BIS監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用.ppt

bis監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用 內(nèi)容 概論bis在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用bis監(jiān)測在鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜中的作用bis監(jiān)測對(duì)昏迷程度的評(píng)估及對(duì)病人預(yù)后的判定bis監(jiān)測在腦死亡診斷中的價(jià)值bis監(jiān)測的不足 概論 雙頻譜腦電圖 bispectralindex bis 是1996年唯一被美國fda認(rèn)可的麻醉藥對(duì)腦作用的監(jiān)測儀 是目前商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測儀中敏感性和特異性最好的監(jiān)測儀之一 bis是一個(gè)多變量的綜合指標(biāo) 收集不同的麻醉中一系列反應(yīng)腦電圖不同特征的雙頻譜變量 結(jié)合臨床相關(guān)資料 包括運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 血流動(dòng)力學(xué)和藥物濃度等 運(yùn)用多元逐步回歸分析 去掉對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)價(jià)值小或無價(jià)值的參數(shù) 選擇預(yù)見性較好的一些參數(shù) 運(yùn)用判斷分析 計(jì)算出bis值 概論 bis不僅包括了更多的原始eeg信息 并且排除了許多對(duì)eeg的干擾因素 bis數(shù)值范圍為0 100 數(shù)值越大 表明越清醒 數(shù)值越小則提示大腦皮質(zhì)受抑制越嚴(yán)重 bis值85 100代表正常狀態(tài) 65 85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài) 40 65代表麻醉狀態(tài) 低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制 bisxpplatform animportantrefinementinbrainmonitoring sensorapplication applysensoronforeheadatanglepresseachcirclefor5secondsusefingertippressfirmly bis在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用 在全身麻醉的過程中 麻醉劑不足或過量 容易出現(xiàn)麻醉意外和并發(fā)癥 所以在手術(shù)中對(duì)病人進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測具有非常重要的意義 常規(guī)腦電圖可反映大腦皮層及皮層下神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng) 但操作復(fù)雜 易受外界干擾 資料分析困難 較難常規(guī)應(yīng)用于臨床判定麻醉藥作用 而且腦電圖主要與病人的催眠有關(guān) 不能提供痛覺喪失的信息 bis在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用 bis與麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑產(chǎn)生的催眠和麻醉程度的變化密切相關(guān) 它可測定麻醉的催眠部分 對(duì)鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測性很高 bis的特異性 敏感性和準(zhǔn)確性較好 變異性很小 bis監(jiān)測在誘導(dǎo)和維持階段根據(jù)意識(shí)喪失值 大約60左右 調(diào)整麻醉藥物誘導(dǎo)量和維持量 減少因不明確麻醉狀態(tài)水平而導(dǎo)致的藥物使用不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率 同時(shí)也減少了可能伴發(fā)的一些不利作用 提高了患者術(shù)中安全性 為指導(dǎo)麻醉藥追加使用和患者早期恢復(fù)提供了一種有效的預(yù)測評(píng)估手段 bis在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用 經(jīng)bis監(jiān)測的患者比其他常規(guī)監(jiān)測患者在icu中停留時(shí)間短 bis監(jiān)測可減少術(shù)中麻醉藥物用量 提早拔管時(shí)間和轉(zhuǎn)出恢復(fù)室時(shí)間 從而提高麻醉質(zhì)量 減少病人費(fèi)用 但在麻醉監(jiān)測中 bis值會(huì)受到其他因素的影響 如并發(fā)疾病 藥物治療及不同麻醉藥的組合等 bis是否能單獨(dú)用于麻醉深度監(jiān)測 需要進(jìn)一步做大量的研究 bis監(jiān)測在icu的臨床應(yīng)用 bis監(jiān)測在鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜過程中的作用bis監(jiān)測對(duì)昏迷程度的評(píng)估及對(duì)病人預(yù)后的判定bis監(jiān)測在腦死亡診斷中的價(jià)值 bis監(jiān)測在鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜過程中的作用 icu病人鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜的重要性icu的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中 由于自身嚴(yán)重的疾病和環(huán)境因素的影響 各種插管帶來的隱匿性疼痛以及對(duì)未來命運(yùn)的憂慮 使得病人感覺到極度的 無助 和 恐懼 構(gòu)成對(duì)病人的惡性刺激 增加病人的痛苦 甚至使病人躁動(dòng)掙扎 危及生命 國外學(xué)者的調(diào)查表明 離開icu的病人中 約有50 的病人對(duì)于其在icu中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶 而70 以上的病人在icu期間存在著焦慮與躁動(dòng) 因此 icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 初稿 指出鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為icu治療的重要組成部分 推薦意見 b級(jí) bis監(jiān)測在鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜過程中的作用 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需適度如過度鎮(zhèn)靜 會(huì)對(duì)循環(huán) 消化 呼吸 免疫等多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生影響 導(dǎo)致低血壓 呼吸抑制 腸梗阻 嘔吐 延長拔管時(shí)間 免疫抑制等 如鎮(zhèn)靜不全 病人躁動(dòng) 則會(huì)出現(xiàn)高血壓 心動(dòng)過速 氧耗增導(dǎo)致心肌缺血 或痰液阻塞氣道出現(xiàn)肺不張 加重肺部感染等 鎮(zhèn)靜需要個(gè)體化氣管插管 人機(jī)對(duì)抗明顯 焦慮不安或組織供氧不足者需要鎮(zhèn)靜程度深些老年體弱 重要器官功能差及非插管病人鎮(zhèn)靜程相對(duì)淺些 臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng) 主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分ramsay評(píng)分riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 sas 肌肉活動(dòng)評(píng)分法 maas 等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估腦電雙頻指數(shù) bis 等 bis監(jiān)測在鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜過程中的作用 bis作為一種客觀指標(biāo)可以克服主觀評(píng)分的人為誤差 而且直觀 bis綜合了腦電圖中頻率 功率 位相及諧波等特性 包含了更多的原始腦電圖信息 能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況 因此 被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài) 包括鎮(zhèn)靜深度的最為敏感 準(zhǔn)確的客觀指標(biāo) bis與其他評(píng)分系統(tǒng)的關(guān)系 sas與bis密切相關(guān) 尤其是對(duì)sas2 4級(jí)的病人 bis比sas更加可靠 對(duì)于應(yīng)用呼吸機(jī)病人鎮(zhèn)靜的評(píng)估 bis監(jiān)測是一種直接 有效地工具 ramsay評(píng)分簡便 花費(fèi)少 經(jīng)常應(yīng)用于臨床對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估 consales等對(duì)40例icu病人的研究發(fā)現(xiàn) ramsay評(píng)分與bis值有著密切的聯(lián)系 bis監(jiān)測對(duì)較深程度的鎮(zhèn)靜判定更加有效 bis值不受肌松水平或肌電活動(dòng)的影響 可以準(zhǔn)確反映患者的鎮(zhèn)靜程度 bis監(jiān)測在鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜過程中的作用 ibrahim等研究發(fā)現(xiàn) bis值監(jiān)測可很好反映異丙酚麻醉鎮(zhèn)靜的深度 connor等也通過研究指出bis提供了一種廣泛應(yīng)用的能持續(xù)和可靠地測定鎮(zhèn)靜 催眠藥物作用的方法 它可同步 定量地反映病人的鎮(zhèn)靜程度 bis監(jiān)測在鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜過程中的作用 通過bis監(jiān)測 可以對(duì)臨床上常用鎮(zhèn)靜藥的藥代動(dòng)力學(xué)及臨床療效進(jìn)行研究 尋求最佳的鎮(zhèn)靜方案 達(dá)到最理想的臨床療效 bis監(jiān)測可減少術(shù)中麻醉藥物用量 縮短插管時(shí)間 但weatherburn通過研究指出 bis監(jiān)測并不能減少icu病人鎮(zhèn)靜藥物的用量 應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間或在icu的住院時(shí)間 bis監(jiān)測對(duì)昏迷程度的評(píng)估 目前在臨床上 應(yīng)用較廣泛的昏迷程度判定方法為gcs評(píng)分法 gcs評(píng)分法主觀性較強(qiáng) 而且眼部水腫 氣管插管及麻醉藥物的持續(xù)作用等因素均可影響gcs評(píng)分 bis監(jiān)測對(duì)昏迷程度的評(píng)估 bis可以作為一種客觀 直接的監(jiān)測方法 bis監(jiān)測正逐漸成為昏迷程度的主要評(píng)估方法 研究發(fā)現(xiàn) eeg外源性刺激引起的各頻段絕對(duì)功率變化百分比及eeg反應(yīng)性目測結(jié)果與gcs評(píng)分呈顯著正相關(guān) 說明腦電活動(dòng)與gcs評(píng)分之間有著密切的聯(lián)系 bis監(jiān)測同樣可以用來評(píng)估昏迷深度 bis監(jiān)測對(duì)昏迷程度的評(píng)估 paul等對(duì)29例輕中度腦損傷后昏迷的病人進(jìn)行了研究 發(fā)現(xiàn)gcs評(píng)分與bis值密切相關(guān) r 0 67 p 0 001 輕度 gcs13 15 和中度 gcs9 12 腦損傷兩組患者的bis平均值分別為85 7 6 1和65 7 16 1 p 0 006 bis平均值隨著gcs評(píng)分的升高而升高 但他同時(shí)指出不能依靠bis值來預(yù)測gcs分值 bis的個(gè)值偏高 可能與腦電活動(dòng)減弱時(shí)受到的較多的干擾有關(guān) 對(duì)于bis監(jiān)測用于icu病房來評(píng)價(jià)患者昏迷程度的準(zhǔn)確性與可靠性有待于進(jìn)一步研究 對(duì)于昏迷患者的預(yù)后判斷經(jīng)常采用臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查 包括腦干反射 疼痛刺激反應(yīng)和glasgow昏迷評(píng)分 gcs 等 但臨床檢查判斷昏迷患者預(yù)后的準(zhǔn)確率欠佳 雖然有一定的特異性 但敏感性不高 而且存在較高的假陽性 目前很多學(xué)者認(rèn)為臨床檢查對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值不大 最有希望對(duì)昏迷病人預(yù)后作出準(zhǔn)確判斷的可能是神經(jīng)電生理的檢測 腦電圖對(duì)預(yù)測昏迷患者預(yù)后的作用在許多研究中得以證實(shí) 其預(yù)測價(jià)值逐步得到重視 最近的研究表明 bis監(jiān)測對(duì)腦缺血及腦損傷患者的預(yù)后可作出判定 hockaday報(bào)道了39例心肺復(fù)蘇術(shù)后病人 應(yīng)用腦電圖來判斷預(yù)后 發(fā)現(xiàn)預(yù)后與腦電圖的嚴(yán)重程度密切相關(guān) 有文獻(xiàn)報(bào)道 動(dòng)態(tài)腦電圖對(duì)預(yù)后判斷的敏感率為83 3 特異性達(dá)100 預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確率91 7 對(duì)預(yù)后評(píng)估的錯(cuò)誤率為0 29 一些研究也表明動(dòng)態(tài)腦電圖結(jié)果與臨床最終轉(zhuǎn)歸大體相一致 在預(yù)后估計(jì)方面準(zhǔn)確性較高 可以作為對(duì)昏迷病人預(yù)后判斷的主要方法 dunham等通過對(duì)18例嚴(yán)重腦損傷的icu患者預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn) bis可作為判斷預(yù)后的獨(dú)立因素 bis值 60提示預(yù)后良好 fabregas等對(duì)24例重度腦外傷所致昏迷的病人入院時(shí)進(jìn)行了bis監(jiān)測及6個(gè)月的預(yù)后觀察 結(jié)果顯示 意識(shí)恢復(fù)組和未恢復(fù)組之間的bis值存在明顯的差異 包括bis的最大值 最小值 平均值和變化范圍 準(zhǔn)確率在90 以上 錯(cuò)誤率0 84 此項(xiàng)研究表明bis可以預(yù)測嚴(yán)重腦損傷昏迷患者意識(shí)恢復(fù)的概率 bis在判定預(yù)后方面的局限性 bis的變異較大 如emg的增加可引起bis的假性升高 在反映區(qū)別意識(shí)狀態(tài)的轉(zhuǎn)換上不及csi 腦狀態(tài)指數(shù) aai 體感誘發(fā)電位指數(shù) 敏感 且與鎮(zhèn)靜 催眠成都相關(guān) 在預(yù)測有害刺激反應(yīng)和體動(dòng)上不如csi aai 反應(yīng)較真實(shí)的腦電活動(dòng)延遲10 20s bis監(jiān)測是對(duì)現(xiàn)存腦功能狀態(tài)的判斷 而臨床預(yù)后與原發(fā)疾病和治療關(guān)系密切 這也是電生理檢查用來判定腦損傷患者預(yù)后的局限性 所以應(yīng)用bis監(jiān)測的同時(shí) 應(yīng)用其他方法監(jiān)測腦干功能結(jié)合臨床觀察 顱內(nèi)壓測量 神經(jīng)影像學(xué)檢查等將使昏迷患者的預(yù)后判斷可能更為準(zhǔn)確 bis監(jiān)測在腦死亡診斷中的價(jià)值 目前 全世界約有80個(gè)國家或地區(qū)頒布了成人腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 我國對(duì)腦死亡的研究起步較晚 至今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 許多國家將腦電靜息作為腦死亡診斷的基本條件之一 對(duì)于腦電圖在腦死亡診斷中的價(jià)值 2003年衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組起草制訂的腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn) 成人 征求意見稿 中提到腦電圖作為腦死亡的確認(rèn)試驗(yàn) 腦電圖 eeg 呈平直線 不出現(xiàn) 2uv的腦波活動(dòng) 即腦電靜息 間隔12h后需再復(fù)核1次 復(fù)核結(jié)果與前述結(jié)果相同可判定為腦死亡 bis監(jiān)測在腦死亡診斷中的價(jià)值 bis監(jiān)測可定量分析腦電活動(dòng) 近來國內(nèi)外有用于腦死亡診斷的報(bào)道 bis監(jiān)測在腦死亡診斷中的價(jià)值 escudero等對(duì)19例臨床診斷為腦死亡的icu患者進(jìn)行了連續(xù)監(jiān)測 所有患者均通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦電圖監(jiān)測為腦死亡 其中13例還進(jìn)行了腦動(dòng)脈多普勒檢查 結(jié)果隨著病人病情的進(jìn)展 bis值逐漸下降 抑制比 sr 逐漸上升 最終所有診斷為腦死亡的病人bis均為0 抑制比100 escudero認(rèn)為對(duì)腦死亡病人bis監(jiān)測的結(jié)果同其他診斷方法結(jié)果一致 可以作為腦死亡診斷條件之一 但不能單獨(dú)用于診斷 目前 關(guān)于bis在腦死亡診斷中價(jià)值的研究較少 缺乏足夠的臨床資料 有待于進(jìn)一步研究 bis監(jiān)測的不足 bis監(jiān)測icu病房中應(yīng)用存在較多的干擾因素 影響因素主要包括生理信號(hào)和非生理信號(hào) 人體可以產(chǎn)生很多種電信號(hào) 如骨骼肌在收縮時(shí)產(chǎn)生的高頻率的電信號(hào) 以及心電信號(hào)和心臟起搏器等 尤其是肌肉活動(dòng)對(duì)bis值影響較大 進(jìn)行bis監(jiān)測時(shí)須注意肌電圖 emg 的變化 emg數(shù)值反映了肌肉活動(dòng)的電功與高頻偽差 emg 55分貝是可接受的emg emg 30分貝是最佳的emg 注意 最小可能的emg約為25分貝 非生理信號(hào)主要是icu內(nèi)的電子設(shè)備引起的電信號(hào)干擾 比較典型的是呼吸機(jī) 超聲霧化器 監(jiān)護(hù)