漂浮體位治療脛骨平臺骨折

漂浮體位治療脛骨平臺骨折 股骨機械軸 脛骨機械軸 股骨解剖軸 脛股角 脛骨解剖軸與股骨解剖軸之間外側(cè)的夾角被稱為脛股角 正常膝關(guān)節(jié)有輕度外翻 脛股角大小受眾多因素影響 最佳脛股角角度的討論持續(xù)存在 但有一點達成共識 矯正到外翻位置5 14度最為有效 力學(xué)指標 脛骨平臺一脛骨干角 脛骨平臺切線與脛骨解剖軸所構(gòu)成的內(nèi)側(cè)夾角 中國人男性的脛骨平臺一脛骨干角為85 1度 女性為84 6度 平均85度 脛股角受脛骨軸向?qū)€的影響比股骨更大 很大程度上取決于脛骨平臺一脛骨干角的大小 在復(fù)雜脛骨平臺骨折治療中 推薦使用加強后內(nèi)側(cè)的鋼板以恢復(fù)脛骨平臺一脛骨干角 從而預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻 TerauchiM ShirakuraK KobunaY eta1 CIinOrthop 1995 317 141 149 由于脛骨平臺后傾角的個體差異和地區(qū)差異較大 因此術(shù)前一定要測量患者對側(cè)的脛骨平臺后傾角 脛骨平臺前后緣連線與脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)切線的垂線之間的夾角 脛骨平臺前后緣連線與脛骨中上段軸線的垂線之間的夾角 脛骨平臺前后緣連線與脛骨中上段后側(cè)骨皮質(zhì)切線的垂線之間的夾角 最常用 后傾角 Schatzker分型 分型 三柱分型 外側(cè)髁單純劈裂骨折 楔形非粉碎骨折塊向外下方移位 此型常見無骨質(zhì)疏松的年輕患者 SchatzkerI SchatzkerII 外側(cè)髁劈裂壓縮骨折 側(cè)方劈裂骨塊分離 關(guān)節(jié)面壓縮陷入干骺端 最常見于老年患者 SchatzkerIII 外側(cè)髁單純壓縮骨折 關(guān)節(jié)面壓縮陷入 外側(cè)皮質(zhì)完整 易發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者 SchatzkerIV 內(nèi)側(cè)髁骨折 單純的楔形劈裂 或粉碎 壓縮骨折 常累及脛骨棘 可伴有脫位 要評估血管 神經(jīng)情況 高能量損傷 SchatzkerIV 內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷 少見SchatzkerIV骨折 SchatzkerV 雙髁骨折 骨折累及雙側(cè)脛骨平臺 但干骺端和骨干完整 SchatzkerVI 雙髁骨折 骨折累及雙側(cè)脛骨平臺 伴干骺端和骨干骨折 Schatzker分型建立在X線片上的分型 為大部分脛骨平臺骨折提供了指導(dǎo) 但它沒有評估脛骨平臺后側(cè)骨折 因此具有一定局限性 上海第六人民醫(yī)院的羅從風教授 提出了基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型 Schatzker分型局限性 基于CT的分型 三柱分型 三柱分型 外側(cè)柱 內(nèi)側(cè)柱 后柱 三柱分型 將累及相應(yīng)區(qū)域的皮質(zhì)破裂 單純關(guān)節(jié)面的塌陷 相應(yīng)區(qū)域的皮質(zhì)破裂 獨立關(guān)節(jié)面的塌陷 柱骨折 0柱骨折 獨立柱骨折 三柱分型 三柱分型 形態(tài)學(xué)與損傷機制相結(jié)合 伸膝外翻 伸膝內(nèi)翻 屈膝 0柱骨折 損傷機制 伸膝或屈膝時輕度內(nèi)外翻暴力 患者體位 仰臥位 手術(shù)方式 微創(chuàng)翹頂技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面 內(nèi)側(cè)柱骨折 損傷機制 伸膝時內(nèi)翻暴力 患者體位 仰臥位 手術(shù)入路 后內(nèi)側(cè)入路或改良正中入路 外側(cè)柱骨折 損傷機制 伸膝時外翻暴力 患者體位 仰臥位 手術(shù)入路 前外側(cè)入路 后側(cè)柱骨折 損傷機制 屈膝時垂直暴力或內(nèi)外翻暴力 患者體位 漂浮體位 手術(shù)入路 倒L形切口 內(nèi)側(cè) 外側(cè)柱骨折 損傷機制 伸膝時垂直暴力 患者體位 仰臥位 手術(shù)入路 前外側(cè) 后內(nèi)側(cè)切口 內(nèi)側(cè) 后側(cè)柱骨折 損傷機制 屈膝時內(nèi)翻暴力 患者體位 漂浮體位或仰臥位 手術(shù)入路 倒L形切口 正中入路 后內(nèi)側(cè)切口 外側(cè) 后側(cè)柱骨折 損傷機制 屈膝時外翻暴力 患者體位 漂浮體位 手術(shù)入路 倒L形切口 前外側(cè)切口 三柱骨折 損傷機制 可以伸膝 也可以屈膝 往往垂直暴力較大 可伴有內(nèi)外翻暴力 患者體位 漂浮體位 手術(shù)入路 倒L形切口 前外側(cè)切口 按三柱分型選擇手術(shù)入路的原則 對獨立柱骨折采用支撐固定 Buttress 各柱對應(yīng)切口 切口必須有利關(guān)鍵關(guān)節(jié)面的暴露 多柱骨折盡量合并切口 漂浮體位 倒L形切口 沿半腱肌 半膜肌肌健與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進入 將半腱肌 半膜肌肌健向內(nèi)側(cè)拉開 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè) 可以看到位于腓腸肌下方的腘肌和比目魚肌 將腘肌 比目魚肌脛骨附著處部分切開 骨膜下剝離后拉向外側(cè) 將腘肉 比目魚肌 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭 跖肌與其外側(cè)深面的腘血管 脛神經(jīng)以及腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一起向外側(cè)牽拉 后側(cè)平臺 腓腸內(nèi)側(cè)動靜脈和肌支 膝下內(nèi)側(cè)動脈 4 1 2 3 倒 L 入路 解剖學(xué)評估 脛前血管 小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 隱神經(jīng)和大隱靜脈 腓腸內(nèi)側(cè)動靜脈和肌支 腓腸內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出部位位于關(guān)節(jié)面近側(cè) 距關(guān)節(jié)面距離4 5cm左右 該血管神經(jīng)束行徑過程主要集中于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭上部外側(cè)1 3深面 避免將Hoffrnann拉鉤或其他顯露器械集中放置于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭近端 或術(shù)中向近端用力牽拉 在顯露視野不變的情況下如果牽拉力量或組織張力過大則有損傷該血管神經(jīng)束的風險 建議放置顯露器械時偏腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠端 尤以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹為 保護墊 膝下內(nèi)側(cè)動脈 該血管與關(guān)節(jié)囊關(guān)系緊密且膝關(guān)節(jié)周圍血管交通支豐富 術(shù)中打開膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊前應(yīng)先分離結(jié)扎該血管 以減少術(shù)中出血 脛前血管 約95 的腘動脈在腘肌下緣發(fā)出脛前血管分支 俞光榮經(jīng)測量 脛前血管分叉在腓骨頭最高點下方約4cm處由腘動脈發(fā)出穿骨間膜到小腿前區(qū) 后外側(cè)平臺暴露中 向遠端最好不要超過平臺下方5cm 鋼板需斜向內(nèi)側(cè)放置 脛前血管 5 的腘動脈在腘肌下緣以上發(fā)出分支 小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 在驅(qū)血狀態(tài)下 小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有時不易識別 腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于小隱靜脈外側(cè) 隱神經(jīng)及大隱靜脈 本徑路皮膚切開時未涉及隱神經(jīng)及大隱靜脈 可能因為這兩種結(jié)構(gòu)位置較淺偏前內(nèi) 通常位于切口垂直部前內(nèi)側(cè)的淺筋膜內(nèi) 典型病例 患者 男 外傷致右膝腫痛 活動不利1小時 分型 后側(cè)和外側(cè)柱 損傷機制 屈膝外翻 手術(shù)體位 漂浮體位 手術(shù)