進(jìn)展性卒中內(nèi)科治療

進(jìn)展性缺血性卒中 SIP 主要內(nèi)容 卒中進(jìn)展的相關(guān)因素 SIP概念 病理生理學(xué)機(jī)制 卒中進(jìn)展的處理原則 SIP名稱 中文 進(jìn)展性缺血性卒中惡化性卒中進(jìn)展性腦梗死 英文 strokeinprogression advancingstroke progressivestroke progressivecerebralstroke 定義 廣義 腦卒中患者神經(jīng)功能缺失癥狀在一定時(shí)間段逐漸進(jìn)展或階梯式加重 包括缺血性卒中和出血性卒中strokeinprogression SIP 狹義 缺血性進(jìn)展性腦卒中 PIS Progressiveischemicstroke排除出血轉(zhuǎn)化及新發(fā)卒中爭議1 進(jìn)展時(shí)限 2 進(jìn)展程度 定義 MERRITT S 2000 神經(jīng)功能缺失在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸和階梯進(jìn)展時(shí)限程度不明確 8年制第二版 2011 發(fā)病后6小時(shí)至數(shù)天內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進(jìn)展時(shí)限程度不明確 神經(jīng)病學(xué)教科書 國際研究組織 定義 歐洲卒中研究組 1天內(nèi) 早發(fā)性 1 7天內(nèi) 晚發(fā)性 SSS評分評分下降2分及以上牛津卒中研究組 24小時(shí) 7天CNS下降1分以上德國卒中研究協(xié)會(huì) 48 72小時(shí)NIHSS評分下降4分及以上 Stroke1999 30 2631 Stroke2000 31 2049 ArchNeurol2005 62 393 SIP流行病學(xué) 百家爭鳴 國內(nèi)13 3 32 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)2008 29 50國外7 54 IntJStroke2012 7 321發(fā)病率變異原因納入腦梗死患者類型不同采用時(shí)間 程度標(biāo)準(zhǔn)不同我們能做什么 缺乏SIP相對統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)不利于交流與研究 定義 END earlyneurologicdeterioration 24小時(shí)內(nèi)NIHSS評分下降超過4分歐洲進(jìn)展性卒中研究組 發(fā)病72小時(shí)與基線評分相比 SSS評分中的意識水平 上肢 眼球運(yùn)動(dòng)降低 2分 和或語言功能降低 3分 或死亡 定義 新世紀(jì)展望 參照TOAST病因分型進(jìn)行分類研究多原因 多機(jī)制所產(chǎn)生的疾病狀態(tài)統(tǒng)一度量衡 時(shí)間與程度 國際卒中組織 Worldstrokeorgnisation 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組 病理生理學(xué)機(jī)制 血栓延長擴(kuò)大側(cè)支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過低血糖升高 原有缺血病灶擴(kuò)大 卒中進(jìn)展的相關(guān)因素 腦局部危險(xiǎn)因素全身性危險(xiǎn)因素醫(yī)源性危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀 初始研究階段 缺乏大樣本 前瞻性研究 IntJStroke2012 7 321 EurNeurol2008 59 229 ArchNeurol 2005 62 393 Stroke2002 33 1510 中國缺血性腦卒中指南 腦局部危險(xiǎn)因素 顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化低灌注 低清除 CT MRI顯示CBF MTT異常 腦損傷嚴(yán)重大面積梗死 1 3MCA NIHSS高分 7 腦水腫某些腦梗死類型非心源性 腔隙性 后循環(huán) 全身性危險(xiǎn)因素 高齡高血壓及血壓波動(dòng)糖尿病高血脂 LDL C 高HCY高h(yuǎn) CRP高纖維蛋白原高D二聚體感染發(fā)熱電解質(zhì)紊亂 EuroNeuro2004 51 125 IntJStroke2012 7 321 醫(yī)源性危險(xiǎn)因素 抗血栓治療不當(dāng)血管擴(kuò)張劑 降壓劑使用不當(dāng)血糖監(jiān)控不當(dāng)甘露醇使用不當(dāng)營養(yǎng)支持不當(dāng)并發(fā)癥控制不當(dāng) 抗血栓治療不當(dāng) 延遲使用抗血小板藥物不溶栓和抗凝患者盡早使用溶栓患者及時(shí)使用急性期藥物劑量不充分阿司匹林100mgVS300mg氯吡格雷75mgVS300mg 血管擴(kuò)張劑 降壓劑使用不當(dāng) 血管擴(kuò)張劑使用不當(dāng)急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過度灌流 血管擴(kuò)張劑引起腦內(nèi)盜血 加重缺血及腦水腫 如鈣離子拮抗劑尼膜同降壓劑使用不當(dāng)醫(yī)師選擇口服短效藥物而非靜脈短效藥物醫(yī)師對降壓指標(biāo)認(rèn)識落后200 110mmHg 180 100mmHg 血糖監(jiān)控不當(dāng) 血糖監(jiān)測不足未認(rèn)識糖尿病的危害 未及時(shí)診斷血糖控制不足未重視高血糖的危害 未嚴(yán)格控制首選口服降糖藥 延遲胰島素應(yīng)用隨機(jī)血糖 11 1mmmol L使用胰島素 甘露醇使用不當(dāng) 過早 過度使用腦水腫多始于缺血后6h 24h后比較明顯腔梗及無嚴(yán)重腦水腫梗死不需要使用用藥過多 過久可加重腦損害用量過多 引起血容量減少 致低灌注 且血黏度增加使用過久 引起腦水腫加重 營養(yǎng)支持不當(dāng) 營養(yǎng)狀況監(jiān)測不足未認(rèn)識營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)支持不足脫水 電解質(zhì)紊亂 加重低灌注 并發(fā)癥控制不當(dāng) 感染消化道出血心肺腎功能不全電解質(zhì)紊亂 卒中進(jìn)展的處理原則 低灌注血栓延長擴(kuò)大側(cè)支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過低血糖升高 腦局部危險(xiǎn)因素全身性危險(xiǎn)因素醫(yī)源性危險(xiǎn)因素 缺血病灶擴(kuò)大 卒中進(jìn)展 對癥治療 控制血壓 血糖 感染 電解質(zhì)紊亂恢復(fù)腦血流 改善低灌注 溶栓 血管重建細(xì)胞保護(hù) 抗炎抗血小板 抗凝 減少進(jìn)展 復(fù)發(fā)穩(wěn)定斑塊 他汀 改善缺血區(qū) 防治現(xiàn)狀 循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的窘境目前尚無SIP防治的循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識目前尚無針對SIP防治的RCT4篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP的預(yù)防SIP的預(yù)防防治危險(xiǎn)因素?fù)?jù)缺血性卒中防治指南規(guī)范治療SIP的治療據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和發(fā)病機(jī)制 CNKI610條文獻(xiàn)PUBMED105條文獻(xiàn) SIP的預(yù)防 防治腦局部危險(xiǎn)因素防治全身性危險(xiǎn)因素防治醫(yī)源性危險(xiǎn)因素?fù)?jù)缺血性卒中防治指南規(guī)范治療 SIP的治療 抗血小板治療 1篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP預(yù)防的RCT阿司匹林無獲益多個(gè)對照研究顯示抗血小板治療有效阿司匹林 抗血栓 抗炎 抗興奮性氨基酸糖蛋白IIb IIIa受體阻斷劑西洛他唑SIP治療的基石 尚需RCT研究證實(shí) JInternMed2003 254 584 IntJStroke2012 7 321 雙聯(lián)抗血小板治療 阿司匹林 西洛他唑降低卒中進(jìn)展發(fā)生率 TomomiN 2012 SIP的治療 抗凝治療 3篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP預(yù)防的RCT尚無針對SIP肝素治療的RCT有限的研究證據(jù) 不一致的結(jié)果普通肝素?zé)o獲益低分子肝素優(yōu)于普通肝素低分子肝素優(yōu)于阿司匹林血栓延伸性SIP可應(yīng)用 尚需進(jìn)一步研究 AnnInternMed1986 105 6 825 Stroke2009 40 3532 ArchNeurol Publishedonline 2012 SIP的治療 溶栓治療 理論上溶栓治療可使SIP獲益SIP多已錯(cuò)過溶栓治療時(shí)間窗目前尚無針對SIP溶栓治療的RCT影像學(xué)指導(dǎo)下的SIP溶栓治療值得探索 IntJStroke2012 7 321 ArchNeurol2008 65 1041 小卒中與溶栓 磁共振指導(dǎo)下溶栓治療 JeanPD 2011 小卒中與溶栓 小卒中患者 非規(guī)范溶栓 有效 LBreuer 2011 溶栓后神經(jīng)功能惡化 9 9 的溶栓患者出現(xiàn)ENDEND合并遠(yuǎn)期不良預(yù)后高血糖 低NIHSS評分 大腦中動(dòng)脈閉塞均與END相關(guān) MayumiM 2012 SIP的治療 腦保護(hù)治療 自由基 興奮性氨基酸損傷存在于SIP自由基清除及興奮性氨基酸拮抗劑可能有效目前對照研究顯示自由基清除劑可預(yù)防SIP急需開展腦保護(hù)治療SIP的RCT IntJStroke2012 7 321 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2012 34 58 SIP的治療 手術(shù)開放動(dòng)脈 包括內(nèi)膜剝脫術(shù) 搭橋術(shù)和支架置入理論上開放動(dòng)脈可以改善腦血流但多數(shù)閉塞腦動(dòng)脈不能開通開通后可產(chǎn)生過度關(guān)注損傷2個(gè)前瞻性隊(duì)列研究顯示CEA安全有效目前尚無前瞻性對照研究證據(jù) JVascSurg2012 55 701 EurJVascEndovascSurg2009 37 279 JSurgEduc2010 67 196 IntJStroke2012 7 321 SIP的治療 提升血壓 提升血壓可以改善全腦灌注困惑 卒中入院時(shí)血壓較高和較低均預(yù)后差小樣本對照研究顯示苯腎上腺素可以改善進(jìn)展性腔梗預(yù)后苯腎上腺素組未增加不良反應(yīng)其它類型進(jìn)展性卒中呢 尚需更多臨床研究證實(shí) JNeurolSci2011 308 72 SIP的治療 其它治療 理論可行 尚無臨床研究證據(jù)可根據(jù)發(fā)病機(jī)制和經(jīng)驗(yàn)選擇擴(kuò)容治療抗炎治療亞低溫治療腦水腫治療中藥治療 銀欣可拮抗PAF 抑制血小板聚集 對照組 阿司匹林100mgqd治療組 阿司匹林100mgqd 銀杏酮酯分散片0 15gtid入組患者均予常規(guī)穩(wěn)定斑塊 脫水等對癥支持治療 銀杏酮酯分散片治療急性缺血性腦卒中有效性及安全性的臨床研究 疏血通注射液治療急性進(jìn)展性腦卒中療效顯著 臨床療效比較 結(jié)論 2組總有效率采用卡方檢驗(yàn) 2 4 57 P 0 05 治療前后神經(jīng)功能缺損評分 結(jié)論 與本組治療前比較 P 0 05 P 0 01 與對照組治療后比較 P 0 05 劉養(yǎng)鳳 中國人民解放軍第451醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)