(jié)算及其管理辦法.ppt

病種分值結(jié)算及其管理辦法 一 相關的醫(yī)患保三方二 病種分值結(jié)算辦法 介紹三 病種分值結(jié)算辦法的配套管理措施 一 相關的醫(yī)患保三方 醫(yī)保制度建立后 醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展與醫(yī)療保險系統(tǒng)密切關聯(lián) 醫(yī)療保險系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)不可能沒有醫(yī)療服務提供方 醫(yī)院 醫(yī)院賴以運轉(zhuǎn)的經(jīng)費60 80 來自于醫(yī)療保險 因此 醫(yī)院與醫(yī)保管理的總目標是一致的 醫(yī)保管理在醫(yī)院的醫(yī)療服務中應該是醫(yī)院整體管理的一部分 中西之區(qū)別發(fā)錯藥之后的美國護士和中國護士 事實是這樣的嗎 中西之區(qū)別從一個方面 說明了什么 基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法的定位 結(jié)算辦法是水龍頭 它開多大 就決定了基金流出的多少 結(jié)算辦法是基金平衡的命脈 要做到收支平衡 那么關鍵就在于支 直接取決于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的費用結(jié)算方式 結(jié)算辦法是一個世界性的難題 醫(yī)療情況的復雜多樣性 不確定性 醫(yī)療信息的嚴重不對稱性 40多年公費醫(yī)療積弊甚重的定勢都決定了我國醫(yī)療保險結(jié)算的難上加難 當前改革的重點是 結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制 探索總額預付 結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費 結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費 建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風險分擔機制 逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應 激勵與約束并重的支付制度 人力資源和社會保障部 關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見 人社部發(fā) 2011 63號 二 病種分值結(jié)算辦法 介紹 不同病種 一 辦法設計思路 按分值結(jié)算 抽象和模糊了病種與具體費用間的直接對應關系 單病種結(jié)算 病種費用 病種分值結(jié)算 分值 二 分值的確定 1 廣泛調(diào)查前三年病種及費用情況 以出院第一診斷為準按 國際疾病分類標準 統(tǒng)計包括醫(yī)保和非醫(yī)保數(shù)據(jù) 2 選出常見病種每年實際發(fā)生10例以上的病種 剔除兒科 產(chǎn)科 涵蓋我市病例數(shù)90 以上的病種 4 專家糾偏后修正分值將病種列表印發(fā)定點醫(yī)院專家填寫經(jīng)驗費用修正分值得出 擬確定新分值 3 根據(jù)病種平均費用初步確定分值各病種三年實際發(fā)生的平均次均住院費用除以固定的參數(shù)折合成分值 5 綜合醫(yī)院反饋意見確定病種分值運用 德爾菲 法廣泛征求信息再次得出了 醫(yī)院修正后分值 三 月結(jié)算公式及要點 基本公式 某醫(yī)院的醫(yī)保償付 該醫(yī)院的當期分值 該院個人負擔超比例的部分 要點 1 病種對照以出院時的臨床主要診斷確定病種名稱 2 醫(yī)院等級系數(shù)不同的醫(yī)院不同的系數(shù) 三級 二級 一級醫(yī)院分別為 1 0 85 0 6 其中?？漆t(yī)院的?？撇》N為 1 以該病種分值乘以系數(shù)得折合分值 3 建立專家特例單議機制病情顯著特殊的 醫(yī)療救治情況復雜的病例 通過專家會評議合理費用 折合的分值進行月結(jié)算 這一操作給重病 特病保留了空間 給可能的推諉病人和分解住院疏通了道路 4 年終決算年終結(jié)合門診特定項目 住外及轉(zhuǎn)外支付的超支或剩余情況 進行年終決算調(diào)整 考慮特殊材料使用 危重病例 長期住院病例 住院人次與人數(shù)之比以及個人支付比例等因素 進行年終決算調(diào)整 結(jié)算過程醫(yī) 保共同參與 分值確定過程 醫(yī)院提供基礎信息三輪反饋征求意見 修改召開院長座談會傾聽溝通 結(jié)算操作過程 病種的分值由計算機系統(tǒng)自動生成醫(yī)院人員互審 交叉審核確認醫(yī)療專家特例單議 初審 復審 結(jié)算數(shù)據(jù)公布向醫(yī)院發(fā)送結(jié)算情況反饋表 分值不直接代表 錢 只是用來進行加權平均分配的 權數(shù) 分值單價是動態(tài)的 模糊了病種與費用的直接對應關系 較好地體現(xiàn)了 強化總量 淡化定額 的管理思路 實現(xiàn)總量控制下基金的客觀分配 通過各定點醫(yī)院的實際取得的分值 簡單合理地解決了將其它結(jié)算辦法的下指標或下比例實現(xiàn)總量分配的人為問題 某醫(yī)院的醫(yī)保償付 該醫(yī)院的當期分值 該院個人負擔超比例的部分 促使醫(yī)院自我控制和降低醫(yī)療費用總額一定 同一病種醫(yī)療費用低的醫(yī)院得到的費用補償就相對的多 各醫(yī)院之間又產(chǎn)生了相互約束 競爭機制 醫(yī)保經(jīng)辦工作由被動變主動機制管理 大大減輕醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療明細審核工作量 避免醫(yī)療信息不對稱所帶來的矛盾 達到了總量控制下對醫(yī)院的管理應淡化 三目錄 的管理要求 管理上由微觀轉(zhuǎn)宏觀 通過分值對既定總量的分配 既科學 合理 客觀 又預設了確?；鹗罩胶饴杂薪Y(jié)余的機制 對個人支付比例的設制有效地防止了醫(yī)療費用的轉(zhuǎn)嫁 關注了患者的利益 某醫(yī)院的醫(yī)保償付 該醫(yī)院的當期分值 該院個人負擔超比例的部分 總量控制下的病種分值結(jié)算辦法較好地處理了 醫(yī)療服務管理缺乏規(guī)范 費用控制難 支出壓力只增不減 的矛盾1 實現(xiàn)了以收定支 解決了醫(yī)?；鹗罩胶獾拇髥栴}2 既保障了參保職工的基本醫(yī)療又使定點醫(yī)院得到了合理的醫(yī)療償付3 它是一條保醫(yī)患三方共存 制約 和諧的生態(tài)鏈 是適合我市現(xiàn)實情況的 三 病種分值結(jié)算辦法的配套管理措施 任何的結(jié)算辦法都不是萬能的 應注意政策措施的配套和監(jiān)管力度的加強 1 加強住院的規(guī)范管理 1 關于加強參保住院病人管理的通知 對查實的 分解住院 和 掛名住院 加大處理力度 對第一次查實的 分解住院 和 掛名住院 費用 將不予結(jié)算費用 并以實際費用 或該病種當月分值平均費用 的三倍扣減結(jié)算費用 對第二次查實的 除按上述辦法處理外 還將按比例扣減結(jié)算費用 對多次查實有違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu) 限期整頓 直至取消其定點資格 2 各種現(xiàn)金付帳的情況在住院期間讓病人現(xiàn)金付帳 部分現(xiàn)金付帳及分解現(xiàn)金付帳 甚至有些變相處理 如不開發(fā)票或在發(fā)票上更換病人姓名 現(xiàn)金付帳部分納入醫(yī)院系統(tǒng)結(jié)算 在月度結(jié)算時以三倍扣減該院的基金支付費用 納入醫(yī)院年度考核 3 規(guī)范統(tǒng)一放置醫(yī)保病歷病區(qū)護士站負責保管醫(yī)保患者住院期間的醫(yī)保病歷 白班和夜班實行交接班制度 必須保證醫(yī)保住院患者醫(yī)保病歷的隨時查閱和核對 醫(yī)保病歷的保管情況將納入對定點醫(yī)院的考核 4 住院人次與人數(shù)比 控制指標 按照各定點醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜闻c住院總?cè)藬?shù)比率的前三年平均值 剔除不合理因素 作為各定點醫(yī)療機構(gòu)當年控制指標 納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度指標考核 年終對超過指標部分 按折合人次和分值 全額扣除多得醫(yī)保統(tǒng)籌基金 5 住院病人臨時離院進行登記管理 住院病人因特殊情況確需臨時離開醫(yī)院的 應履行請假和批準手續(xù) 并在淮安醫(yī)保網(wǎng)上及時登記上傳 同時將批準手續(xù)材料集中在醫(yī)?？苽洳?今后檢查中對于住院病人離開醫(yī)院未登記上傳的 所發(fā)生的醫(yī)保費用將不予支付 并按 掛名住院 處理 各定點醫(yī)院網(wǎng)上傳報的住院病人離院的人數(shù) 離院的時間等情況將按月進行統(tǒng)計匯總 并與結(jié)算掛鉤 作為醫(yī)保服務向各定點醫(yī)療機構(gòu)延伸的載體和醫(yī)療管理在各定點醫(yī)療機構(gòu)立足的基石 四項工作職責 宣傳醫(yī)保政策 傾聽患者心聲 溝通管理信息 服務百姓健康 醫(yī)保駐院代表制度 2 以協(xié)議管理為抓手細化指標 將 六率 等控制指標作為醫(yī)療服務協(xié)議重要內(nèi)容 目錄內(nèi)藥品備藥率 目錄內(nèi)藥品使用率 目錄外藥品自付率 藥品費用占總費用比例 個人自費比例 超范圍醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的比例 平均住院床日 轉(zhuǎn)院率 3 加大對參保患者的宣傳力度 維護您的權益 保障您的健康 致醫(yī)保住院患者書 和問卷表 使基本醫(yī)療保險享受人充分享受患者的知情權 選擇權和監(jiān)督權 對醫(yī)院未因病施治 推諉病人 分解住院 誘使病人出院或現(xiàn)金付費 可以及時向我們反映或投訴 4 日常違規(guī)納入年終考核 將日常工作情況 特別是對于掛床 分解住院和投訴加大扣分比例 努力在年終考核辦法上與結(jié)算辦法配套的管理相呼應 5 暢通社會的監(jiān)督渠道 違規(guī)行為舉報獎勵辦法 通過對舉報人的獎勵 鼓勵參保人員和全社會舉報違規(guī)行為 監(jiān)督和督促醫(yī)院和醫(yī)務人員規(guī)范行醫(yī) 自覺遵守醫(yī)保規(guī)定 6 把優(yōu)質(zhì)服務落實到醫(yī)院的醫(yī)保窗口 及時妥善處理好矛盾和問題 醫(yī)保雙方協(xié)調(diào)溝通更加及時 聯(lián)系更加密切 為以較低廉的價格 提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務這一目標共同努力 7 抓好風險預警指標 如果說 三二一 只是管理的內(nèi)容和過程 那么風險預警指標則反映了這種管理的最終結(jié)果 重點統(tǒng)計監(jiān)控住院率 各家醫(yī)療機構(gòu)出院人數(shù)比 檢查費 藥品費及非醫(yī)保費占總費用比 人均自付比 人均自付絕對金額 退休職工和在職職工消費比 慢性病門診補助和轉(zhuǎn)外就醫(yī)支出占總費用比等 近期還將進一步關注使用率前三位的藥品及開藥醫(yī)生 費用最高的病種等等 8 出臺 醫(yī)保定點醫(yī)師制度 實行定點醫(yī)師制度 嚴防醫(yī)生開大處方 濫檢查治療 弄虛作假等現(xiàn)象的發(fā)生 要對醫(yī)德醫(yī)風好 執(zhí)行醫(yī)保政策好的醫(yī)師要進行表彰 對違反規(guī)定的 區(qū)別不同情況進行處理 如通報批評 媒體曝光 取消其為參保人員服務的資格等 通過定點醫(yī)師制度 加強源頭管理 確保因病施治 合理檢查 合理用藥 進一步提高醫(yī)?；鹗褂眯?9 建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級制度 通過建立信用等級制度 引導定點醫(yī)療機構(gòu)恪守誠信 規(guī)范運作 不斷提高醫(yī)療服務水平和服務質(zhì)量 通過目標規(guī)范化管理考核 加強協(xié)議各項內(nèi)容的落實 逐步實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)的分類管理 提高工作效率 優(yōu)化定點醫(yī)療機構(gòu)的競爭機制和退出機制 更好地保障參保人員的合法權益 10 建立病種分值對照誠信機制 嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范疾病診斷 疾病名稱按衛(wèi)生部推廣的國際疾病分類 icd 10 的疾病名稱填寫 出院診斷按病人就診住院時的主要疾病 合并癥 次要疾病依次填寫 避免和防止人為的診斷升級 對 診斷升級 和 高套分值 部分 首例首次誤差不扣分 從年度內(nèi)第二次開始 于實際分值中扣除高出部分的50 當月高套率超過20 以上的 除按上述扣除計算外 再從當月折