中醫(yī)辨證治療肝病綜述

中醫(yī)辨證治療慢性肝病綜述中醫(yī)辨證治療慢性肝病綜述 在慢性乙型病毒性肝炎病程進(jìn)展中呈 慢性肝炎 肝纖維化 肝硬化 肝 癌 的發(fā)展趨勢(shì) 會(huì)出現(xiàn)多種證型轉(zhuǎn)換律 但慢性肝病的病程長(zhǎng) 影響因素多 其病機(jī)演變的過程中多有 氣郁 痰生 血瘀 正虛 的濕熱證特點(diǎn) 故其臨 床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜 證型轉(zhuǎn)換多端 臨床療效見效緩慢 現(xiàn)將盡十年的慢性肝病 的中醫(yī)辨證論治的概況綜述于下 以開拓廣大醫(yī)學(xué)工作者的辯證思路 一 中醫(yī)對(duì)肝病的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)的經(jīng)典著作 黃帝內(nèi)經(jīng) 素問 中對(duì)肝臟已有比較全面 樸素 形象 的論述 如 肝者 將軍之官 謀略出焉 肝者 罷極之本 魂之居也 肝主敷和 諸風(fēng)掉眩 皆屬于肝 金匱要略 曰 知肝之病 當(dāng)先實(shí)脾 再經(jīng)過歷代 醫(yī)家的醫(yī)療實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)積累 對(duì)肝臟的生理 病理及肝臟的病因 病機(jī)有了更加 全面 深刻的認(rèn)識(shí) 并出現(xiàn)了許多治療肝病及肝臟相關(guān)疾病的有效方劑 王旭高 認(rèn)為 肝病最雜 然肝病雖雜 卻以 肝氣 肝火 肝風(fēng) 統(tǒng)之 均為肝用太過 所致 始于氣郁 化而為火 盛則為風(fēng) 故郁而不舒為肝氣 氣郁化火為肝火 陽升無 制為肝風(fēng) 其臨床表現(xiàn)雖然復(fù)雜多變 而其基礎(chǔ)則為肝失疏泄 肝氣郁結(jié) 一旦 肝之疏泄失職 或疏泄不及 或疏泄太過 往往致肝之經(jīng)氣不利 肝經(jīng)所過部位脹悶 疼痛 且影響往往及于各臟腑 而致臟腑功能紊亂 正如王氏所言 侮脾乘胃 沖心 犯肺 挾寒扶痰 本虛標(biāo)實(shí) 種種不同 在人之體 五臟為病 各有其特征 諸 如肝病多氣逆 脾病多濕阻 腎病多寒厥 心病多熱盛 劉渡舟認(rèn)為 肝性欲 散 有生升的特點(diǎn) 故肝病多郁 郁則經(jīng)氣逆 郁則血脈阻 氣血不和 百病 由生 肝病氣分固然以氣郁為重 而血分肝病因血虛肝失柔和 同樣有肝郁的 特征 由此可見 郁 存在于肝病的始終 是肝病的一個(gè)重要病理改變 劉老 還認(rèn)為 郁 又是肝病發(fā)展變化的一個(gè)重要病理基礎(chǔ) 驗(yàn)之于臨床 肝氣郁久 不解 不但可以橫逆上犯 更能化火傷陰 陰傷則氣病及血 使氣分肝病漸次 入于血分 血分肝病肝失柔和 又常累及氣分 使氣郁更甚 誠(chéng)如朱丹溪所云 氣血沖和 萬病不生 一有怫郁 百病生焉 故人生諸病 多生于郁 歷 代醫(yī)家多認(rèn)為肝少虛證 困此很少運(yùn)用補(bǔ)肝之法 而張錫純認(rèn)為 人之元?dú)?根基于腎 而萌芽于肝 凡物之蔭芽 皆嫩脆易傷損 因此提出肝虛證為臨床 常見之證 反對(duì)片面強(qiáng)調(diào)攻伐肝臟 指出 肝木于時(shí)應(yīng)春 為氣化發(fā)生之始 若植物有萌芽 而竟若斯平之伐之 其萌芽有不挫折毀傷者乎 即使散肝能暢 其升發(fā)條達(dá)之性 然亦有傷氣血 暗傷腎水以損肝木之根的弊端 只可暫用而 不可長(zhǎng)用 因此 張氏臨證不只著眼于肝實(shí) 更重視肝虛 補(bǔ)肝之法為其常用 之法 與此同時(shí) 張氏治肝之時(shí) 不僅僅降肝 鎮(zhèn)肝 而是從肝的生理特性出 發(fā) 更重視升肝 升降相因 以順肝本之性 張氏對(duì)肝與脾的關(guān)系也非常重視 力主 肝氣宜升 膽火宜降 然非脾氣之上行 則肝氣不升 非胃氣之下行 則膽火不降 深領(lǐng) 內(nèi)經(jīng) 金匱 治肝之奧旨 遵 厥陰不治 求之陽明 見肝之病 知肝傳脾 當(dāng)先實(shí)脾 的原則 提出 欲治肝者 原當(dāng)升脾降 胃 培養(yǎng)中宮 俾中宮氣化敦厚 以聽肝木之自理 又曰 內(nèi)經(jīng) 有 調(diào)其 中氣 使之和平 所謂調(diào)其中氣者 即升降脾胃而肝自和平也 因此 升降脾 胃 為張氏治肝常用之法 二 中醫(yī)辨證治療 辨臟腑論治的角度 曹氏 根據(jù) 難經(jīng) 中 虛則補(bǔ)其母 實(shí)則瀉其子 的記載 從心進(jìn)行論治 木火母子關(guān)系 根據(jù) 傷寒論 中 見肝之病 知肝傳脾 當(dāng)先實(shí)脾 的記載 從脾胃的角度進(jìn)行論治 木土乘侮關(guān)系 根據(jù) 肝腎同源 久病及腎 的名言 從 腎的角度進(jìn)行論治 水木母子關(guān)系 錢氏 從 一貫煎 鱉甲煎丸 化裁加 減治療效果顯著 彭氏 根據(jù)中醫(yī)的 肺為氣之主 主治節(jié) 司全身之氣機(jī) 肺 氣的宣發(fā) 可加強(qiáng)肝氣的疏泄 肺氣的肅降 則制約肝氣之升騰 使肝氣保持 和暢條達(dá) 的理論 從肺的角度進(jìn)行論治 金木乘侮關(guān)系 總而言之 從臟腑 角度進(jìn)行論治肝病 主要的出發(fā)點(diǎn)是從五行的生克乘侮理論 辨氣血論治的角度 劉氏 提出了肝病治療的陰陽氣血的辯證層次 即氣分證 血分證 陰虛證 和陽虛證四大證型 氣分證是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段 多為急性肝炎 或慢性肝炎急性發(fā)作期 以疏肝解郁 清熱解毒利濕為主要治療方法 血分證是 指肝病遷延 氣分濕熱進(jìn)入血分 多為慢性遷延性肝炎 慢性活動(dòng)性肝炎和早期肝 硬化 以養(yǎng)血活絡(luò)化瘀 健脾清熱利濕解毒立法用藥 陰虛證多為肝硬化 患者肝 功能損傷嚴(yán)重 肝脾腫大 白 球蛋白倒置 見疲乏低熱 兩脅疼痛 甚則出血 常用滋 陰柔肝 軟堅(jiān)化瘀消痞法治療 陽虛證是久病脾腎陽虛 多為中期 晚期肝硬化 患者肝萎縮 脾大 腹水 見腹脹 小便不利 面色黧黑等癥狀 以疏肝健脾 溫 補(bǔ)脾腎為主治療 辨證論治的角度 田氏 把酒精性肝病根據(jù)臨床表現(xiàn)及病情演變的特點(diǎn)分為初 中 晚三期 早期以肝郁痰阻 肝經(jīng)濕熱多見 臨床可見脘脅脹滿或脹痛 納食不馨 或脅下積 塊 質(zhì)地柔軟等證 中期多見肝膽濕熱 食滯痰阻及氣滯血瘀 臨床可見脅肋脹痛 飲食減少 面色痿黃 脅下痞塊明顯增大 質(zhì)地中等 形體逐漸消瘦等證 晚期則多見 肝脾血瘀 脾虛水停 脾腎陽虛及肝腎陰虛等多種證候 辨病論治的角度 張氏 對(duì)不同的肝病采取了不同的治法 運(yùn)用辛開苦降法治療慢性乙肝 運(yùn)用溫陽化濕法治療慢性重癥肝炎 運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)法治療肝硬化 汪氏 以枳 術(shù)丸為主方加減治療慢性乙型肝炎 以一貫煎為主方加減治療肝硬化 以大黃 蟄蟲丸為主治療肝癌 龔氏 用益氣化濕 健脾補(bǔ)腎之法治療乙型肝炎 HBeAg 陽性 用清熱解毒 活血理氣之法治療慢性乙肝活動(dòng)期 用清肝化濁 活血通 絡(luò)之法治療脂肪肝 用益氣活血 軟堅(jiān)化瘀之法治療肝纖維化 臨床可見腹大脹滿 如囊裹水 脅下積塊 按之堅(jiān)硬 青筋暴怒 甚則臍心突起 而色痿 黃或黧黑 四肢明顯消瘦等證 三 對(duì)肝病變局的治療 夏氏 提出肝厥致痛 肝逆頭痛方選五磨飲子 濟(jì)生方 積殼 木香 沉香 烏藥 檳榔 加鉤藤 石決明 磁石等 厥陰頭痛 方選吳茱萸湯 蘭室秘藏 白附子散 世醫(yī)得效方 等加減 肝咳致痛 肝咳出自 素問 咳論 又稱肝 經(jīng)咳嗽 癥見咳嗽 兩脅下痛 甚至不可轉(zhuǎn)側(cè) 轉(zhuǎn)側(cè)則兩脅下滿 可用 癥因脈治 柴胡飲子 柴胡 黃芩 陳皮 甘草 人參 大黃 白芍 或?yàn)a青各半湯 黃芩 桅子 桑白皮 甘草 地骨皮 積殼煮散 枳殼 桔梗 甘草 細(xì)辛 葛根 肉桂 橘紅 蘇子 姜 棗 加減 四 中醫(yī)有效的藥對(duì) 隨著實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步發(fā)展 通過大量的臨床實(shí)踐 醫(yī)療工作者發(fā)現(xiàn)了一系列 的治療肝病的有效藥對(duì) 如鄭氏 用白術(shù)和蟄蟲的藥對(duì)來治療肝病 張氏 認(rèn) 為赤芍具有很好的消退黃疸 保肝 抗纖維化的作用 唐氏 用黃芪配莪術(shù)來 治療肝病療效卓著 治又可外治 朱氏 用阿魏配白術(shù) 白芥子 三棱 莪術(shù) 雞內(nèi)金 川芎 紅花 丹參為丸內(nèi)服以緩消癥積 以阿魏配山甲 三棱 莪術(shù) 生川草烏 蜣螂 蘆薈 血竭 官桂 乳香 沒藥 木鱉子 雄黃熬膏 用時(shí) 用冰片 麝香少許 貼于肝區(qū) 其痛可止 張氏 最善用生麥芽 或與柴胡 或與茵陳 或與川楝子 或與桂枝等并用 可謂舒肝用藥之妙 實(shí)可效法 其 他的類似藥對(duì)就不一一列舉了 五 用藥規(guī)律 李氏 研究 86 年至 96 年的文獻(xiàn)認(rèn)為 苦味藥之應(yīng)用占肝病用藥之首 共 691 次 占運(yùn)用次數(shù)的 38 05 常用 的有板藍(lán)根 虎杖 丹參 白花蛇舌草 蒲公英 龍葵 桃仁 莪術(shù)等 甘味藥之應(yīng)用 占肝病用藥的第二位 共 653 次 占應(yīng)用次數(shù)的 35 95 最常用的有黃芪 黨參 甘草等 酸味藥之應(yīng)用 占第三位 共 217 次 占應(yīng)用次數(shù)的 11 94 酸味藥具有收 澀固脫的作用 常用于氣血精津滑脫之癥 最常用的是五味子 烏梅等 辛味藥之應(yīng)用 占第四位 共 167 次 占運(yùn)用次數(shù)的 8 97 辛味藥有芳 香走竄 理氣活血的作用 常用的如枳殼 陳皮等 此外辛味藥還兼有部分活 血化瘀的作用 咸味藥之應(yīng)用 占第五位 共 92 次 占運(yùn)用次數(shù)的 5 06 咸味藥有軟堅(jiān) 散結(jié)作用 最常用的是鰲甲 從以上統(tǒng)計(jì)分析可以看出 苦味 甘味 酸味藥占全部用藥次數(shù)的 85 94 這是和仲景肝病用藥五味規(guī)律相吻合的 同時(shí)也揭示了目前治療慢性肝 炎的三大手段為祛邪 補(bǔ)虛 活血化瘀 六 結(jié)語 綜上所述 肝病以 郁 為中心 引起應(yīng)風(fēng)之?dāng)?shù)變而變證較多 氣郁 痰 生 血瘀 正虛 的濕熱特點(diǎn)貫穿始終 肝木對(duì)人體全身氣機(jī)的條達(dá)具有十分 重要的作用 同時(shí)肝藏血 而內(nèi)寄相火 故肝病過久勢(shì)必會(huì)傷及血分 人于脈 絡(luò) 在人之體 絡(luò)脈具有加強(qiáng)十二經(jīng)脈中表里經(jīng)之間的聯(lián)系 滲灌氣血 統(tǒng)屬 全身絡(luò)脈的作用 靈樞 癰疽 在闡述人體中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流溢散布情況時(shí)明確指 出 中焦出氣如露 上注溪谷 而滲孫脈 津液和調(diào) 變化而赤為血 血和則孫脈先滿 溢 靈樞 小針解 亦云 絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也 絡(luò)脈重在滲灌氣血 血 行則皮腠得以滲灌 絡(luò)脈發(fā)生病變時(shí)常常在血 血滯或血虛則不能滲灌皮腠 若經(jīng) 脈氣血運(yùn)行不暢得不到糾正 則會(huì)影響絡(luò)脈的滲灌功能 故言久病入絡(luò) 驗(yàn)之于臨 床 大部分肝病患者多少都會(huì)有諸如舌質(zhì)紅 肝掌 蜘蛛痣 白睛紅赤 咽喉 暗紅 手心色紅 臉色紅滯 面斑起 齒衄等熱入血絡(luò)的臨床表現(xiàn) 恰應(yīng)葉天 士 臨證指南醫(yī)案 說 百日久恙 血絡(luò)必傷 經(jīng)年宿病 病必在絡(luò) 的學(xué)說 葉天士得絡(luò)病學(xué)說也是貫穿肝病的證治過程始終的指導(dǎo)學(xué)說 肝絡(luò)是人體絡(luò)脈 中的一小部分 肝病之所以病程日久 纏綿難愈 就是因?yàn)樘禎耩龅炔±懋a(chǎn)物 留滯于肝絡(luò)之中 影響其絡(luò)脈的滲注氣血的功能 使病肝絡(luò)這一病理環(huán)節(jié) 進(jìn) 而產(chǎn)生肝絡(luò)病 人體絡(luò)脈易滯 易瘀 易虛 故對(duì)肝絡(luò)的通補(bǔ)是貫穿治療始終 的紅線 能夠掌握這一思路對(duì)攻克肝病頑癥有著重要的意義 參考文獻(xiàn) 劉斌 曹順明從臟腑論治肝病驗(yàn)案 3 則 安徽中醫(yī)臨床雜志 2000 年 10 月第 12 卷第 5 期 付修文 肝腎相關(guān)與慢性肝病 北京中醫(yī) 1995 年第 2 期 彭有祥 肝病治肺舉隅 湖南中醫(yī)雜志 2000 年 9 月第 16 卷第 5 期 蔣燕 劉渡舟教授治療肝病的辯證用藥經(jīng)驗(yàn) 陜西中醫(yī) 2005 年第 26 卷第 1 期 金容炫 張浩 田德祿 田德祿教授治療酒精性肝病的臨床經(jīng)驗(yàn) 中國(guó)中醫(yī)基 礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志 2003 年第 9 卷第 8 期 張赤志 肝病治法舉要 湖北中醫(yī)雜志 1999 年第 21 卷第 4 期 趙笑東 王明武 汪正利 汪達(dá)成老中醫(yī)治療慢性肝病的經(jīng)驗(yàn) 吉林中醫(yī)藥 2000 年第 4 期 周玉琴龔錫曾 治肝病經(jīng)驗(yàn) 遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2002 年 9 月第 4 卷第 3 期 夏學(xué)傳 肝病致痛淺析 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 1995 年第 14 卷第 4 期 鄭昱 白術(shù)蟄蟲伍用治療肝病淺析 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志 2000 年第 7 卷