偏癱上肢的運動障礙.doc

.偏癱上肢的運動障礙關(guān)鍵詞：上肢癱瘓；腦中風；康復(fù)；肌電圖摘要偏癱上肢運動障礙是腦中風常見的癥狀和體征之一，臨床檢查肌力分為6級，為精細觀察肌力減弱程度提出一種補充分級法。其他尚可應(yīng)用握力針、量角器、磁刺激反應(yīng)和經(jīng)皮氧張力檢測等方法。中風偏癱上肢運動障礙早期為弛緩性癱，在恢復(fù)期中逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱?？砂橛邪c側(cè)上肢疼痛和反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，并伴有各型病理性聯(lián)合運動。肌電圖表現(xiàn)為主動肌拮抗肌3相型電活動。腦內(nèi)不同部位病變的上肢運動障礙各具不同特點，一些征象可預(yù)測中風癱瘓上肢的功能預(yù)后。肢體運動癱瘓是腦中風常見的臨床癥狀、體征,由于病變部位不同可導(dǎo)致不同肢體、不同嚴重程度的癱瘓，如偏癱、單癱、四肢癱或交叉性肢體癱瘓等。皮層運動神經(jīng)元包括運動神經(jīng)細胞及其軸突（錐體束）病損均可導(dǎo)致肢體癱瘓，內(nèi)囊區(qū)病變可引起對側(cè)上下肢偏癱。大腦中動脈供血區(qū)病損引起的偏癱一側(cè)以上肢嚴重，下肢較輕；而大腦前動脈供血區(qū)腦中風引起的偏癱則以下肢嚴重，上肢較輕。腦干部位腦中風多引起四肢癱，也可以引起病灶側(cè)面癱和病灶對側(cè)肢體癱即交叉性癱。腦中風所致的癱瘓多以肢體遠端嚴重，近端較輕。大腦皮層（中央前回運動區(qū)）限局性病變可引起對側(cè)上肢癱或下肢癱等單癱。偏癱是腦中風常見的癥狀、體征之一，尤其是偏癱上肢運動功能障礙對病人的日常生活能力影響較大，也是康復(fù)治療中難于解決的問題之一，現(xiàn)將偏癱上肢的運動功能障礙問題簡述如下：1上肢運動功能及其檢查方法1,2上肢運動主要包括肩、肘、腕和指關(guān)節(jié)活動，肩部運動包括肩部上提、下降、肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈和后伸。肘關(guān)節(jié)為屈曲、伸展、旋前和旋后，腕關(guān)節(jié)為屈、伸、內(nèi)收、外展和環(huán)轉(zhuǎn)活動。掌指、指間關(guān)節(jié)活動主要包括屈、伸、內(nèi)收和外展等動作。腦中風早期由于病變部位、大小不同，可發(fā)生上肢輕度或完全癱瘓，正確評價中風后運動功能障礙對于指導(dǎo)康復(fù)治療及功能預(yù)后判斷具有重要意義。上肢肌力最常用的臨床評定方法是RobertLovett提出的肌力分級法，共分6級，0級為肌肉完全無收縮力；1級見有肌肉收縮，關(guān)節(jié)無活動；2級關(guān)節(jié)能動，不能抗重力；3級關(guān)節(jié)活動能抗重力；4級關(guān)節(jié)可抗部分阻力的全范圍活動，較正常肌力為弱；5級為正常肌力。為精細觀察康復(fù)進展情況提出一種補充分級法，即減弱的肌力比標準肌力級數(shù)稍弱或稍強時采用“”、“”表示。1：肌肉收縮較強，但不能引起關(guān)節(jié)活動。2：關(guān)節(jié)能動，但活動范圍不全。2：關(guān)節(jié)活動范圍正常，抗重力時可作小范圍的關(guān)節(jié)活動。3：抗重力時關(guān)節(jié)可作大部分范圍的運動。3：抗重力作全范圍的關(guān)節(jié)活動，可對抗小阻力活動。4：抗部分阻力且能完成關(guān)節(jié)大部分范圍的活動。4：抗充分阻力時關(guān)節(jié)能完成小部分范圍的活動。5：肌力較正常稍弱，抗充分阻力時關(guān)節(jié)可作大部分范圍的動作。除臨床檢查外，尚有各種握力計、測力計、肌力計等定量檢測手段，對于關(guān)節(jié)運動范圍的測量采用各種量角器在正確體位下進行測量，上肢各關(guān)節(jié)均有一定的正?；顒臃秶?。上肢運動障礙時相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動范圍角度縮小。Kurabayashi等應(yīng)用經(jīng)皮氧張力檢測方法（TcO2）判斷癱瘓上肢的嚴重程度，于上午9時在前臂屈側(cè)肘遠端5cm處放置電極，結(jié)果嚴重癱瘓病人經(jīng)皮氧張力改變重于輕癱病人，而在康復(fù)之后經(jīng)皮氧張力明顯增高，血氧張力卻無相應(yīng)改變。因此認為，經(jīng)皮氧張力檢測對判斷癱瘓上肢功能具有實用價值1。腦出血與腦梗塞后偏癱上肢對磁刺激可無反應(yīng)，皮層潛伏期和中樞傳導(dǎo)時間顯著延長，其嚴重程度與病變部位及病變大小密切相關(guān)2。2上肢輕癱的臨床表現(xiàn)上肢輕癱患者用一般檢查方法有時難于發(fā)現(xiàn)，下列方法可供參考：閉目雙臂向前平舉，手掌向下，輕癱側(cè)小指外展，上肢逐漸下落；患者取坐位，閉雙眼，雙上肢水平向前平伸，手掌向上持續(xù)數(shù)分鐘，輕癱上肢逐漸內(nèi)旋而下落；數(shù)指試驗：癱手伸直時令其1個1個手指屈曲，或于手指屈曲時令其1個1個手指伸直，此時表現(xiàn)笨拙或不能；用握力計或電子握力計作雙手握力對比。3腦中風時偏癱上肢的運動障礙36腦中風患者偏癱多以上肢嚴重，遠端關(guān)節(jié)更為嚴重，且恢復(fù)速度最慢，可伴有偏身感覺障礙、同向性偏盲，在痙攣性癱瘓期表現(xiàn)為肌張力高、強直、腱反射亢進，病理反射陽性，晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉攣縮。中風后偏癱側(cè)除上肢運動障礙外，常伴有癱側(cè)上肢疼痛及反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良現(xiàn)象。肌電圖研究表明，當單關(guān)節(jié)快速運動時，主動肌拮抗肌呈3相型電活動，最初為主動肌活動（AG1），繼之出現(xiàn)拮抗肌活動（AT1），再次出現(xiàn)主動肌第2次電活動（AG2），首次電活動代表開始的啟動動作，AT1起阻擋制動作用，AG2為強化動作，使動作正確地趨向目標位置。上肢癱瘓病人當肩關(guān)節(jié)水平外展運動時癱側(cè)上肢較健側(cè)上肢反應(yīng)時間延長，主動肌活動時間延長，這是由于所動員的運動神經(jīng)元數(shù)量減少，因而用持續(xù)時間延長來代償，偏癱患者屈肘運動時比健康人AG1及AT1持續(xù)時間均延長，屈肘速度較健康人為慢，其肌電圖不是3相電位，某些病例可出現(xiàn)67相以上的肌電位。此種多相型肌電位也可見于特發(fā)性震顫病人的手關(guān)節(jié)快速運動時，當偏癱患者肘關(guān)節(jié)屈曲伸直交替運動時，主動肌活動的持續(xù)時間延長，在運動方向轉(zhuǎn)換后仍可見有殘存的主動肌活動。因此，偏癱的運動障礙的主要原因是主動肌活動減少和運動終末時活動停止延遲。另外拮抗肌同時收縮也是運動障礙的原因之一，如能抑制拮抗肌同時收縮可期望偏癱程度得到改善，在偏癱肘關(guān)節(jié)屈曲伸展運動時，其拮抗肌活動增強，Eiabd3對比偏癱組和正常組肘關(guān)節(jié)屈伸運動時的肌電圖改變，正常組在慢活動時見主動肌持續(xù)電活動，而拮抗肌看不到電活動，而偏癱組偏癱側(cè)上肢58患者見有拮抗肌同時收縮現(xiàn)象，在快速運動時，正常組見有3相肌電活動，而偏癱組66患者見主動肌持續(xù)性電活動，全部病例見有拮抗肌同時收縮，拮抗肌同時收縮阻礙主動肌功能，如能抑制拮抗肌收縮可能對康復(fù)治療有效。4不同部位病變所致上肢癱瘓的臨床表現(xiàn)4.1腦葉病變7即皮層、皮層下病變所致偏癱，主要為額頂葉病變波及中央前回及其傳導(dǎo)束時可致對側(cè)偏癱，如病變位于半球背外側(cè)面，則表現(xiàn)為上肢單癱，或以上肢為主，常見于大腦中動脈供血區(qū)的病變，病變位于半球內(nèi)側(cè)面則出現(xiàn)下肢單癱或以下肢為主的偏癱，見于大腦前動脈供血區(qū)病變。如病灶不大，癱瘓較輕，一般以遠端較重，近端輕微，經(jīng)治療及康復(fù)訓(xùn)練其功能恢復(fù)的可能性較大。4.2額頂半卵圓中心白質(zhì)病變即側(cè)腦室旁白質(zhì)病變，其前部病變表現(xiàn)為上肢癱，后部病變表現(xiàn)為對側(cè)下肢癱，此部位病變肢體癱瘓較皮質(zhì)病變?yōu)橹?。4.3內(nèi)囊病變多為對側(cè)偏癱，包括病灶對側(cè)中樞性面、舌癱及上下肢癱，早期為弛緩性，后期為痙攣性偏癱，肘、腕、指關(guān)節(jié)均呈屈曲姿位，下肢呈伸直狀態(tài)，多以上肢嚴重，尤以手指關(guān)節(jié)難于恢復(fù)，可伴有偏身感覺障礙。4.4腦干病變所致上肢癱瘓典型為病灶側(cè)面癱和病灶對側(cè)上下肢癱，即交叉性癱，可伴有眼球運動障礙，雙側(cè)病變表現(xiàn)為四肢癱甚至閉鎖綜合征。4.5大腦半球大灶病變?nèi)绱竽X中動脈或頸內(nèi)動脈供血區(qū)梗死所致的大灶腦梗塞引起病灶對側(cè)嚴重偏癱，常伴有偏身感覺障礙、偏盲和凝視麻痹，可伴有明顯的智能障礙。此型肢體癱瘓難于恢復(fù)。可根據(jù)影像學(xué)所見和臨床表現(xiàn)判斷病變部位、大小，估價上肢癱瘓的功能預(yù)后并采取相應(yīng)的康復(fù)治療。5弛緩性癱瘓8，9所謂弛緩性癱瘓是指肌力減弱或喪失，肌肉松弛，肌張力低，同時伴有腱反射減弱或消失，無病理反射，是下運動神經(jīng)元病損所致癱瘓的特點，但急劇發(fā)生的上運動神經(jīng)元受損，尤其嚴重腦中風之后，往往引起弛緩性偏癱或四肢癱，即所謂腦休克期。在癱瘓恢復(fù)期，往往在病后4周到7周之間逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓，由弛緩性癱瘓轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱的時間越長，其功能恢復(fù)的程度越差5。其原因認為是由于脊髓前角細胞突然失去來自上位中樞的易化作用，使脊髓前角細胞暫時失去其反射機能，過一個時期脊髓前角細胞恢復(fù)其反射機能，再加失去皮層的抑制作用，從而轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓7。上肢癱輕微者弛緩性癱瘓期極短。逐漸發(fā)生、逐漸加重的腦缺血，其肢體癱瘓可無弛緩性癱瘓期。6痙攣性癱瘓10，11腦中風所致的癱瘓一般為痙攣性癱瘓，可于病后即為痙攣性癱，或病后過一段時間逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱，表現(xiàn)為癱瘓肢體肌張力高，被動運動時抵抗較強，肌萎縮不明顯，腱反射活躍或亢進，出現(xiàn)病理反射。肌電圖檢查看不到失神經(jīng)電位。時間長久則逐漸轉(zhuǎn)為攣縮狀態(tài)。因此須早期采取積極、合理的康復(fù)治療措施。上肢痙攣性癱表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕及指關(guān)節(jié)均呈屈曲位。而癱瘓以伸肌群明顯，肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸直困難，早期指關(guān)節(jié)僅能作屈曲動作而不能伸直。而下肢痙攣性癱瘓與此相反，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲困難，呈伸直位1。7病理性聯(lián)合運動12所謂聯(lián)合運動是指身體某一部分強烈的隨意運動時可伴有另一部分肢體的姿勢改變，正常生理性聯(lián)合動作較多，如步行時雙上肢擺動等。腦中風后癱瘓上肢可出現(xiàn)各種病理性聯(lián)合運動；咳痰或呵欠時常伴有上肢肩、肘關(guān)節(jié)屈曲動作。病人可能誤認為是上肢開始恢復(fù)其運動功能，實際上屬于癱瘓上肢的病理性聯(lián)合運動2。健側(cè)肢體強烈收縮時，出現(xiàn)癱側(cè)相應(yīng)肢體類似的動作，如健手強力握拳時，癱手出現(xiàn)手指屈曲或伸展動作。健側(cè)肢體意志性活動時伴有癱瘓上肢不自主的肌張力增高，病側(cè)肘、腕或手指緩緩地屈曲。癱瘓側(cè)肢體給予刺激后可出現(xiàn)癱側(cè)肢體肌張力增高。癱手用力屈曲24指時伴有母指內(nèi)收動作3。肩關(guān)節(jié)外展時可伴有肘關(guān)節(jié)屈曲及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和前臂內(nèi)旋動作。由于肩關(guān)節(jié)外展和前屈力差而不能維持這些動作，病人可用過度提高肩帶和軀干側(cè)屈來代償。偏癱上肢運動障礙病人習(xí)慣于使用健側(cè)手活動，由于健手活動過多而健手脆管綜合癥的發(fā)生率較健康人明顯為高。8日常生活能力13應(yīng)用腦卒中病損評估量表中的運動功能部分(SIASM)、簡式FuglMeyer運動功能評價法（FMA）及Barthel指數(shù)（BI）對中風后偏癱上肢運動功能的評價均能準確適用于臨床6。目前一般均用Barthel指數(shù)評估基本的日常生活活動能力，可用于評測干預(yù)結(jié)果。Barthel指數(shù)包括10個項目：排便、排尿、洗嗽、入廁、進食、桌椅轉(zhuǎn)移、平地行走、穿衣、上下樓梯和洗澡?？偡?00分，得分越高生活自理能力越強。上述10項活動均不同程度地需要完好的上肢功能，尤其手的正常功能更為重要。腦中風偏癱上肢功能障礙病人使上述各項活動受限，因腦中風后一般手的癱瘓較為嚴重，且最不易恢復(fù)，因而使上述活動受損明顯，使Barthel指數(shù)評分下降，為提高腦中風病人的Barthel指數(shù)需早期嚴格地進行癱瘓上肢康復(fù)功能訓(xùn)練以提高病人的生活質(zhì)量。9預(yù)測腦中風病人癱瘓上肢功能的恢復(fù)14腦中風后在超早期病情有加重趨勢，經(jīng)相對穩(wěn)定期后功能逐漸恢復(fù)，在早期估價功能預(yù)后是病人及其家屬和工作單位關(guān)心的問題，估價中