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第二節(jié)肺炎 學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解 肺炎的發(fā)病機(jī)制熟悉 肺炎病人常見癥狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及主要的護(hù)理診斷掌握 肺炎病人常見癥狀 體征的護(hù)理 肺炎是指終末氣道 肺泡和肺間質(zhì)的感染性炎癥 臨床上通常以寒戰(zhàn)發(fā)熱 胸痛 咳嗽和咳膿痰為主要特征 概述 概述 正常的呼吸道免疫防御機(jī)制病原菌直接抵達(dá)下呼吸道 肺泡毛細(xì)血管充血 水腫 肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出 細(xì)胞浸潤 一 病因及分類 一 解剖或影像學(xué)分類 右上葉肺炎 水平裂 正常 大葉性肺炎 左上肺播散性斑點(diǎn)狀陰影 正常 支氣管肺炎 支氣管肺炎 右下肺野的播散性斑點(diǎn)狀陰影經(jīng)經(jīng)抗生素治療10天后完全吸收 間質(zhì)性肺炎x片 二 根據(jù)病原體分類 三 根據(jù)病程分類急性亞急性慢性因其時(shí)間界定不明確 應(yīng)用較少 四 感染環(huán)境分類 二 臨床表現(xiàn) 一 先驅(qū)表現(xiàn)起病急驟 常有淋雨 疲勞 酗酒 精神刺激 上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀 二 癥狀 二 臨床表現(xiàn) 三 體征急性病容 鼻翼扇動(dòng) 面頰緋紅 皮膚干燥 口周可有單純皰疹 重者發(fā)紺 心動(dòng)過速等視診患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 聽診有呼吸音減弱及胸膜摩擦音 叩診呈濁音 二 臨床表現(xiàn) 四 并發(fā)癥感染嚴(yán)重患者可并發(fā)感染性休克 有高熱 但也有體溫不升 血壓下降 四肢厥冷 口唇青紫等胸膜炎 膿胸 肺膿腫等 二 臨床表現(xiàn) 五 重癥肺炎 意識(shí)障礙 呼吸頻率 30次 min pao2 60mmhg 氧合指數(shù) pao2 fio2 300 需行機(jī)械通氣治療 血壓 90 60mmhg 胸片 顯示雙側(cè)或多肺葉受累 或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性腎功能衰竭需要透析治療 胸片x線檢查 是診斷肺炎的重要依據(jù) 可為肺炎發(fā)生的部位 嚴(yán)重程度和病原學(xué)提供線索實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查 血清學(xué)檢查 病原學(xué)檢查 痰涂片鏡檢及痰細(xì)菌培養(yǎng) 三 輔助檢查 四 治療要點(diǎn) 一 抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié) 細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)病原體治療重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48 72h后對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果確定治療方案 1 體溫 2 癥狀改善3 wbc 或恢復(fù)正常4 x線胸片可無改變 四 治療要點(diǎn) 二 對(duì)癥和支持治療止咳化痰 降溫 吸氧 補(bǔ)充營養(yǎng) 水分等 三 并發(fā)癥處理肺外感染 腹膜炎 心包炎等胸腔積液 10 20 膿胸 5 四 治療要點(diǎn) 四 感染性休克的治療重癥病人可并發(fā)感染性休克 稱為中毒性肺炎或休克型肺炎 尤其易發(fā)生于老年人取休克位 盡早建立兩條靜脈通道迅速補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡及應(yīng)用血管活性藥物 五 護(hù)理評(píng)估 一 健康史及相關(guān)因素患病及治療經(jīng)過 有無誘因 上呼吸道感染史 基礎(chǔ)疾病 長期用藥史 吸煙史等目前病情與一般情況 二 生理狀況一般狀況全身及呼吸道癥狀 胸部體征 輔助檢查 三 心理社會(huì)狀況 六 護(hù)理診斷 1 體溫過高與肺部感染有關(guān)2 清理呼吸道無效與氣道分泌物多 痰液粘稠 疲乏有關(guān)3 氣體交換受損與肺部炎癥引起呼吸面積減少有關(guān)4 胸痛與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)5 潛在并發(fā)癥感染性休克 肺膿腫等 七 護(hù)理目標(biāo) 1 病人體溫恢復(fù)正常2 能有效排痰 呼吸道分泌物潴留減少或被清除3 病人呼吸困難得到改善4 病人胸痛緩解或消失5 無休克發(fā)生 或出現(xiàn)休克時(shí)能及時(shí)有效控制 八 護(hù)理措施 一 一般護(hù)理休息與環(huán)境 臥床休息 合適體位 給予半臥位 促進(jìn)呼吸和排痰 病室保持安靜并維持適宜的溫 濕度合理飲食 給予高蛋白 高熱量 高維生素 易消化的流質(zhì)或半流質(zhì) 鼓勵(lì)多飲水 八 護(hù)理措施 二 病情觀察監(jiān)測(cè)并記錄生命體征 神志 面色 尿量的變化情況 重點(diǎn)觀察兒童 老年人 久病體弱者的病情變化咳嗽咳痰的特點(diǎn) 胸痛是否改善 三 用藥護(hù)理 八 護(hù)理措施 四 對(duì)癥護(hù)理 高熱的護(hù)理 酌情減少活動(dòng) 高熱絕對(duì)臥床 要保證充足休息 飲食 補(bǔ)充營養(yǎng) 多飲水 每日 3000ml 保證足夠的入量并有利于稀釋痰液 必要時(shí)靜脈補(bǔ)液 八 護(hù)理措施 四 對(duì)癥護(hù)理 高熱的護(hù)理 體溫的監(jiān)測(cè)及處理測(cè)量t 一般為3 4次 日 t 38 5 q4h 恢復(fù)正常3天后可改為1 2次 日降溫 t 39 時(shí)給予物理降溫 溫水或酒精擦浴 必要時(shí)藥物降溫嚴(yán)格交接班 八 護(hù)理措施 四 對(duì)癥護(hù)理 高熱的護(hù)理 口腔護(hù)理 防止繼發(fā)感染 皮膚護(hù)理 體溫驟退者 注意保暖 對(duì)出汗較多的病人應(yīng)勤換內(nèi)衣褲 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 防壓瘡發(fā)生 八 護(hù)理措施 四 對(duì)癥護(hù)理 咳嗽咳痰 指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰 翻身拍背 霧化吸入等 呼吸困難 吸氧 胸痛 患側(cè)臥位 寬膠布固定患側(cè)胸部 八 護(hù)理措施 五 感染性休克的護(hù)理1 一般護(hù)理取仰臥中凹位 頭胸部抬高15 20 抬高下肢約20 300 以利于呼吸和靜脈回流減少搬動(dòng) 注意保暖 忌用熱水袋 防血管擴(kuò)張致血壓下降 高流量吸氧維持pao2 60hg 八 護(hù)理措施 五 感染性休克的護(hù)理2 補(bǔ)充血容量快速建立 2條靜脈通道以中心靜脈壓作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)血容量補(bǔ)足有效指征 口唇紅潤 肢端溫暖 收縮壓 90mmhg 尿量 30ml h以上 八 護(hù)理措施 五 感染性休克的護(hù)理3 用藥護(hù)理血管活性藥物 多巴胺 間羥胺等應(yīng)用 注意防止藥物外滲引起局部組織壞死糾正酸中毒 5 碳酸氫鈉滴注 宜單獨(dú)輸入抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí) 注意藥物療效和不良反應(yīng) 八 護(hù)理措施 五 休克型肺炎的護(hù)理4 監(jiān)測(cè)病情生命體征和休克征象準(zhǔn)確記錄出入液量 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 必要時(shí)留置尿監(jiān)測(cè)尿量病情好轉(zhuǎn) 神志逐漸清醒 表情安靜 口唇紅潤 呼吸平穩(wěn) 收縮壓 90mmhg 尿量 30ml h 九 護(hù)理評(píng)價(jià) 1 病人體溫是否恢復(fù)正常2 病人是否能有效排痰 呼吸道分泌物潴留是否減少或被清除3 病人呼吸困難有無改善4 病人胸痛是否緩解或消失5 病人有無發(fā)生休克 或發(fā)生休克后能否及時(shí) 有效控制 十 健康教育 疾病預(yù)防指導(dǎo) 避免誘因 加強(qiáng)體育鍛煉 增加營養(yǎng) 長期臥床患者應(yīng)經(jīng)常變換體位 隨時(shí)咳出痰液 易感人群如年老體弱 慢性患者可接種流感疫苗 肺炎疫苗等 以預(yù)防發(fā)病 十 健康教育 疾病知識(shí)指導(dǎo) 加強(qiáng)肺炎知識(shí)的教育 使其了解肺炎的病因及誘因 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按療程用藥 出院后定期隨訪 出現(xiàn)高熱 心率增快 咳嗽 咳痰 胸痛等癥狀及時(shí)就診 病例討論 男性 63歲 工人 發(fā)熱 咳嗽5天病史 患者五天前受涼后 出現(xiàn)寒戰(zhàn) 體溫高達(dá)40 伴咳嗽 咳痰 痰量不多 為白色粘痰 無胸痛 無咽痛及關(guān)節(jié)痛 門診給雙黃連及退熱止咳藥后 體溫仍高 在38 到40 之間波動(dòng) 病后納差 既往體健體檢 t38 5 p100次 分 r20次 分 bp120 80mmhg 呼吸平穩(wěn) 左上肺叩