雙心醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的臨床運(yùn)用PPT課件

雙心醫(yī)學(xué) 護(hù)理模式的臨床運(yùn)用 高質(zhì)量的健康 生理 心理 社會(huì) 無(wú)病 亞健康 疾病 死亡 生物 遺傳 醫(yī)療 衛(wèi)生 環(huán)境因素 生活方式 健康動(dòng)態(tài)模型 醫(yī)院心理障礙發(fā)生率 最常見的心理障礙 抑郁 焦慮 心血管 40 50 腫瘤 44 消化科 31 2 內(nèi)分泌 30 神經(jīng)科 25 3 外科 22 性病科 20 婦產(chǎn)科 12 心理障礙已成為世界的第四大疾患 已成為我國(guó)最嚴(yán)重的健康問題之一 2020年中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)排行榜 概念 雙心醫(yī)學(xué) 在強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí) 關(guān)注患者的精神心理問題 尊重患者的主觀感受 倡導(dǎo)真正意義上的健康 即心身的全面和諧統(tǒng)一 雙心醫(yī)學(xué) 遵循社會(huì) 心理 生物醫(yī)學(xué)模式 強(qiáng)調(diào)綜合治療 對(duì)患者進(jìn)行多層次多角度治療干預(yù) 雙心醫(yī)學(xué) 是 人的科學(xué) 胡大一 劉梅顏 雙心醫(yī)學(xué) 2008 1 3 劉梅顏 雙心醫(yī)學(xué) 2008 37 45 心血管疾病的五條防線 第一條防線 一級(jí)預(yù)防 防危險(xiǎn)因素第二條防線 防事件 預(yù)防心肌梗死第三條防線 防后果 挽救心肌 挽救生命第四條防線 二級(jí)預(yù)防 防復(fù)發(fā)和防意外第五條防線 關(guān)注患者精神心理健康 傳承 善醫(yī)者先醫(yī)其心 而后醫(yī)其身 其次則醫(yī)其病 華佗的 青囊秘錄 心血管疾病合并心理問題的原因 黃若文 雙心醫(yī)學(xué) 2008 89 93 王青 雙心醫(yī)學(xué) 2008 101 106 李愛萍 胡大一 雙心醫(yī)學(xué) 2008 107 113 抑郁與焦慮合并 60 以上的抑郁癥 焦慮癥狀焦慮性抑郁 是抑郁癥中的一種亞型焦慮癥 持續(xù)的情緒低落者少見40 焦慮障礙病人在其一生中有過抑郁發(fā)作 而且符合DSM IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯(lián)系 抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦慮可能直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生抑郁和焦慮影響心血管疾病的轉(zhuǎn)歸抑郁和焦慮增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量 吳文源 雙心醫(yī)學(xué) 2008 25 32 心內(nèi)科焦慮 抑郁的誤診和漏診 國(guó)外非專科醫(yī)師對(duì)精神障礙的識(shí)別率為15 25 國(guó)內(nèi)對(duì)1673例心血管疾病患者分析顯示 劉梅顏 雙心醫(yī)學(xué) 2008 37 45 誤診 漏診合并抑郁 導(dǎo)致嚴(yán)重后果 冠心病患者合并抑郁癥后心血管病死率 病死率平均增加4 1倍多數(shù)患者在心梗6個(gè)月內(nèi)死亡死亡率與抑郁嚴(yán)重程度成正比當(dāng)同時(shí)并存其它風(fēng)險(xiǎn)因素 例如左心室射血分?jǐn)?shù)降低 LVEF 時(shí) 輕微的抑郁癥狀 貝克抑郁量表評(píng)分 10 也顯著增加死亡率 DepressionandHeartDiseaseReview Jiangetal CNSDrugs 2002Ziegelsteinetal JAMA 2001 Bushetal AmJCardiol 2001 誤診 漏診原因 劉梅顏 雙心醫(yī)學(xué) 2008 37 45 由于在東方文化背景下 往往否認(rèn)心理問題 拒絕精神心理醫(yī)師 有普遍的病恥感 擔(dān)心自己被看作精神病患者 或被別人嘲笑意志薄弱 患者因素 醫(yī)師方面 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式導(dǎo)致醫(yī)師忽視患者的心理狀況 同時(shí)未經(jīng)專業(yè)的精神科訓(xùn)練 缺乏對(duì)精神障礙的基本識(shí)別技能 雖然有些內(nèi)科醫(yī)師能及時(shí)認(rèn)識(shí)到患者的有明顯的情緒問題 但認(rèn)為這只是心理問題而不是疾病 無(wú)需治療 護(hù)士方面 加強(qiáng)心理護(hù)理往往紙上談兵 不重視 不專業(yè) 不個(gè)體 醫(yī)護(hù)因素 醫(yī)師方面 受傳統(tǒng)單純生物學(xué)模式的引導(dǎo) 治療模式是以疾病為中心 而不是以患者為中心 強(qiáng)調(diào)過細(xì) 過專的分科 導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的整體性被分割 致使大量有心理疾患的患者因軀體癥狀分散于各個(gè)科室 不能被及時(shí)識(shí)別和有效治療 護(hù)士方面 功能制護(hù)理模式對(duì)護(hù)士的影響太深遠(yuǎn) 整體護(hù)理程序流于形式 生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展還任重道遠(yuǎn) 傳統(tǒng)單純生物學(xué)治療模式因素 探索與實(shí)踐 雙心醫(yī)學(xué) 模式在臨床護(hù)理中的運(yùn)用 護(hù)士的角色定位 在 雙心醫(yī)學(xué) 模式建設(shè)中 雙心醫(yī)學(xué) 模式的護(hù)理實(shí)踐 護(hù)理實(shí)踐 心血管疾病合并心理障礙的識(shí)別 共有癥狀增加診斷困難 共有癥狀增加診斷困難 心血管疾病相關(guān)癥狀 暈厥血壓高心動(dòng)過速 胸悶 胸痛心悸 氣短呼吸困難 頭痛 頭暈睡眠障礙過度擔(dān)心悲觀厭世 焦慮 抑郁障礙相關(guān)癥狀 吳文源 雙心醫(yī)學(xué) 2008 25 32 劉梅顏 雙心醫(yī)學(xué) 2008 37 45 抑郁與焦慮癥狀相互重疊 1 Managementofanxietydisorders theaddedchallengeofcomorbidity DunnerDL DepressionandAnxiety 2001 13 57 712 ZajeckaJM RossJS Managementofcomorbidanxietyanddepression JClinPsychiatry1995 56 Suppl2 10 13 心血管疾病合并焦慮 抑郁的識(shí)別與診斷 除詢問心內(nèi)科相關(guān)癥狀 著重篩查焦慮 抑郁的核心癥狀 診斷 給予癥狀學(xué)或綜合征診斷即 抑郁狀態(tài)或焦慮狀態(tài) 神經(jīng)系統(tǒng)伴抑郁焦慮障礙的診斷共識(shí) 中華內(nèi)科雜志 2008 47 1 80 3 焦慮 抑郁狀態(tài)的護(hù)理評(píng)估與篩查 Zung自評(píng)焦慮量表 SAS Zung自評(píng)抑郁量表 SDS 測(cè)評(píng)時(shí)機(jī)的選擇 測(cè)評(píng)結(jié)果分析 臨床干預(yù) 藥物治療非藥物治療 臨床干預(yù) 非藥物治療 劉梅顏 雙心醫(yī)學(xué) 2008 37 45 協(xié)助治療 護(hù)理要 遵 醫(yī)囑 而非 唯 醫(yī)囑急病人之所急 主動(dòng)溝通 溝通在任何靠近床邊 接近病人的操作時(shí)想病人之所想 主動(dòng)溝通 稱呼前要留意病人年齡 學(xué)會(huì)開場(chǎng)察言觀色 投石問路拋磚引玉 是發(fā)現(xiàn)問題 解決問題的基本橋梁 是反映護(hù)士?？谱o(hù)理能力的重要指標(biāo) 提問的關(guān)鍵性原則 一次只問一個(gè)問題問 聽 問 聽 始終控制談話問你自己知道答案的問題 改善環(huán)境不容忽視 改善環(huán)境 CCU病房環(huán)境的不良刺激 不僅使病人不可避免地產(chǎn)生恐懼和不安情緒 也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因之一 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心詢問病人的自覺癥狀 主動(dòng)介紹周圍環(huán)境 告訴病人使用監(jiān)護(hù)儀 注射泵 吸氧等儀器及治療的目的 注意事項(xiàng) 以消除疑慮恐懼情緒 樹立安全感 認(rèn)知行為治療是焦慮 抑郁患者首選心理治療方法 認(rèn)知與情緒 健康教育 糾正過于重視和不予理睬兩種極端的錯(cuò)誤認(rèn)知 幫助患者正確了解疾病 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 引導(dǎo)積極的心態(tài)對(duì)待疾病 主動(dòng)配合治療 健康教育原則 護(hù)士的健康教育水平影響護(hù)理成效反映護(hù)理?？颇芰?請(qǐng)注意 病人聽不懂太專業(yè)的術(shù)語(yǔ) 心臟康復(fù)內(nèi)容 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 近年來 內(nèi)科醫(yī)生和心臟病專家們已改變過去對(duì)心肌梗塞患者的標(biāo)準(zhǔn)處理方法即臥床和明顯限制活動(dòng) 而著眼于改善功能狀態(tài) 康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目的 生存質(zhì)量重返社會(huì) 心臟病 再發(fā)率病死率 焦慮 抑郁 運(yùn)動(dòng) 能力 運(yùn)動(dòng)的基本原則 個(gè)體化 年齡 性別 愛好 病情 個(gè)人對(duì)康復(fù)治療的要求 過去的生活習(xí)慣 循序漸進(jìn) 按生理學(xué)規(guī)律 小 大 逐漸增加強(qiáng)度 復(fù)雜性和時(shí)間 不斷增加訓(xùn)練效應(yīng) 長(zhǎng)期堅(jiān)持 如果停止運(yùn)動(dòng)超過1W 由于訓(xùn)練效應(yīng)衰退 下一次運(yùn)動(dòng)即應(yīng)從低一級(jí)開始 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的分期 康復(fù)運(yùn)動(dòng)分期治療原理 院內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練也要循序漸進(jìn) 冠心病監(jiān)護(hù)病房階段 主要為床上各關(guān)節(jié)被動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 普通病房階段 逐漸恢復(fù)體力 鼓勵(lì)病人長(zhǎng)時(shí)間處于立位 床旁及室內(nèi)個(gè)人衛(wèi)生及短距離步行 出院前階段 繼續(xù)上一階段的運(yùn)動(dòng)方式并增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 以步行為主 逐漸增加步行的距離和速度 盡快鼓勵(lì)病人自己照顧自己的活動(dòng) 1由被動(dòng)到主動(dòng) 再到抗阻活動(dòng)2由遠(yuǎn)端到中間 再到近端關(guān)節(jié)活動(dòng)3由肢體到軀干活動(dòng)4由平臥到坐位 再到站立位活動(dòng)5由平地緩慢步行到下臺(tái)階 再到上臺(tái)階6由省力的活動(dòng)變?yōu)橘M(fèi)力的活動(dòng)7由省力的身體姿勢(shì)到費(fèi)力的身體姿勢(shì)8增加活動(dòng)的時(shí)間 從每天2次 每次10 20分鐘 到每次20 40分鐘 運(yùn)動(dòng)增量原則 住院病人 期 康復(fù)活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo) 病情穩(wěn)定 24 48小時(shí)后 開始心臟康復(fù)的指標(biāo) 無(wú)胸痛無(wú)新發(fā)生的心衰現(xiàn)象無(wú)新心律失常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)如下心臟康復(fù)可以繼續(xù)進(jìn)行的指標(biāo) 合適的心率增加 比安靜增加5 20bpm合適的血壓增加 比安靜增加10 40mmHg 若血壓收縮壓下降10mmHg要很注意 下降超過20mmHg必須停止 此時(shí)說明左室或左主干有問題 心電監(jiān)護(hù)未見心律失常和ST的改變無(wú)心血管的癥狀 心悸 氣促 過度疲勞 胸痛 教會(huì)患者自我管理 1活動(dòng)引起心前區(qū)不適 氣短或心悸2HR 110次 分或休息心率 20次3活動(dòng)出現(xiàn)眩暈 頭昏等腦缺血癥狀4活動(dòng)后SBP下降 10mmHg或上升 20 40mmHgBP 180 105mmHg或 100 60mmHg5ECG ST段缺血型下降 0 1mv 上升 0 2mv 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常6明顯疲勞 RPE 14級(jí) 暫?？祻?fù)活動(dòng)指征 住院期 心衰 心臟康復(fù)的禁忌癥 慢性心衰患者靜息或者臥床不利于心功能的恢復(fù)臨床穩(wěn)定 無(wú)急性心衰的患者在監(jiān)護(hù)下可安全地進(jìn)行康復(fù)治療國(guó)外研究證明慢性心衰患者進(jìn)行高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練 間斷性訓(xùn)練和阻抗訓(xùn)練是安全的 可以顯著改善患者的生理和心理狀態(tài) 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌無(wú)絕對(duì) 可誘發(fā)臨床病情惡化的情況均為禁忌癥 包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定及合并新的臨床病癥 指的是運(yùn)動(dòng)的禁忌 而不是所有康復(fù)內(nèi)容的禁忌 出院干預(yù) 臨床工作的延伸 生命網(wǎng) 心行動(dòng) 與社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的合作通過電話回訪 按時(shí)復(fù)查 定期召開心肌梗塞病人病友會(huì)等形式了解心理狀態(tài) 病情 生活質(zhì)量等 并給予指導(dǎo) 實(shí)現(xiàn)全程照顧目標(biāo) 把病人視為對(duì)自己的康復(fù)享有優(yōu)先發(fā)言權(quán)的參與者和學(xué)習(xí)者 有研究表明 抑郁情緒仍是心肌梗塞病人出院后發(fā)生心血管事件甚至死亡的一個(gè)明顯預(yù)示因素 因此盡早對(duì)出院后的病人進(jìn)行心理干預(yù) 出院干預(yù) 院外恢復(fù)期 了解具有警告性癥狀和體征 如胸痛 胸悶在服藥和休息后15min仍不緩解 立即就醫(yī) 如有氣短 頭暈 極度疲乏 不尋常的心悸 過快或過慢的心率 特別是在休息短時(shí)間后仍不恢復(fù)正常心率時(shí) 及時(shí)就醫(yī) 了解發(fā)展為充血性心力衰竭的癥狀和體征 并報(bào)告醫(yī)生 下肢浮腫 近期體重迅速上升1 2kg 夜間睡眠枕頭必須加高才感到呼吸順暢 指導(dǎo)出院病人自我管理 院外恢復(fù)期 運(yùn)動(dòng)中的自我監(jiān)測(cè)若感覺心絞痛 應(yīng)立即減